Современная стоматология Зубное протезирование Здоровье женщины Перинатология и педиатрия Современная педиатрия МедЭксперт
Перейти на новый сайт МедЭксперт
МастерДент: апекс-локаторы Bingo-1020 и NovApex – точность и удобство в работе  ::  Публикуйте у нас пресс-релизы и рекламные статьи, прайсы, персональные страницы :: Медицина. МедЭксперт
НОВОСТИ
  » Читать
»
Добавить
СТАТЬИ
  » Читать
»
Добавить
КАТАЛОГ
  » Смотреть
»
Добавить
ОБЪЯВЛЕНИЯ  
  » Смотреть
(+ добавить)
ФОРУМ
  » Смотреть
(+ участвовать)
Авторам | О нас | Вход | Регистрация | Контакты | Реклама | Каталог товаров (+прайсы) | Поиск
      

      

      

      
-:
.

      
..
..
..
..

      
.
-

      

      

      
Быстрый и удобный поиск нужного врача
Кинезио тейп это...
Современное протезирование зубов
Что такое пульпит и как его вылечить
Тугоухость: как определить недуг
Виды подтяжек женской груди: что нужно знать в первую очередь
Клиники мануальной терапии в Киеве
Препараты для здоровья и спорта NOW Foods
Компьютерная томография: принципы, возможности, где пройти?
Одноразовые пеленки. Реальная помощь для молодой мамы
Японские тонометры анд
Клинико-диагностический центр «Медпомощь 24»: здоровье пациента в надежных руках
Подмышечные и подлокотные костыли: особенности применения
Покупка справок обеспечит свободу действий при любых обстоятельствах
Выбираем матрас: советы врача-ортопеда

      
AdverMAN

      

 
.

. . . . .

Проблемні аспекти надання медичної допомоги екстремально недоношеним новонародженим з критичною життєздатністю

Д.О. Добрянський

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького



Закінчився 2007 рік, який, безперечно, увійде до історії вітчизняної перинатології як рік успішного переходу на нові критерії реєстрації живонародження, згідно з рекомендаціями ВООЗ. Відповідний наказ МОЗ України [1] змінив усталену і звичну межу, яка впродовж багатьох років не лише формально відрізняла «плодів» від «дітей», але й істотно впливала на медичну практику у вітчизняних акушерських стаціонарах і була дієвим інструментом «оптимізації» даних офіційної перинатальної статистики. Суперечки довкола питань щодо принципової доцільності такого переходу, технічної готовності неонатологічної служби до виходжування екстремально недоношених новонароджених і перспектив зростання показників не лише перинатальної смертності, а і смертності немовлят відвернули увагу вітчизняних фахівців й організаторів охорони здоров'я від інших, надзвичайно важливих з практичної точки зору, аспектів проблеми надання медичної допомоги екстремально недоношеним новонародженим, які набули особливої актуальності для України після переходу до використання нових критеріїв живонародження.

   Частка пологів при терміні гестації менше 28 тиж. не перевищує 1%, однак у розвинених країнах з ними пов'язана приблизно половина всіх випадків перинатальних втрат. Водночас, показники смертності таких новонароджених самі по собі не є адекватним критерієм оцінки кінцевих результатів надання допомоги, оскільки виживання з тяжкими наслідками багатьма вважається рівно небажаним [2]. На особливу увагу в цьому контексті заслуговують так звані ранні передчасні пологи при терміні гестації 26 тиж. Незважаючи на поліпшення показників виживання екстремально недоношених дітей упродовж останніх років, насамперед, завдяки розвитку технологій інтенсивної терапії новонароджених, оптимізації перинатальної допомоги з більш широким профілактичним антенатальним використанням стероїдів і збільшенням кількості кесаревих розтинів за показаннями з боку плода, а також удосконаленню методів первинної реанімації і постнатальному призначенню препаратів сурфактанту, хронічна захворюваність та інвалідність немовлят, які вижили, навіть у найбільш розвинених країнах залишаються високими і не мають значної і сталої тенденції до зниження [3]. Як відомо, межа людської життєздатності визначається переважно розвитком дихальної системи, яка здатна забезпечити мінімальний газообмін при терміні гестації 22–24 тиж. Отже, показники виживання новонароджених з таким гестаційним віком неможливо істотно поліпшити, принаймні, застосовуючи сучасні технологічні ресурси. Водночас, здатність врятувати життя частині найменших новонароджених в сучасних умовах значно випереджає можливості вирішення надзвичайно важливих медичних, соціальних та етичних проблем, пов'язаних з їх виживанням.

   Таким чином, реалізація певних підходів до надання медичної допомоги екстремально недоношеним немовлятам не лише істотно впливає на їх виживання і показники здоров'я в наступні вікові періоди, але й на їхні сім'ї, систему охорони здоров'я і суспільство загалом. «Найкращі інтереси» таких новонароджених залишаються недостатньо зрозумілими з практичної точки зору, а тому етичні аспекти проведення надзвичайно вартісної тривалої інтенсивної та терапії викликають все більше питань у медичному світі та суспільстві. Більшість дітей з таким терміном гестації помирають внутрішньоутробно, під час пологів, невдовзі після народження або у відділеннях інтенсивної терапії. Постнатальна допомога їм надається з використанням методів і підходів, ефективність і безпека яких доведені у зовсім іншій популяції значно більш зрілих новонароджених. Для тих, хто вижив, зберігається високий ризик смерті в наступні періоди дитинства, а приблизно у половини із них виявляють неповноцінність різного ступеня вираженості, пов'язану з розумовим і психомоторним розвитком, руховими, сенсорними або комунікативними функціями.

   Саме тому надзвичайно важливо знати, в яких ситуаціях наші втручання або невтручання забезпечать оптимальні результати виходжування цієї категорії новонароджених, і які саме аспекти щоденної клінічної практики матимуть критичне значення у досягненні таких результатів.

    Відомо, що показники виживання найменших недоношених новонароджених визначаються комплексом чинників, зокрема, рівнем установи, де вони народились, гестаційним віком і масою тіла на момент народження, статтю, ступенем попереднього внутрішньоутробного страждання (а отже, якістю антенатального й інтранатального спостереження), кількістю плодів, місцевою медичною практикою і, що не менш важливо, ставленням медичних працівників до проблеми. У провідних медичних центрах світу гестаційний вік, при якому ймовірність виживання новонароджених становить близько 50%, зменшився від 30–31 тиж. у 60_ті роки до 24 тиж. — у 90-ті роки минулого століття [4]. Сучасні дані з лікарень і регіональних программ Західної і Центральної Європи, Північної Америки й Австралії свідчать, що за умови забезпечення агресивної кваліфікованої перинатальної і неонатальної допомоги аналогічного рівня виживання можна досягнути у дітей з гестаційним віком 23 тиж. [5], а в Японії вірогідність виживання новонароджених з такою гестаційною зрілістю взагалі перевищує 50 % [6]. Водночас, два великі сучасні популяційні дослідження, в яких взяли участь національні когорти екстремально недоношених новонароджених у Великій Британії та Норвегії, продемонстрували дещо інші результати (табл. 1).



 Наведені дані загалом представляють явно нижчі показники виживання, особливо, якщо рахувати їх на всіх немовлят, народжених при певному терміні гестації (колонка «народжені живими», табл. 1). Вважається, що шанси дитини на виживання можна переоцінити удвічі при терміні гестації 23 тиж., і майже на 60% - при терміні гестації 24 тиж., якщо орієнтуватись лише на показники відділень інтенсивної терапії (колонка «переведені до ВІТН», табл. 1) [7]. Саме тому до уваги потрібно брати, насамперед, популяційні дані, якщо такі наявні. З іншого боку, норвезькі показники у порівнянні з англійськими доводять, що агресивніше надання перинатальної допомоги з досконалішою її регіоналізацією,  активнішим антенатальним призначенням стероїдів та вищою частотою кесаревих розтинів забезпечує досягнення істотно кращих показників виживання у цій групі пацієнтів [2]. Дані, отримані у ретроспективних дослідженнях, також продемонстрували однозначно менший ризик смерті дітей з дуже малою масою, які народились у лікарнях з відділеннями інтенсивної терапії новонароджених III рівня, порівняно з лікарнями I або II рівнів [7]. За підсумками 2006 р., в Україні загалом вижили 36,43% немовлят з масою тіла при народженні менше 1000 г [8].

     Іншим важливим показником, який характеризує прогноз у випадку пологів при терміні 26 тиж., є рання і, особливо, віддалена захворюваність немовлят, які вижили. Трьома найважливішими захворюваннями, які походять з перинатального періоду й одночасно впливають на віддалений прогноз, вважаються бронхолегенева дисплазія БЛД), важке ураження мозку (внутрішньошлуночкові крововиливи — ВШК ІІІ–ІV ступеня і/або перивентрикулярна лейкомаляція – ПВЛ), а також ретинопатія недоношених (РН). Наявність будь_якої з цих трьох проблем або, тим більше, їх поєднання вірогідно погіршує віддалені наслідки виходжування екстремально недоношеної дитини у віці 18 міс., сумарно визначені як смерть або формування ДЦП, значна затримка розумового розвитку, глухота, що вимагає корекції, або двобічна сліпота [11]. Наявні дані свідчать, що БЛД є найпоширенішим захворюванням, частота якого може коливатись від 13 до 74% у дітей з терміном гестації <26 тиж., і від 86 до 100% — у немовлят з терміном гестації <24 тиж. [2, 3]. Сумарна частота ВШК ІІІ–ІV ступеня і ПВЛ у цій групі новонароджених в розвинутих країнах становить 17–21%, досягаючи 42% у дітей з терміном гестації <24 тиж. [12], а РН 3–4 стадії може виявлятись у 14–32% екстремально недоношених немовлят. Водночас, приблизно третина новонароджених з терміном гестації <26 тиж. (23–41%) можуть виживати без зазначених захворювань [2, 3]. Незважаючи на те, що захворюваність екстремально недоношених дітей в перші роки життя певною мірою дозволяє прогнозувати віддалені наслідки, більше практичне значення мають дані, які безпосередньо оцінюють стан здоров'я таких дітей у дошкільному і шкільному віці. Більшість результатів проведених досліджень складно аналізувати і робити на їх підставі однозначні висновки, оскільки вони представляють різну клінічну практику, ґрунтуються на різних підходах до діагностики віддалених наслідків і переважно охоплюють обмежений період катамнестичного спостереження. Як вже зазначалось, ключовими проблемами, пов'язаними з ранніми передчасними пологами, вважаються дитячий церебральний параліч, сліпота, глухота і значна затримка розумового розвитку [13]. Водночас, більш поширеними є відносно незначна затримка інтелектуального розвитку, порушення поведінки (наприклад, синдром дефіциту уваги і гіперактивності), ознаки мінімальної мозкової дисфункції тощо, частота і ступінь прояву яких негативно корелюють з терміном гестації немовляти, а сама їх наявність визначає необхідність забезпечувати додаткову підтримку під час навчання в школі [14].           Лише одне дослідження (EPICure, Велика Британія) поки що представило систематичну картину захворюваності екстремально недоношених дітей на момент досягнення ними віку 6 років [15]. Стан здоров'я у 6-річному віці оцінювали у 241 дитини (78% із популяційної когорти 1995 р., табл. 1). Незважаючи на те, що надання перинатальної допомоги у Великій Британії в 1995 р. можна вважати таким, що відповідає сучасному рівню і вимогам (наприклад, понад 60% матерів цих немовлят профілактично отримали стероїди, а 84% новонароджених лікували препаратами екзогенного сурфактанту), жодна дитина з терміном гестації 22 тиж. не дожила до контрольного віку без неврологічних або інших наслідків. Показники виживання без наслідків для дітей, народжених при терміні гестації 23, 24 і 25 тиж., становили відповідно 1, 3 і 8%. Загалом, лише 20% представників цієї когорти у віці 6 років не мали порушень з боку психомоторної або розумової функцій [15].
   Наведені дані підкреслюють існуючі обмеження не лише у сучасних можливостях забезпечити раннє постнатальне виживання таких немовлят (навіть за умови використання належної медичної практики і наявності всього необхідного), але і підтримати їх подальший психомоторний, неврологічний та розумовий розвиток, забезпечивши таким чином здорове і повноцінне життя в наступні вікові періоди. Отже, надання медичної допомоги екстремально недоношеним новонародженим з критичною життєздатністю є одним з найскладніших завдань не лише суто з медичної, але й з етичної і соціальної точок зору. Розвинені країни давно зіткнулись з цією проблемою, тому, намагаючись вирішити її, напрацювали певний досвід, який, безперечно, є корисним для вітчизняних фахівців.

   Історично у світі сформувалися два принципово відмінні підходи до надання медичної допомоги у випадку ранніх передчасних пологів. Один з них називають «агресивним» або «проактивним», а інший — «селективним» або «вибірковим». Обидва вони мають своїх прихильників й опонентів і використовуються в різних регіонах світу, включаючи Європу. Ще у 1973 р. у статті, яка називалась «Моральні дилеми у спеціалізованому відділенні новонароджених», Duff і Campbell пропонували, щоби рішення про ненадання реанімаційної допомоги або припинення інтенсивної терапії, насамперед, належало тим, хто матиме справу з наслідками такого медичного втручання або невтручання, тобто батькам дитини [16]. З іншого боку, протилежна позиція частини медичних працівників — «завжди втручатися і лікувати» — стала на початку 80-х років минулого століття офіційною політикою у США, знайшовши відображення у відомому непопулярному законі «Baby Doe» [17]. Порівнюючи смертність, поширеність ДЦП, особливості надання перинатальної допомоги і видатки у двох популяційних когортах екстремально недоношених новонароджених зі штату Нью-Джерсі (США) і Голландії, Lorenz та співавтори [18] продемонстрували, що вчетверо вища частота кесаревих розтинів, агресивні реанімація і проведення інтенсивної терапії усім немовлятам з критичною життєздатністю приблизно удвічі поліпшують показники їх виживання, однак в 5 разів збільшують кількість випадків ДЦП, приблизно в 4 рази подовжують тривалість штучної вентиляції легенів і майже в 1,5 рази — загальну тривалість госпіталізації з відповідним значним збільшенням видатків. Водночас, порівняння показників виживання і захворюваності новонароджених з терміном гестації 22–25 тиж. у двох регіонах Швеції, в яких використовувались різні підходи до надання медичної допомоги таким немовлятам (проактивний — на півночі і селективний — на півдні), засвідчило, що агресивна стратегія надання допомоги з використанням сучасної її регіоналізації забезпечувала народження вірогідно більшої кількості живих дітей, а також кращі показники їх виживання не лише в перші 24 год після народження, але і до досягнення віку 1-го року без збільшення відповідної захворюваності [19].



   Щоби допомогти лікарям і батькам приймати обґрунтовані рішення стосовно надання медичної допомоги до, під час і/або після ранніх передчасних пологів професійними організаціями у різних країнах світу були розроблені і затверджені відповідні клінічні настанови (табл. 2). Аналіз рекомендацій, представлених у них, дозволяє зробити висновок про те, що загальновизнаною можна вважати нежиттєздатність дитини, народженої в терміні вагітності 22 220/7–226/7) тиж. Ні одна із професійних організацій не рекомендує жодних активних лікувальних втручань, спрямованих на захист плода або новонародженого при такому терміні гестації, за винятком паліативної допомоги дитині, яка народилася живою. З іншого боку, більшість експертів і фахівців визнають, що у разі загрози передчасних пологів при терміні вагітності ?25 (250/7–256/7) тиж. потрібно профілактично призначати стероїди, транспортувати вагітну (породіллю) у центр III рівня, передбачати необхідність проведення кесаревого розтину в інтересах плода і надавати ефективну реанімаційну допомогу всім живим дітям за відсутності у них значних аномалій розвитку (табл. 2). Водночас, у Швейцарії та Голландії рекомендації щодо втручань при терміні вагітності 25 тиж. значно менш категоричні, а в Австралії, навпаки, майже всіх немовлят, народжених навіть в терміні гестації 240/7–246/7, переводять до відділень інтенсивної терапії [20]. Поряд із цим, звертає на себе увагу той факт, що термін вагітності 23–24 тиж. є так званою сірою зоною, в якій офіційні рекомендації в більшості країн визначають лише можливість надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині з урахуванням її стану і бажання батьків, оскільки за такого рівня гестаційної зрілості складно, а іноді, неможливо оцінити співвідношення між потенційними користю і шкодою від проведення агресивних втручань. У деяких розвинених країнах така «сіра зона» включає навіть термін гестації 250/7–256/7 тиж. Незважаючи на відсутність значних відмінностей у визначенні «сірої зони» у більшості країн, практичні підходи до надання початкової медичної допомоги новонародженим з критичною життєздатністю можуть помітно відрізнятись.



   Наведені у табл. 3 дані кількох, переважно європейських, досліджень змальовують картину раннього постнатального виживання таких немовлят, яка зазвичай залишається «за кадром» привабливіших та істотно вищих подальших показників виживання у провідних перинатальних і неонатологічних центрах.
   У всіх настановах підкреслюється, що максимально точно визначений термін вагітності є найбільш об'єктивним критерієм зрілості дитини, тобто відображенням її шансів на виживання, хоча чимало інших чинників можуть впливати на кінцевий прогноз. В усіх випадках важливо оцінити зрілість і стан дитини після народження. У сумнівних ситуаціях показано реанімаційне втручання з негайною оцінкою реакції дитини і рішенням стосовно подальших втручань. «Тимчасова інтенсивна терапія» або «терапія до досягнення певного прогнозу» є одним із варіантів вибору за умови розуміння батьками дитини можливих наслідків агресивного лікування і готовності лікарів припинити неефективні або безперспективні втручання. Більшість рекомендацій підкреслюють важливість концепції «паліативної допомоги» екстремально недоношеному новонародженому, яка практично не використовується в акушерських установах України. За визначенням ВООЗ, «паліативна допомога» надається пацієнтам, «для яких одужання (виживання) не є або перестає бути реальним сподіванням або можливістю». Така допомога вкрай незрілим дітям повинна включати загальний догляд, харчування, знеболення і симптоматичні заходи, а також психосоціальну підтримку членів сім'ї [21].
   Ще одним надзвичайно важливим аспектом перинатальної допомоги у випадку ранніх передчасних пологів є участь сім'ї у прийнятті медичних рішень. Відповідно до сучасних уявлень, найважливіший етичний принцип надання допомоги екстремально недоношеній дитині діяти в «її найкращих інтересах» [5, 22]. Однак визначити такі інтереси з практичної точки зору надзвичайно складно. Суть цієї категорії легше зрозуміти, виходячи із того, що інтереси немовляти важливіші, ніж будь-чиї інші. Проте такий підхід не може виключати батьківських інтересів, оскільки останні органічно пов'язані з інтересами дитини і є такими ж важливими.
   Лише незначна частина пологів при терміні вагітності 26 тиж. відбувається настільки стрімко і несподівано, що медичні працівники не мають можливості обговорити ситуацію з батьками до народження дитини. Основне завдання допологового консультування — надати батькам таку інформацію, яка б дозволила їм взяти свідому участь у прийнятті медичних рішень щодо ведення пологів і надання допомоги новонародженому. При цьому важливо забезпечити максимальну наступність та узгодженість у рекомендаціях і діях усіх членів перинатальної команди, включаючи акушерів, неонатологів, лікарів інших спеціальностей і сестринський персонал. Спільне консультування досвідченими акушерами_гінекологом та неонатологом зменшує ризик отримання батьками суперечливої інформації, однак не виключає його. Враховуючи можливість численних контактів медичного персоналу з членами родини, не дивно, що уявлення останніх про лікування та імовірні наслідки можуть бути необ'єктивними. Важливо спеціально наголошувати на труднощах передбачення прогнозу для конкретної дитини. Батькам може бути складно зрозуміти, що навіть за умови надання повної реанімаційної допомоги, чимало екстремально недоношених дітей все рівно помирають в пологовій залі, навіть не потрапляючи до відділення інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН). Іншим потенційним джерелом хибних уявлень є надання батькам інформації про ризик розвитку тяжкої неповноцінності, яка формується приблизно у половини дітей, які вижили (із розрахунку на 1000 немовлят, народжених живими). Насправді, ризик смерті у таких дітей значно перевищує імовірність будь_якої хронічної захворюваності, а тому об'єктивнішим буде показник частоти виникнення тяжкої неповноцінності серед немовлят відповідного гестаційного віку, виписаних з ВІТН.
   Батьки часом не розуміють відмінності між поняттями «життєздатність» і «живонародження». Інформація про те, що плід є надто незрілим для того, щоби вижити, може сприйматись як очікування народження мертвої дитини. За таких обставин, якщо новонародженого поверхнево і неуважно оглядають, а ознаки життя не беруть до уваги або ігнорують, то може виникнути проблемна ситуація, пов'язана з несподіваними плачем або рухами такого немовляти. Отже, за відсутності ознак внутрішньоутробної смерті, потрібно пояснити батькам, що їхня дитина має народитися живою, однак її стан після народження складно передбачити, а тому рішення щодо оптимального варіанту допомоги прийматиметься тільки після відповідних обстеження та оцінки. Враховуючи несприятливий прогноз, пов'язаний з народженням в терміні гестації менше 24 тиж., деякі батьки можуть висловлювати бажання не надавати медичну допомогу дитині після народження незалежно від її стану. У цій ситуації батькам важливо зрозуміти, що їхня дитина все одно може залишатися живою впродовж годин, навіть днів, і їм знову буде потрібно братии участь у визначенні тактики подальшої допомоги.

    Таким чином, консультування у випадку загрози ранніх передчасних пологів повинно передбачати обговорення таких питань:
1) шанси на виживання і тактика ведення пологів;
2) можливі заходи після народження дитини;
3) особливості лікування у ВІТН;
4) імовірні неонатальні ускладнення і можливі причи_
ни припинення ШВЛ;
5) необхідність переведення до іншої установи;
6) ризик неповноцінності;
7) віддалені наслідки.

   Досвід розвинених країн свідчить про те, що скарги батьків, пов'язані з медичною допомогою у випадку ранніх передчасних пологів, рідко спричинені етичними непорозуміннями або непевністю щодо легальності певної клінічної практики. Натомість, такі скарги найчастіше відображають неадекватне або неправильне консультування, недостатню увагу, невпевненість і неузгодженість у діях медичного персоналу. Одразу після народження екстремально недоношеної дитини з критичною життєздатністю важливо, щоб її оглянув досвідчений неонатолог. Завдання такого огляду — підтвердити наявність або відсутність ознак життя, оцінити відповідність вигляду і розмірів дитини попередньо встановленому терміну гестації, визначити стан життєвих функцій і виявити вроджені аномалії розвитку, а також вирішити, чи медичне втручання є прийнятним, враховуючи також бажання батьків, висловлені до народження дитини.    

    Якщо з приводу «життєздатності» дитини можна дискутувати, то ознаки життя або є, або їх немає. У випадку народження живої дитини з терміном гестації 23 тиж., за відсутності сумнівів щодо її зрілості та свідомому бажанні батьків не надавати дитині реанімаційну допомогу незалежно від її стану, у світлі сучасних даних лікар, можливо, не зобов'язаний чинити всупереч їх волі. Немовляті потрібно надавати лише паліативну допомогу. При цьому не рекомендується переводити таку дитину до ВІТН [23]. Для більшості випадків народження при терміні вагітності 24–25 тиж. варіанти надання медичної допомоги повинні визначатись станом немовляти в перші хвилини життя і протягом кількох наступних годин або днів, навіть за умови початку інтенсивної терапії. Хоча науково обґрунтованих рекомендацій щодо втручань з оптимальнимиефективністю і безпекою у новонароджених з критичною життєздатністю не існує, за відсутності значних вроджених аномалій розвитку, а також тривалих (понад кількох хвилин) порушень серцевого ритму плода безпосередньо перед народженням, найкращою альтернативою як з моральної, так і з медичної точки зору буде оцінка реакції дитини на початкову вентиляцію легенів мішком і маскою. У разі стійкої брадикардії (ЧСС<60 за 1 хв), відсутності самостійного дихання, порушень гемодинаміки і гіпотермії доцільно розпочати паліативну допомогу, не здійснюючи переводу дитини до ВІТН.

   Лікування новонароджених з позитивною реакцією на початкову реанімацію у ВІТН має розглядатись лише як «спроба життя» з можливістю припинити дихальну підтримку відповідно до природи і тяжкості ускладнень, що виникли.

   Таким чином, медичну допомогу новонародженим з критичною життєздатністю потрібно надавати у певних етичних рамках з урахуванням зрілості дитини, її стану після народження, бажання батьків, а також ризику смерті, ускладнень, віддалених наслідків і проблем, пов'язаних з тривалою інтенсивною терапією. Варто пам'ятати звернені до медиків слова батьків екстремально недоношеної дитини, яка померла після багатьох місяців страждань, спричинених агресивною первинною реанімацією й інтенсивною терапією в неонатальному періоді: «Не технологія сама по собі вселяє страх…, а ментальність людей, які використовують її. Схильні до помилок люди втрачають відчуття своєї недосконалості у намаганнях віддалити межу своїх знань, переробити Природу й ошукати смерть» [24]. Враховуючи все вищезазначене, можна зробити такі висновки.

1. Перехід на новий порядок реєстрації живонародження в Україні не повинен означати автоматичного перенесення стандартів надання перинатальної допомоги при терміні вагітності 28 тиж. на термін вагітності 22 тиж. «Живонародження» і «життєздатність» є різними поняттями, а тому необхідність реєстрації живонародження не означає автоматичної потреби втручань у всіх випадках. Вплив агресивної реанімації на кінцеві результати виходжування найбільш незрілих новонароджених залишається невизначеним.

2. Більшість розвинених країн визначають «сіру зону» — період гестації на межі життєздатності, в якому медична допомога надається з використанням індивідуального підходу, а реанімація новонародженого є лише одним з її варіантів. Водночас, немовлята, яким вирішено не проводити або припинити реанімацію, повинні отримувати повноцінну паліативну допомогу.

3. Якщо передбачаються ранні передчасні пологи, важливо максимально точно визначити гестаційний вік і масу плода, оцінити прогноз і забезпечити максимальну наступність та узгодженість у консультаціях, рекомендаціях та діях усіх членів перинатальної команди, включаючи акушерів, неонатологів, лікарів інших спеціальностей і сестринський персонал. Неонатолог або педіатр спільно з акушером-гінекологом повинні інформувати майбутніх батьків про медико-соціальний ризик, пов'язаний з пологами при такому терміні вагітності, і, якщо можливо, до пологів обговорити з ними варіанти надання реанімаційної та подальшої допомоги новонародженому.

4. У випадках непевного прогнозу, сумнівних шансів виживання, значного ризику тяжких віддалених наслідків тощо, завжди доцільно враховувати бажання адекватно інформованих батьків дитини.

ЛІТЕРАТУРА

1. Про затвердження Інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості, порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених: Наказ МОЗ України № 179 від 29.03.2006 р. — 22 с.
2. Watts J.L., Saigal S. Outcome of extreme prematurity: as information increases so do the dilemmas // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. — 2006. —
V. 91. — P. 221—225.
3. Ho S., Saigal S. Current survival and early outcomes of infants of borderline viability // NeoReviews. — 2005. — V. 6. — P. 123—132.
4. Lorenz J.M. Outcome of extreme prematurity // Semin. Perinatol. — 2001. — V. 25. — P. 348—359.
5. Lorenz J.M. Management decisions in extremely premature infants // Semin. Neonatol. — 2003. — V. 8. — P. 475—482.
6. Recent short_term outcomes of ultrapreterm and extremely low-birth-weight infants in Japan / Ikeda K., Hayashida S., Hokuto I. et. al. // NeoReviews. — 2006. — V. 7. — P. 511—516.
7. Perinatal care at the threshold of viability // ACOG Practice Bulletin № 38. — 2002. — V. 100. — P. 617—622.
8. Педан В.Б., Шунько Є.Є., Суліма О.Г. Проблемні питання організації та забезпечення медичної допомоги новонародженим: Матеріали I з'їзду неонатологів України. — Одеса, 2007. — С. 87—92.
9. The EPIcure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability / Costeloe K., Hennessy E., Gibson A. et al. // Pediatrics. — 2000. — V. 106. — P. 659—671.
10. Early death, morbidity, and need of treatment among extremely premature infants / Markestad T., Kaaresen P., Ronnestad A. et al. // Pediatrics. — 2005. — V. 115. — P. 1289—1298.
11. Impact of bronchopulmonary dysplasia, brain injury, and severe retinopathy on the outcome of extremely lowbirthweight infants at 18 months: results from the trial of indomethacin prophylaxis in preterms / Schmidt B., Asztalos E.V., Roberts R.S. et al. // JAMA. — 2003. — V. 289. — P. 1124—1129.
12. El_Metwally D., Vohr B., Tucker R. Survival and neonatal morbidity at the limits of viability in the mid 1990s: 22 to 25 weeks // J. Pediatr. — 2000. — V. 137. — P. 616—622.
13. Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth // Arch. Dis.
Child. Fetal Neonatal Ed. — 2004. — V. 89. — P. 224—228.
14. Cognitive and behavioural outcomes of school_aged children who were born preterm / Bhutta A., Cleves M., Casey P. et al. // JAMA. — 2002. — V. 288. — P.728—737.
15. Neurologic and developmental disability of six years of age after extremely preterm birth / Marlow N., Wolke D., Bracewell M. et al. // N. Engl. J. Med.  2005. — V. 352. — P. 9—19.
16. Duff R.S., Campbell A.G.M. Moral and ethical dilemmas in the special care nursery // N. Engl. J. Med. — 1973. — V. 289. — P. 890—894.
17. Pless J.E. The story of Baby Doe // N. Engl. J. Med. — 1983. — V. 309. — P. 664—668.
18. Comparison of management strategies for extreme prematurity in New Jersey and the Netherlands: outcomes and resource expenditure / Lorenz J.M., Paneth N., Jetton J.R. et al. // Pediatrics. — 2001. — V. 108. — P. 1269—1274.
19. Proactive management promotes outcome in extremely preterm infants: a population_based comparison of two perinatal management strategies / Hakansson S., Farooqi A., Holmgren P.A. et al. // Pediatrics. — 2004. — V. 114. — P. 58—64.
20. Pignotti M.S., Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of practical guidelines for the treatment of extremely preterm births // Pediatrics. — 2008. — V. 121. — P. 193—198.
21. Carter B.S. Comfort care principles for the high_risk newborn // NeoReviews. — 2004. — V. 5. — P. 484—490.
22. Nuffield Council on Bioethics. Dilemmas in current practice: babies born at the borderline of viability // Critical Care Decisions in Fetal and Neonatal Medicine: Ethical Issues. — 2006. — P. 67—87.
23. Chiswick M. Infants of borderline viability: ethical and clinical considerations // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. — 2008. — V. 13. — P. 8—15.
24. Stinson R., Stinson P. The long dying of baby Andrew. — Boston: Little Brown, 1983. — P. 46.

Ключові слова: екстремально недоношені новонароджені, виживання, захворюваність, медична допомога, етичні принципи.

Ключевые слова: экстремально недоношенные новорожденные, выживание, заболеваемость, медицинская помощь, этические принципы.

Key words: extremely prematurely borning new-born children, survival, morbidity, medicare, ethics principles.








Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка макетирование дизайн
интересные новости со всего мира
вязаную шапку и шарф
порошковая краска, огнезащитные технологии | земельные участки Екатеринбург | отделка квартир спб | Обратитесь к нам и мы поможем вам купить справку

. . , ,
    
: 2009/2/24 12:59:21 4942

:
»  Здоровье женщины

Здоровье женщины:
» Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения антифосфолипидного синдрома и других тромбофилических состояний при беременности
» Фитоэстрогены в лечении ранних перименопаузальных нарушений
» Особенности внутрисердечной гемодинамики у плода с аневризмой вены Галена
» Оптимизация методов лечения недостаточности лютеиновой фазы у женщин репродуктивного возраста на фоне гиперпролактинемии
» Использование пробиотиков с целью улучшения репродуктивного здоровья женщины
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Экосистема влагалища и вагинальные инфекции
» Возможности применения Гинестрила при неоадъювантной терапии больных репродуктивного возраста с миомой матки
» Опыт применения препарата Микогал при лечении вагинального кандидоза у беременных с угрозой невынашивания плода
» Миома матки и гормональная контрацепция

Здоровье женщины:
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Роль порушення обміну серотоніну при функціональних розладах системи травлення у підлітків
» Особенности иммунологической реактивности женщин с нейроэндокринным ожирением
» Індивідуальні підходи до лікування і прогнозування інфекцій, що виникають у ранах
» Ефективність комплексного застосування рослинних препаратів у лікуванні хронічного пієлонефриту у фазі загострення
» Особливості клінічного перебігу герпесвірусної інфекції репродуктивної системи у жінок
» Клінічне застосування препарату Лавомакс® в комплексній терапії жінок з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу герпесвірусно-бактеріальної етіології
» Хламидийная инфекция, как причина плацентарной недостаточности у беременных
» Комплексний підхід до оцінки гормонального гомеостазу у безплідних жінок при синдромі рефрактерних яєчників та їх виснаження
» Оцінка оваріального резервуу жінок із безпліддям

 
 
  



      






:


Новости | Статьи | Объявления | Каталог | Форум | Контакты | Реклама | Поиск
RSS статьи | RSS новости | Товары и цены | Наши баннеры
МедЭксперт. Медицинское интернет-сообщество
Медицина, центр медицины, клиника медицина, семейная медицина, современная медицина,
новости медицины, здоровье, аптека, женское здоровье, лекарства, гинекология, болезни, заболевания, рак, беременность, календарь беременности, кровь, врач, здравоохранение, хирургия, гормоны, группа крови, анатомия, педиатрия, стоматология, зубное протезирование, перинатология.

Новости Украины. Украина сегодня Автобусная справочная служба AdverMAN network Медицина Москвы - медицинский каталог ссылок Издательство AdverMAN
Яндекс цитирования Украинские автобусные маршруты Интернет реклама AdverMAN  Дурилка, а не каталог META - Украина. Украинская поисковая система Администрирование и продвижение сайтов



PDA: :: :: :: ::

: . . . . . . . - -. , . . . . . . , . , , . . .

AdverMAN