|
Опыт клинического применения препарата Р.Б.ТОН для профилактики нарушений внутриутробных состояний плода у беременных с высоким риском развития железодефицитной анемии
|
|
С.И. Жук, Т.В. Пехньо, С.Н. Сальников, Н.В. Пехньо
Национальная академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев Родильный дом № 2, г. Киев
Введение
Беременность — это сложный физиологический процесс, который обеспечивается всеми органами и системами организма женщины. По данным статистики, демографическая ситуация в Украине постепенно улучшается, однако количество случаев патологического течения беременности не уменьшается. Поэтому, несмотря на все старания специалистов и прогресс современной медицинской науки, ситуация с осложнениями беременности и перинатальной патологией остается одним из самых важных вопросов отечественного акушерства и неонатологии.
К числу таких серьезных осложнений, сопровождающих беременность, следует отнести железодефицитную анемию (ЖДА) и гиповитаминозы. По данным ВОЗ, распространенность ЖДА среди женщин развивающихся стран достигает 80%. Что касается Украины (согласно данным программы «Семья и дети Украины», когда осуществлялся мониторинг 8,5 тыс. семей), ЖДА была выявлена у 50% беременных женщин, причем у половины из них — анемия II–III степени, а у детей возрастом до 3-х лет — в 42%, до 7-ми лет — в 70% случаев.
Последствия ЖДА весьма значимы для матери и новорожденного. В связи с тем, что при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, для таких беременных характерна выраженная тканевая гипоксия с последующим формированием вторичных метаболических расстройств, которые могут сопровождаться развитием дистрофических изменений в миокарде и нарушением его сократительной способности. ЖДА также характеризуется нарушениями белкового обмена с возникновением дефицита белков в организме, что приводит к образованию отеков у беременной. При ЖДА развиваются дистрофические процессы в матке и плаценте, которые вызывают нарушения ее функции и формирование плацентарной недостаточности. При этом развивающийся плод не получает в достаточном количестве питательные ещества и кислород, вследствие чего происходит задержка развития плода. Основными осложнениями беременности при ЖДА являются: угроза прерывания беременности (20–42% случаев), гестоз (40%), артериальная гипотония (40%); преждевременная отслойка плаценты (25–35%), задержка развития плода (25%), преждевременные роды (11–42%). Роды часто осложняются кровотечениями, а в послеродовом периоде могут возникать различные воспалительные осложнения (12%).
Кроме этого, еще одним тяжелым последствием анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела. Нередко отмечаются гипоксия, гипотрофия и анемия плода. Хроническая гипоксия плода может приводить к интранатальной гибели плода и постнатальной патологии в дальнейшем. Дефицит железа у матери во-время беременности также влияет на рост и развитие мозга ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, а в неонатальном периоде обусловливает высокий риск инфекционных заболеваний. По данным многих ученых, развитие железодефицитного состояния в период гестации тесно сопряжено с изменениями в организме женщины, необходимыми для вынашивания и рождения ребенка. В первую очередь, это формирование тканей плода, плаценты, увеличение массы эритроцитов. И если добавить к этому кровопотерю в родах, то общие физиологические затраты железа в период беременности и родов составят не менее 700–900 мг. К тому же, увеличение потребления кислорода во время беременности резко усугубляет дефицит железа (на 15–33%), а прогрессирующие гормональные изменения (в частности, увеличение уровня эстрадиола) в значительной мере угнетают эритропоэз.
К дополнительным факторам, способствующим развитию ЖДА относят: — снижение поступления железа в организм с пищей (вегетарианская диета, анорексия); — хронические заболевания внутренних органов (ревматизм, пороки сердца, пиелонефрит, гепатит); — желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, а также дивертикулез кишечника, неспецифический язвенный колит, глистная инвазия, которые приводят к анемизации больных; — наличие заболеваний, характеризующихся нарушениями свертывающей системы, врожденные нарушения свертывания крови; — гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки; — отягощенный акушерский анамнез (многократные роды, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в предыдущих родах), которые способствуют истощению депо железа в организме; — осложненное течение настоящей беременности: многоплодная беременность, ранний токсикоз, юный возраст беременной (младше 17 лет), первородящие старше 30 лет, артериальная гипотония, обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности, гестоз, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и др.
Как правило, ЖДА у беременных сопровождается дефицитом витаминов С, В1, В12, В6, фолиевой кислоты и других, что в значительной мере усугубляет течение заболевания. Витамины — это вещества с высокой биологической активностью, участвующие во многих биохимических процессах, происходящих в организме. Так, присутствие витамина С (аскорбиновая кислота) улучшает всасываемость ионов железа в кишечнике, предотвращая переход из двухвалентной формы в трехвалентную, а также ускоряет транспортировку железа и его включение в гем. Цианокобаламин и фолиевая кислота участвуют в синтезе ДНК, формировании и созревании эритроцитов и рекомендуются ВОЗ как необходимый компонент терапии ЖДА. Также фолиевая кислота стимулирует рост и защищает центральную нервную систему плода. Поэтому чаще всего наиболее оптимальным выбором в лечении и профилактике железодефицитной анемии являются препараты, содержащие все упомянутые компоненты.
Витамины группы В (В1, В2, В6, пантотеновая кислота и никотинамид) участвуют в метаболизме углеводов, белков и жиров, деятельности нервной системы. Витамин А необходим для функционирования клеток эпителия и синтеза зрительного пигмента. Витамин D регулирует усвоение кальция и обеспечивает минерализацию костной и зубной ткани. Витамин С способствует адсорбции железа и принимает участие во многих окислительновосстановительных процессах. Витамин Е является физиологическим антиоксидантом. Микроэлементы также имеют важное значение для организма матери и плода. Они входят в состав соединительной ткани, являются активаторами и составной частью ферментов и гормонов. Кальций и фосфор играют главную роль в минерализации костной и зубной ткани, активируют многочисленные ферменты, регулируют проницаемость мембран. Железо и медь вместе с витаминами группы В необходимы для эритропоэза. Магний, марганец и молибден, входящие в состав ферментов, участвуют в основных биохимических реакциях. Как известно, железо довольно трудно усваивается организмом, степень его усвоения зависит от того, в какой форме оно поступает в организм. Лучше всего усваивается так называемое гемовое железо, то есть железо, входящее в состав белков. Главный источник такой формы железа — мясо, хуже усваивается железо, содержащееся в растительных продуктах. Кроме того, в растительных продуктах присутствуют вещества, затрудняющие его всасывание. В первую очередь, это пищевые волокна, которые необходимы для нормальной работы кишечника, выведения из организма холестерина и тяжелых металлов, но при этом они «случайно» захватывают и железо. Поэтому восполнить железодефицитное состояние яблоками невозможно: из них усваивается всего 1–2% железа.
Всасывание железа из продуктов питания тормозят коровье молоко, чай, сыр, крупяные блюда. Усредненная степень всасывания железа при смешанном рационе питания беременной составляет 10%. Получить необходимое количество железа беременной при обычном рационе питания, даже включающем мясные продукты, невозможно, особенно, если у беременной наблюдается железодефицитное состояние. Поэтому для его профилактики и лечения необходимы дополнительные источники железа в виде специальных препаратов, преимущественно в комплексе с витаминами для улучшения всасывания железа и коррекции гиповитаминозных состояний.
Выбор железосодержащего средства для беременной требует особого внимания и подхода, и, в первую очередь, зависит от выраженности железодефицитного состояния. Так, превышение дозы железа способно вызвать нежелательные побочные эффекты как у матери, так и у плода: могут возникнуть тошнота, рвота, запоры; одномоментный прием большой дозы препарата вызывает потерю сознания, развитие язвенных поражений слизистой оболочки желудка; при хронической передозировке железо откладывается во внутренних органах и тканях (поджелудочной железе, печени и др.); при переизбытке железо может накапливаться и в органах, тканях плода. Как уже оговаривалось выше, подбор железосодержащего средства при беременности должен осуществляться с учетом ряда критериев, первым и основным из которых выступает безопасность. На сегодняшний день в Украине рынок препаратов, содержащих двухвалентное железо, широко представлен тремя видами соединений: железа фумаратом, железа сульфатом и железа глюконатом. При этом необходимо отметить, что из всех солей двухвалентного железа глюконат можно назвать наименее токсичным за счет того, что он имеет наиболее низкий процент содержания элементарного железа, которое и обусловливает токсическое и раздражающее действие железосодержащих препаратов на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Кроме того, железа глюконат всасывается легче, чем соли железа неорганического происхождения. Всасывание проходит тем интенсивнее, чем выраженнее дефицит железа в организме. Это соединение не осаждает белки, не нарушает протеолитическую активность пищеварительной системы и не вызывает тошноту, желудочные спазмы, запоры или диарею у большинства пациентов. Таким образом, благодаря хорошей усваиваемости и благоприятному профилю безопасности глюконат железа рекомендуют для лечения пациентов с железодефицитной анемией (Lausevic M. и соавт., 2006).
Авторами статьи накоплен опыт применения препарата Р.Б.ТОН, в состав которого входит железо в форме глюконата, а также комплекс витаминов и микроэлементов. Данный препарат представлен на фармацевтическом рынке Украины компанией «Оксифарм» и выпускается в виде кишечно-растворимых капсул №15 в специальной герметичной упаковке-конверте.
В каждой капсуле препарата Р.Б.ТОН, кроме 200 мг железа в форме глюконата, содержится еще 10 витаминов и микроэлементов, существенно влияющих на восполнение дефицита витаминов во время беременности. Это, в первую очередь, цианокобаламин и фолиевая кислота. Именно витамин В12 в значительной мере обеспечивает синтез нуклеиновых кислот в организме; он также необходим для поддержания кроветворения и стимуляции роста плода. Недостаток цианокобаламина у беременной проявляется в виде поражения нервной системы и сопровождается повышенной утомляемостью и раздражительностью. Роль фолиевой кислоты в период гестации также тяжело переоценить: ее присутствие обеспечивает необходимую скорость роста и развития будущего ребенка, особенно на ранних сроках беременности. Дефицит витамина В9 при беременности существенно повышает риск развития у плода врожденных пороков, в частности дефектов нервной трубки (например, незаращение дужки позвонка), гидроцефалии, анэнцефалии, а также гипотрофии и недоношенности. Такие пороки развития, как заячья губа и волчья пасть также могут быть следствием дефицита витамина B9 у беременных. Кроме того, в состав препарата входят Са, Zn, витамины группы В (В1, В2, В5, В6), никотинамид, незаменимые для вынашивания и рождения здорового ребенка.
Материал и методы исследования
Дизайн исследования составили 30 беременных в возрасте от 21 до 36 лет, находящиеся во II и III триместрах. Критериями включения пациенток в исследование являлись: содержание гемоглобина (Нb) в крови менее 110 г/л, железа — менее 12,5 мкмоль/л. С целью профилактики железодефицитного состояния все беременные получали препарат Р.Б.ТОН по 1 капсуле 1 раз в день в течение 4-х недель. Всем беременным, до и после профилактического лечения ЖДА, проводили оценку жалоб, результатов объективного (общего и акушерского) осмотров и клинико-лабораторного обследования. Кроме вышеперечисленных исследований, до и после лечения анемии проводили ультразвуковой (УЗ) контроль системы мать— плацента—плод, в том числе УЗ-допплерометрию параметров кровотока и кардиотокографию (КТГ) плода, анализировали также течение беременности и родов, особенности послеродового периода, состояние плода и новорожденного.
Результаты исследований и их обсуждение
Все пациентки, принимавшие препарат Р.Б.ТОН первоначально жаловались на быструю утомляемость, иногда — одышку при ходьбе, сонливость, снижение аппетита, головокружение (табл. 1).
При проведении исследования у обследованных женщин были выявлены такие осложнения течения беременности: угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, гестоз во II половине беременности, угроза преждевременных родов (табл. 2).
На фоне приема препарата Р.Б.ТОН у беременных было отмечено ряд положительных изменений, включающих как исчезновение субъективных симптомов, так и изменения показателей гемограммы, которые свидетельствуют об эффективности использования данного препарата при профилактическом лечении ЖДА (табл. 3).
Позитивная динамика при профилактическом лечении анемии также позволила улучшить состояние плодово-плацентарного кровотока у пациенток с плацентарной недостаточностью на фоне анемии. Оценивались такие показатели (табл. 4): систоло-диастолические соотношения кривых кровотока в пупочной (СДС КСК АП), средней мозговой (СДС КСК МА) и маточных артериях (СДС КСК МА), индекс резистентности в выше перечисленных сосудах (ИР АП, ИР СМА и ИР МА соответственно), а также церебро-плацентарное соотношение (ЦПС). Положительное влияние на плод было подтверждено путем изучения состояния плода, а именно: кардиотокография по методике W. Fisheret и соавторов (1976), определение биофизического профиля плода по методике A.M. Ventzeleos и соавторов (1983). Было определено, что суммарная оценка БФПП до лечения достигала значений 8–10±0,9 баллов, после лечения — 9–12±0,6 баллов, а показатели сердечной деятельности плода соответственно составили — 7–8±0,5 и 9–10±0,8 баллов (табл. 5).
Следует отметить, что проведенное профилактическое лечение ЖДА препаратом Р.Б.ТОН положительно отразилось и на течении, и на исходах родов. У беременных, принимавших участие в исследовании, были отмечены такие осложнения в ходе родов и в послеродовом периоде: слабость родовой деятельности (6% случаев), гипотоническое кровотечение в родах (3%), гипогалактия (6%).
Выводы
1. Использование препарата Р.Б.ТОН при профилактическом лечении ЖДА у беременных позволяет восполнить дефицит железа и микроэлементов. 2. Назначение препарата Р.Б.ТОН приводит к улучшению самочувствия и нормализации клинико-лабораторных показателей у беременных. 3. Кроме специфического эффекта, препарат опосредовано влияет на состояние маточно-плацентарного кровообращения и значительно улучшает состояние плода внутриутробно при его нарушениях. 4. Препарат Р.Б.ТОН, по данным проведенного исследования, позволяет улучшить течение беременности, родов, послеродового периода и позитивно влияет на перинатальные исходы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В. Залізодефіцитна анемія. — К.: Науковий світ, 2001. 2. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии // Рус. мед. ж. — 1998. — Т. 6, № 20. 3. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией / Бураев В.А., Жоноводова Е.Н., Мурашко А.Е. и др. // Пробл. репрод. — 1999. — Т. 5, № 1. 4. Процепко А.А., Мазорчук Б.Ф., Яковлева О.А. Сравнительная оценка эффективности применения органических и неорганических солей железа для лечения железодефицита и профилактики железодефицитной анемии у беременных // Фарм. ж. — 1999. — № 5. 5. Современные подходы к лечению железодефицитных состояний у женщин / Квашенко В.П., Айкашев С.А., Богослав Ю.П. и др. // Перинатол. и педиатрия. — 2002. — №1. 6. Czeizel A.E., Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation // New. Eng. J. Med. — 1992. — V. 327. — P. 1832—1835. 7. Prevention of neural tube defects: results og the medical research council vitamin study // Lancet. — 1991. — V. 338. — P. 131—137.
Ключевые слова: беременность, женщина, плод, железодефицитная анемия, препарат Р.Б.ТОН. Ключові слова: вагітність, жінка, плід, залізодефіцитна анемія, препарат Р.Б.ТОН. Key words: pregnancy, woman, baby, irondeficit anaemia, the R.B.ТОN preparation |
|
:
2009/3/10 14:19:46
5465 |
|
|