Современная стоматология Зубное протезирование Здоровье женщины Перинатология и педиатрия Современная педиатрия МедЭксперт
Перейти на новый сайт МедЭксперт
МастерДент: апекс-локаторы Bingo-1020 и NovApex – точность и удобство в работе  ::  Публикуйте у нас пресс-релизы и рекламные статьи, прайсы, персональные страницы :: Медицина. МедЭксперт
НОВОСТИ
  » Читать
»
Добавить
СТАТЬИ
  » Читать
»
Добавить
КАТАЛОГ
  » Смотреть
»
Добавить
ОБЪЯВЛЕНИЯ  
  » Смотреть
(+ добавить)
ФОРУМ
  » Смотреть
(+ участвовать)
Авторам | О нас | Вход | Регистрация | Контакты | Реклама | Каталог товаров (+прайсы) | Поиск
      

      

      

      
-:
.

      
..
..
..
..

      
.
-

      

      

      
Быстрый и удобный поиск нужного врача
Кинезио тейп это...
Современное протезирование зубов
Что такое пульпит и как его вылечить
Тугоухость: как определить недуг
Виды подтяжек женской груди: что нужно знать в первую очередь
Клиники мануальной терапии в Киеве
Препараты для здоровья и спорта NOW Foods
Компьютерная томография: принципы, возможности, где пройти?
Одноразовые пеленки. Реальная помощь для молодой мамы
Японские тонометры анд
Клинико-диагностический центр «Медпомощь 24»: здоровье пациента в надежных руках
Подмышечные и подлокотные костыли: особенности применения
Покупка справок обеспечит свободу действий при любых обстоятельствах
Выбираем матрас: советы врача-ортопеда

      
AdverMAN

      

 
.

. . . . .

Контрацепция, шейка матки и папилломавирусная инфекция: дискуссионные вопросы

  В.И. Пирогова, Г.В. Грановская

 Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого

 Областной медицинский центр клинической иммунологии, г. Хмельницкий

    Сегодня вопрос о роли контрацепции в сохранении репродуктивного здоровья женщины не является дискуссионным. Можно вести научные и околонаучные споры, пробовать оспаривать лечебные эффекты гормональных контрацептивов, однако каждый специалист согласится с тем фактом, что женщины нуждаются в надежном методе контрацепции. Благодаря совершенствованию гестагенного компонента КОК, появлению прогестинов последнего поколения (дезогестрел, гестоден) и снижению содержания этинилэстрадиола комбинированные оральные контрацептивы обладают выраженными лечебно-профилактическими свойствами и минимумом побочных эффектов. Фармакодинамические, лечебные, профилактические эффекты таблетированных КОК на данный момент являются самыми изученными, в то же время спектра влияний на организм трансдермальных и вагинальных форм введения гормонов с целью контрацепции находится на стадии накопления данных.


   Таблетированные КОК лидируют среди методов планирования семьи как наиболее распространенные (в мире около 100 млн. женщин сегодня применяют их постоянно). Особого внимания среди многих неконтрацептивных эффектов КОК заслуживает их способность снижать риск некоторых пагубно влияющих на репродуктивное здоровье женщин заболеваний (например, снижение риска развития внематочной беременности на 90%), а также онкопротекторные свойства КОК. Длительный опыт применения КОК (как брендовых, так и генерических препаратов) предоставил доказательства лечебных и профилактических эффектов оральных контрацептивов при эндометриозе, миоме матки, дисфункциональных маточных кровотечениях и гиперпластических процессах эндометрия, предменструальном синдроме, патогенетической основой которых является гиперэстрогенемия. Доказательная медицина оперирует неоспоримыми фактами относительно снижения риска возникновения рака яичников и эндометрия (на 50–80%), колоректального рака (на 40–50%), хорионэпителиомы у женщин, когда-либо принимавших или принимающих КОК.

   Согласно медицинским критериям приемлемости ВОЗ, при принятии решения об использовании контрацепции при фоновых заболеваниях шейки матки, комбинированные оральные контрацептивы относят к категории І, то есть использование метода допускается без каких-либо ограничений. Сегодня применение КОК является важным компонентом комплексного лечения воспалительных заболеваний женских половых органов, в том числе, заболеваний шейки матки. Однако дискуссионным на данный момент является вопрос выбора пути введения гормонов с целью контрацепции, что особенно спорно для женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ). Какое влияние гормоны при разных (вагинальном или пероральном) путях введения могут оказать на процессы развития ВПЧ-инфекции и пролиферации эпителия шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ без клинических или с клиническими проявлениями поражения шейки матки, поскольку, само собой разумеется, что метод контрацепции, выбранный пациенткой, не должен усугубить или спровоцировать в будущем активацию ВПЧ.

  Папилломавирусы представляют собой многочисленный род ДНК-вирусов. Методом ДНК-гибридизации выделено более 60 генотипов папилломавирусов разной степени онкогенности. ВПЧ способен специфически инфицировать клетки эпителия, провоцируя развитие доброкачественных и злокачественных новообразований. В принципе, достаточно большое число вирусов способны вызывать трансформацию клеток с провокацией неоплазий, однако процесс трансформации клеток под влиянием папилломавирусов имеет свои специфические особенности. Во_первых, кольцевая ДНК папилломавируса присутствует в инфицированных клетках в виде эписомы, тогда как ДНК других онкогенных вирусов сразу встраивается в геном пораженной клетки. Во-вторых, регуляция экспрессии вирусного генома папилломавируса зависит от дифференцировки клетки хозяина. В-третьих, папилломавирусы — единственный вид вирусов, способный индуцировать опухоли у человека в естественных условиях, даже в случае адекватного иммунного ответа на вирусную агрессию. В последнее время высказывается мнение о возможном влиянии папилломавирусов на иммунокомпетентные клетки с «коррекцией» гомеостаза организма и иммунного ответа для достижения оптимального состояния для жизнедеятельности вируса.

   Папилломавирус поражает самый глубокий слой кожи или слизистой оболочки, провоцируя активное размножение клеток этого слоя с образованием разрастаний. При этом размножение самого папилломавируса в глубоких слоях не происходит, он размножается в самых поверхностных, наружных слоях, в клетках, которые практически перестают делиться. Пока вирус находится в эписомальном состоянии, наблюдаются доброкачественные процессы разрастания инфицированных тканей. Ключевым событием в малигнизации клеток является переход вируса от эписомального состояния к интеграции в геном клетки [6, 7]. Заражение папилломавирусом происходит при непосредственном, прямом контакте, в том числе, и половом с инфицированным человеком. Взаимосвязь возникновения рака шейки матки с поражением эпителия ее шейки вирусом папилломы человека становится все более очевидной. Многие авторы называют одним из факторов риска заражения полового партнера ВПЧ_инфекцией «незащищенные» половые контакты мужчины с женщиной, болеющей раком шейки матки.

   Основным путем специфической иммунной защиты от вирусной инфекции является Т-цитотоксический ответ, то есть уничтожение вирус-инфицированных клеток антигенспецифическими Т-киллерами [5]. Регуляция Т-клеточного ответа осуществляется во многом Т-хелперами первого типа, которые выделяют цитокины, способствующие пролиферации, дифференциации Т-лимфоцитов и формированию пула антиген-специфических Т-киллеров. Кроме того, в защите организма от атипичных (в том числе, инфицированных вирусами) клеток самое непосредственное участие принимают NK-клетки, которые осуществляют неспецифический, антиген-независимый киллинг инфицированных клеток. Большинство авторов выделяет три основных субпопуляции Т-хелперов:

- Т-хелперы «нулевые» или «наивные», продуцирующие ряд цитокинов, характерных для Т-хелперов как первого, так второго типа; дальнейшая дифференцировка Т-хелпера в клетку-хелпер зависит от суммы факторов, начиная с влияния антигена и заканчивая гормональными влияниями на иммунокомпетентные клетки;

  - Т_хелперы первого типа, продуцирующие ã-ИФН, ИЛ-2, ИЛ-12, â-ФНО, á-ТФР и участвующие в организации и регуляции  клеточно опосредованного воспаления (Т-цитотоксическими клетками, Т-лимфоцитами-эффекторами гиперчувствительности замедленного типа);

  - Т_хелперы второго типа, продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13 и усиливающие антителообразование (особенно, класса IgE).

   Нормальное течение, своевременное и полноценное завершение иммунного воспаления реализуется через многие синергические либо антагонистические механизмы (путем взаимодействия двух вышеупомянутых субпопуляций Т-хелперов, Т-лимфоцитов-супрессоров, цитокинов и белков острой фазы и т. д.).
   Однако в последнее время все больше внимания уделяется изучению разнопланового взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной систем, что на стыке ХХ–ХХI столетий привело к появлению нового научно-практического направления в медицине — нейроиммуноэндокринологии. Сегодня появляется все больше подтверждений тезису R. Druckmann о том, что половые гормоны оказывают как непосредственное, так и опосредованное влияние на иммунный ответ.

   Непосредственное влияние половых стероидных гормонов на иммунокомпетентные клетки и ткани иммунной системы реализуется реципрокно опосредованным путем. Идентифицируются рецепторы как прогестерона (PRA, PRB), так и эстрогенов (ER-ot, ER-P) на различных клетках, осуществляющих воспалительный процесс [1, 9].

   Рецепторы к эстрогенам экспрессируются на различных клетках, органах и тканях, включая кору головного мозга, вентромедиальные, аркуатные, супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса, гипофиз, мозже чок, молочные железы, яичники, матку, легкие, печень, почки, надпочечники, костный мозг, лимфоидную ткань, тимус, макрофаги, Т-лимфоциты (киллеры/супрессоры), В-лимфоциты, кишечник, мочевой пузырь, жировую и костную ткани.

   Рецепторы к эстрогенам на ретикулоэпителиальном матриксе тимуса позволяют регулировать функционирование иммунной системы непрямым путем через снижение продукции гормонов тимуса (тимозин, тимопоэтин, тимический гуморальный фактор, тимулин) и воздействие на уровень цитокинов, а также непосредственно через лимфоцитарные стероидные рецепторы. Рецепторы к эстрогенам идентифицированы на лимфоидных клетках и циркулирующих лимфоцитах, большое количество рецепторов идентифицировано на CD8+T_клетках, то есть на клетках цитолитической/супрессивной природы. Получены данные, что эстрадиол стимулирует антиген-специфический иммунный ответ путем активации СD4+Т-клеток и параллельного угнетения СD8+Т-клеток. В конечном итоге, эстрогены участвуют в регуляции функционирования В-лимфоцитов и гуморального ответа [7].

   Обнаружение рецепторов к андрогенам и эстрогенам на стромальных клетках костного мозга говорит о возможности влияния половых гормонов на их функцию. Эстрогены замедляют дифференциацию В-лимфоцитов опосредованно через стромальные клетки, вызывая в них синтез субстанций, супрессирующих В-лимфопоэз. Кроме того, предшественники В-лимфоцитов также являются прямой мишенью для половых стероидов. Высокоаффинные рецепторы к эстрогенам идентифицированы также на тимоцитах, макрофагах и эндотелиальных клетках. Хотя влияние эстрогенов на макрофаги и другие антиген-презентирующие клетки выражено незначительно, отмечается повышение фагоцитарной активности и ингибирование макрофагального интерлейкина (ИЛ-1) [7].

   Рецепторы к эстрогенам выявлены также на естественных киллерах, основной характеристикой которых является неспецифическая цитотоксичность и способность продуцировать цитокины [1, 7, 9]. Можно предположить наличие опосредованного через иммунную систему механизма влияния эстрогенов на опухолевый рост. Кроме того, эстрогены влияют и на активацию мембраносвязывающих рецепторов к гормонам тимуса и многим цитокинам [7].

   Каким же суммарным эффектом обладают препараты эстрогенов на иммунную систему? В высоких дозах эстрогены блокируют развитие Т-клеток в тимусе, обеспечивают угнетение Т-цитотоксических клеток и активируют Т-хелперы второго типа, под воздействием которых активизируется процесс созревания В-клеток и увеличивается продукция антител в ответ на антигенную стимуляцию. Низкие дозы эстрогенов обеспечивают иммуномодулирующее действие, способствуя нормализации дисиммунных нарушений, развивающихся на фоне дефицита эстрогенов. Пролиферация и дифференцировка новых В-лимфоцитов повышается при падении системного уровня эстрогенов ниже нормы и, наоборот, снижается, когда их концентрация возрастает. Однако установлено, что это касается не всей популяции предшественников В-лимфоцитов, а только лимфоцитов определенной степени развития, то есть отмечено существование гормонально-чувствительной критической точки дифференциации лимфоцитов в костном мозге [7]. Таким образом, эстрогены оказывают многогранное влияние на становление и реализацию иммунного ответа, что характерно также и для прогестерона.

  На лимфоциты не выявлены «классические рецепторы» к прогестерону, однако присутствуют глюкокортико идные рецепторы. Поэтому принято считать, что влияние прогестерона на иммунную систему осуществляется опосредованно через лимфоцитарные рецепторы к глюкокортикоидам. Как известно, глюкокортикоиды оказывают выраженный Т-супрессивный и противовоспалительный эффекты. Прогестерон и ацетилированные прогестагены прегнанового типа активизируют глюкокортикоидные рецепторы и оказывают глюкокортикоидоподобное иммуносупрессивное действие, включая ингибирование Т-клеточной активности, повышение опухолевой индукции и развитие лимфоцитопении [7]. Что касается гуморального звена иммунного ответа, то прогестерон через активацию Т-хелперов второго типа и секрецию ими ИЛ-4 и ИЛ-5 способствует дифференциации В-клеток и синтезу ими антител, влияет на воспалительную реакцию путем активации продукции ИЛ-1 и â-ФНО моноцитами.

   Сегодня накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что прогестерон играет важную роль в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. В присутствии достаточного количества прогестерона активируемые лимфоциты вырабатывают прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие [3, 4, 10].

    Во время беременности и раннего послеродового периода происходит изменение уровня Т-лимфоцитов разных субпопуляций. С начала беременности и в течение всего ее срока абсолютное число CD3+, CD4+ и CD8+_клеток в крови уменьшается, а после родов их количество восстанавливается [3]. При нормально протекающей беременности на лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, увеличивается по мере увеличения срока гестации. Однако у женщин с высоким риском невынашивания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин в том же сроке беременности [10]. Это позволяет рассматривать беременность как состояние «физиологической системной иммуносупрессии», что в большей мере является эффектом влияния на иммунный ответ прогестерона [2].

    вполне определенном влиянии половых гормонов на иммунный ответ. Так, эстрогены в большей мере оказывают регулирующее влияние на В-лимфоциты и антителообразование. Вероятно, именно это звено иммунного ответа имеет принципиальное значение для защиты половой системы женщины от агрессивной бактериальной флоры. Прогестерон же оказывает мягкое системное иммуносупрессивное влияние (в большей мере — на клеточное звено), целью которого является предотвращение процесса отторжения аллотрансплантата, каковым выступает плод. Учитывая, что подобная иммуносупрессия с переключением иммунного ответа на гуморальное звено, в какой_то мере, идеальна для развития вирусного процесса, можно предположить, что местное воздействие как эстрогенов, так и прогестерона окажется небезопасным при папилломавирусном поражении шейки матки.

   В активизации папиломавирусной инфекции важную роль играет гормональный дисбаланс. Имеются данные о прогрессировании неоплазии шейки матки на фоне гиперэстрогении. Репродукция ВПЧ индуцирует образование агрессивного метаболита эстрадиола в инфицированных клетках, который обладает самостоятельной канцерогенной активностью, что создает дополнительные условия для злокачественного перерождения клеток, содержащих вирус. Под воздействием ВПЧ образуются «активные метаболиты» эстрадиола, которые принимают участие в синтезе «онкобелков», контролирующих механизмы патологической пролиферации и блокирующих механизмы иммунологической защиты, при этом следует иметь в виду, что изменения слизистой оболочки цервикального канала, вызванные ВПЧ, локализуются, главным образом, в эстроген-чувствительных зонах.

    Гиперэстрогения приводит к усилению клеточного деления и совместному генотоксическому действию эстрогенов и ВПЧ. Все эти процессы происходят задолго (3–5 лет и больше) до первых клинических проявлений патологического процесса. Гиперэсторогения может служить пусковым механизмом для манифестации латентной формы ВПЧ-инфекции.

   Учитывая тот факт, что инфицирование ВПЧ в популяции довольно высоко, а для развития патологического процесса необходимо сочетание ряда факторов, среди которых важную роль играет гормональный дисбаланс (как системный, так и локальный), при выборе метода контрацепции в условиях возможного или приобретенного инфицирования ВПЧ и врачу, и пациентке приходится решать ряд вопросов: какой метод выбрать, обладает ли он дополнительными неконтрацептивными свойствами, приемлем ли для длительного использования, достаточно ли изучен, безопасен ли?

   Если учитывать основные звенья патогенеза прогрессирования ВПЧ инфекции, можно предположить, что использование КОК при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки должно блокировать основные звенья вирусного и гормонального канцерогенеза путем нормализации стероидного баланса (снижается образование агрессивного метаболита эстрадиола 16а-ОН, который инициирует пролиферацию инфицированных эпителиальных клеток). Нормальный уровень эстрогенов обеспечивает конверсию эстрадиола в 2_гидроксистерон, который обладает умеренной функциональной активностью в отличие от 16а-ОН, и тем самым нормализует клеточный рост. КОК способны нивелировать гиперэстрогению, нормализовать процессы в эпителии, при этом временно не создавая повышенную и локальную концентрацию гормонов в слизистых влагалища и шейки матки, что наблюдается при вагинальном пути введения комбинированных гормональных контрацептивов.

   Сегодня имеется незначительное количество доказательных материалов о местном действии эстрогенов и прогестинов на слизистые оболочки нижнего отдела половых органов женщин, инфицированных ВПЧ, что требует дальнейшего тщательного изучения.

   На данный момент механизмы действия КОК изучены более подробно, чем эффекты применения вагинального контрацептивного кольца. Преимуществом вагинальных форм гормональной контрацепции является тот факт, что гормоны избегают первичного прохождения через печень, что дает возможность уменьшить гормональную нагрузку. Еще один аспект «местной» гормональной контрацепции заключается в том, что многие гормональные препараты являются пролекарством, а их фармакологическое действие начинается только после прохождения через печень и связывания с белками_носителями. Таким образом, любое применение контрацептива с прогормоном должно быть системным, а в случае применения пролекарства нецелесообразно прилагать усилия для уменьшения нагрузки на печень.

   Исходя из всего вышеизложенного, применение КОК в сочетании с противовирусной терапией может быть перспективным направлением тактики и стратегии лечения заболеваний шейки матки. Блокируя звенья вирусного и гормонального канцерогенеза, комбинированные оральные контрацептивы оказывают терапевтическое действие и повышают эффективность интерферонотерапии. Применение индивидуально подобранного гормонального лечения дает возможность значительно повысить эффективность комплексного лечения фоновых и предраковых процессов шейки матки.


 ЛИТЕРАТУРА

1. Андрейчин М.А., Чоп'як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія. — Тернопіль: «Укрмедкнига», 2004.
2. Балан В.Е. Системные эффекты дефицита прогестерона в перименопаузе // Гинекология (экстра_выпуск). — 2006. — С. 9—10.
3. Гузов И.И. Иммунобиология беременности: Материалы форума «Репродукция человека_2003».
4. Радзинский В.Е., Духин А.О. Реабилитация репродуктивной функции после хирургического лечения доброкачественных образований яичников // Трудный пациент. — 2006. — № 2.
5. Ройт А., Бростофф Дж., Иейл Д. Иммунология. — М.: Мир, 2000.
6. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003.
7. Татарчук Т.Ф., Чернышов В.П., Исламова А.О. Половые стероидные гормоны и иммунная система. — 2003.
8. Томас П. Хэбиф. Кожные болезни. Диагностика и лечение. — М.: МЕДпресс_информ, 2006.
9. Якобисяк М. Імунологія. — Вінниця: Нова книга, 2004.
10.Genazzani A.R., Szekeres_Bartho J., El_Zibden M.Y. Поддержание успешной беременности — роль препарата Дюфастон // Акушерство и гинекология. —2003. — № 1.

Ключевые слова: женщины, шейка матки, папилломавирусная инфекция, гормональная терапия.

Ключові слова: жінки, шийка матки, папіломавірусна інфекція, гормональна терапія.

Key words: woman, the uterus neck , mark-virus infection, hormonal therapy.







Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
вентилятор пылевой является одним из основных устройств

. . , ,
    
: 2009/2/18 11:10:41 4421

:
»  Здоровье женщины

Здоровье женщины:
» Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения антифосфолипидного синдрома и других тромбофилических состояний при беременности
» Фитоэстрогены в лечении ранних перименопаузальных нарушений
» Особенности внутрисердечной гемодинамики у плода с аневризмой вены Галена
» Оптимизация методов лечения недостаточности лютеиновой фазы у женщин репродуктивного возраста на фоне гиперпролактинемии
» Использование пробиотиков с целью улучшения репродуктивного здоровья женщины
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Экосистема влагалища и вагинальные инфекции
» Возможности применения Гинестрила при неоадъювантной терапии больных репродуктивного возраста с миомой матки
» Опыт применения препарата Микогал при лечении вагинального кандидоза у беременных с угрозой невынашивания плода
» Миома матки и гормональная контрацепция

Здоровье женщины:
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Роль порушення обміну серотоніну при функціональних розладах системи травлення у підлітків
» Особенности иммунологической реактивности женщин с нейроэндокринным ожирением
» Індивідуальні підходи до лікування і прогнозування інфекцій, що виникають у ранах
» Ефективність комплексного застосування рослинних препаратів у лікуванні хронічного пієлонефриту у фазі загострення
» Особливості клінічного перебігу герпесвірусної інфекції репродуктивної системи у жінок
» Клінічне застосування препарату Лавомакс® в комплексній терапії жінок з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу герпесвірусно-бактеріальної етіології
» Хламидийная инфекция, как причина плацентарной недостаточности у беременных
» Комплексний підхід до оцінки гормонального гомеостазу у безплідних жінок при синдромі рефрактерних яєчників та їх виснаження
» Оцінка оваріального резервуу жінок із безпліддям

 
 
  



      






:


Новости | Статьи | Объявления | Каталог | Форум | Контакты | Реклама | Поиск
RSS статьи | RSS новости | Товары и цены | Наши баннеры
МедЭксперт. Медицинское интернет-сообщество
Медицина, центр медицины, клиника медицина, семейная медицина, современная медицина,
новости медицины, здоровье, аптека, женское здоровье, лекарства, гинекология, болезни, заболевания, рак, беременность, календарь беременности, кровь, врач, здравоохранение, хирургия, гормоны, группа крови, анатомия, педиатрия, стоматология, зубное протезирование, перинатология.

Новости Украины. Украина сегодня Автобусная справочная служба AdverMAN network Медицина Москвы - медицинский каталог ссылок Издательство AdverMAN
Яндекс цитирования Украинские автобусные маршруты Интернет реклама AdverMAN  Дурилка, а не каталог META - Украина. Украинская поисковая система Администрирование и продвижение сайтов



PDA: :: :: :: ::

: . . . . . . . - -. , . . . . . . , . , , . . .

AdverMAN