 |
ДІАГНОСТИКА ЖОВЧОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ
|
|
О.М. Горбатюк, О.М. Михайленко, М.В. Пивоварова, Л.П. Потапенко
Консультативна поліклініка УДСЛ «ОХМАТДИТ», м. Київ
Вступ
Останнім часом збільшилася частота виявлення у дітей жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ), що пояснюється не тільки впровадженням у педіатричну практику сучасних високоінформативних методів обстеження та покращенням діагностики, але й абсолютним збільшенням випадків даної патології. Цьому сприяють різноманітні чинники, зокрема численні вроджені аномалії та деформації жовчного міхура і жовчних ходів, обмінні та гематологічні захворювання, зміни якості харчування, погіршення екології тощо [1–3,6].
У зв'язку з розширенням вікового діапазону педіатрії до 18-річного віку дитячим хірургам і педіатрам все частіше доводить стикатися з патологією жовчного міхура [4,5]. Труднощі діагностики ЖКХ у дітей обумовлені не лише віком, тому що дана патологія традиційно вважається патологією дорослих, але й поліморфізмом клінічних проявів захворювання, які не є типовими і нагадують симптоматику захворювань шлунка, підшлункової залози, кишечнику, печінки.
Метою нашого дослідження стало обґрунтування вибору діагностичної і лікувальної тактики у дітей з ЖКХ на основі аналізу власного досвіду діагностики, лікування та спостереження за даними пацієнтами.
Матеріал і методи дослідження
В роботі узагальнений досвід діагностики ЖКХ у 53 дітей, які зверталися в хірургічне відділення консультативної поліклініки УДСЛ «ОХМАТДИТ» у 2004– 2006 рр. з діагнозом «Жовчнокам'яна хвороба». Розподіл дітей за статтю та кількістю клінічних випадків на рік представлений у таблиці.
Усі діти звертались на консультацію до хірурга за направленням гастроентеролога або педіатра та з результатами обстеження, лікування і спостереження у них, найчастіше — після тривалого періоду неефективної консервативної терапії, включаючи і санаторно&курортне лікування. В комплекс діагностичних заходів щодо даного контингенту хворих входили дані анамнезу і перебігу захворювання на тлі спостереження і консервативного лікування. Усім дітям були проведені ультразвукове дослідження (УЗД) печінки і жовчного міхура, езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС); 13 (24,5%) дітям була проведена КТ або МРТ.
Результати досліджень та їх обговорення
За статевими ознаками переважали дівчата — 32 (60,4% від загальної кількості пацієнтів), за віком — діти шкільного віку (біля 77%).
При зборі анамнезу уточнювали такі питання, як перебіг у дитини періоду новонародженості (наявність пупочного сепсису та інших гнійних захворювань), наявність жовтяниці в перший місяць після народження, виникнення повторних жовтяниць, наявність геморагічного синдрому, патології крові тощо. Для з'ясування причин болю в животі серед інших питань ставили наступні:
-як часто з'являються напади болю в животі та їх характер;
-чи пов'язані больові напади з прийомом їжі;
-ефективність ліків, що були прийняті пацієнтом на висоті больового нападу;
-ефективність консервативної терапії та її тривалість;
-чи має хтось із членів родини ЖКХ;
-наявність жовтяниці;
-чи супроводжуються больові напади нудотою та/або блювотою.
При вивченні клінічної картини захворювання нами були виділені три варіанти перебігу захворювання: камененосіння, больова форма, нападоподібна форма з жовчними коліками.
Перший варіант перебігу захворювання спостерігався у 58,5% випадків (31 дитина), другий варіант — у 33,9% (18 дітей), третій — у 7,5% (4 дитини).
Перший варіант захворювання перебігав латентно, без клінічних проявів. Камені в жовчному міхурі були виявлені при плановому обстеженні, що стало несподіванкою для батьків.
Клініка больової форми ЖКХ у дітей характеризувалася різними за інтенсивністю болями в животі, нудотою, у 5 хворих біль супроводжувався блювотою. Дуже часто біль у животі з'являвся або посилювався після прийому їжі та фізичних навантажень і супроводжувався відчуттям гіркоти у роті. У 4 пацієнтів в жовчними коліками болі в животі були інтенсивними і супроводжувались багаторазовою блювотою з'їденою їжею. Частота нападів була різноманітною. Болі найчастіше локалізувалися в правому підребер'ї або навколо пупка. Цікавим є той факт, що 6 (27,3%) з 22 дітей, у яких захворювання перебігало з больовим синдромом, перенесли апендектомію. За даними УЗД, у дітей з камененосінням однаково часто зустрічались і поодинокі, і численні камені. При больовій формі ЖКХ переважали подинокі камені, а жовчну коліку викликали численні конкременти.
У жодного хворого з ЖКХ не була виявлена жовтяниця. Обтяжена спадковість щодо захворювання виявлялася приблизно у кожної третьої дитини, у них на дану хворобу страждали бабусі та/або батьки, частіше — матері.
Діагностичний пошук необхідно починати з трансабдомінального ультразвукового сканування. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) жовчного міхура при ЖКБ виявляються місце розташування міхура, його форма, розміри, наявність аномалій розвитку, деформацій, товщина стінки і контур. Головним критерієм наявності конкрементів у жовчному міхурі є гіперехогенне утворення, яке дає акустичну тінь. За допомогою УЗД визначається кількість, рухливість, розміри і локалізація каменів у жовчному міхурі. У наших пацієнтів з ЖКХ поряд з вищеперерахованими критеріями мали місце наступні УЗД&ознаки з боку жовчного міхура:
-гіпоплазія жовчного міхура зі значним зменшенням його розмірів (9 клінічних випадків, або 17% дітей);
-S&подібний жовчний міхур (41 дитина, або 77,4%);
- наявність перегинів, перетинок і перетяжок (46 пацієнтів, або 86,8% пацієнтів);
-ущільнення і потовщення стінки жовчного міхура (у 100% пацієнтів);
-подвійний контур стінки жовчного міхура або розшарування (13 дітей, або 24,5% випадків);
-наявність осаду в жовчному міхурі (19 дітей, або 35,8% клінічних випадків);
-відсутність вмісту жовчного міхура, так званий «відключений жовчний міхур» (3 пацієнтів, або 5,7%);
-дисфункція жовчного міхура за гіпотонічним типом (36 дітей, або 67,9%);
-гіперкінезія жовчного міхура (8 дітей, або 15,1%);
-озширення загальної жовчної протоки (3 дітей, або 5,7%).
Осад жовчного міхура характеризується низькою ехогенністю, розташуванням частіше на задній стінці з утворенням горизонтального рівня, зміщенням при зміні положення тіла.
Дисфункція жовчного міхура за гіпотонічним типом (атонія міхура) діагностується при відсутності скорочень стінки міхура. Дисфункція жовчного міхура за гіпотонічним типом маламісце у більшості дітей з ЖКХ — 67,9% випадків. Зменшення обсягу жовчного міхура більше ніж наполовину свідчить про гіпертонічну дисфункцію жовчного міхура — гіперкінезія жовчного міхура спостерігалась у 15,1% пацієнтів.
У 80% дітей з ЖКХ були виявлені рухливі конкременти, у 20% — нерухливі камені. Одиничний конкремент мав місце у 65% хворих, численні конкременти — у 80%. УЗД дозволяє виявити конкременти в жовчному міхурі майже у 100% випадків і сьогодні залишається методом вибору в діагностиці даної патології.
УЗД також широко використовується для динамічного спостереження за станом пацієнта під час проведення лікування. Так, при проведенні літолітичної терапії відбувається розрихлення конкременту, що проявляється зменшенням ступеня його ехогенності, а також зменшенням або зникненням акустичної тіні.
При ЖКХ у дітей обов'язковою є езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС). Цей метод є винятково цінним для диференційної діагностики з іншою гастроентерологічною патологією з метою виявлення супутніх вад і захворювань шлунково&кишкового тракту у дітей.
Багатофракційне дуодентальне зондування у дітей з ЖКХ в сучасних умовах є рутинним методом дослідження через невисоку діагностичну значимість і сьогодні становить лише історичний інтерес. Справа в тому, що для дослідження береться жовч, змішана з вмістом дванадцятипалої кишки, тоді як мають інтерес показники жовчі (біохімічні, мікроскопічні, бактеріологічні), отриманої в стерильних умовах. Крім того, методика дуодентального зондування є травматичною і небезпечною через імовірність інфікування вірусами гепатитів В і С, ВІЛ та іншими.
КТ є незамінною при диференційній діагностиці пухлин, дивертикулів, абсцесів печінки. Жовч є натуральною контрастною речовиною, тому при КТ є можливість візуалізувати печінкові протоки без введення контрасту. Конкременти і різні включення в порожнині жовчного міхура достовірно визначаються у випадку їх кальцифікації, коли щільність жовчі складає 100 од.Н (од.Н — це відносні одиниці коефіцієнта послаблення матеріалу, нормовані щодо води. Од.Н=0. Нормальний показник щільності жовчі складає 4 — 10 од.Н).
МРТ відрізняється від КТ тим, що при цьому дослідженні відсутнє променеве навантаження, не треба особливої підготовки, проте діагностична значимість цього методу у дітей ще не визначена.
Таким чином, накопичений нами досвід дозволяє рекомендувати наступний алгоритм діагностичних досліджень у дітей з ЖКХ на амбулаторному рівні: ультрасонографія — ЕГДС — КТ (при неуточненому діагнозі та за можливості здійснення).
В умовах стаціонару при підозрі на ЖКХ показана ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) —заповнення жовчних і панкреатичних проток контрастною речовиною ретроградно за допомогою ендоскопічного обладнання. Це дослідження має низку переваг (можливість візуалізувати жовчні протоки, жовчний міхур, диференціювати кісти від конкрементів, визначати природу жовчних каменів), проте потребує спеціального анестезіологічного забезпечення, є складною маніпуляцією, тому може проводитися тільки у спеціалізованому стаціонарі. Цьому обстеженню підлягають діти, у яких при УЗД є підозра на розширення загальної жовчної протоки, а також при підозрі на наявність конкрементів у магістральній жовчній протоці. В наших дослідженнях незначне розширення загальної жовчної протоки (до 5 мм) спостерігалось у 3 хворих.
Морфологічні дослідження видаленого жовчного міхура у дітей з хронічним калькульозним холециститом виявляють продуктивну запальну реакцію — дифузне розповсюдження клітинного інфільтрату, який складається з лімфоцитів і плазмоцитів. В 50% препаратів відмічаються ознаки загострення процесу. У більшості випадків мають місце анатомічні зміни у ділянці шийки та порушення моторики жовчного міхура. Конкременти змішані — білірубіно-кальцієво-холестеринові.
Питання хірургічного лікування ЖКХ у дітей на сьогодні залишається дискутабельним. Показаною вважається перація у кожної дитини, у якої камені жовчного міхура викликають скарги. Операцією вибору є холецистектомія.
Висновки
1. Калькульозний холецистит найчастіше зустрічається у дітей шкільного віку, вдвічі частіше — у дівчаток.
2. У механізмі утворення каменів в жовчному міхурі у дітей головна роль належить аномаліямрозвитку жовчного міхура, загальним обмінним порушенням та генетичній схильності до захворювання.
3. Алгоритм діагностичних досліджень на амбулаторному рівні виглядає наступним чином: УЗД — ЕГДС — КТ.
4. Показанням до хірургічного втручання з приводу ЖКХ у дітей є скарги хворого на наявність больового абдомінального синдрому.
5. Операцією вибору у дітей з ЖКХ є холецистектомія.
ЛІТЕРАТУРА
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. — СПб.: Пит_Тал, 1997. —
С.161–177.
2. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроентерология детского возраста. — М.:
Медицина, 1982. — С.221–239.
3. Хирургические болезни детского возраста / Под ред. акад. РАМН
Ю.Ф. Исакова. — М., 2004. — Т.1. — С.363–368.
4. Jirasek J. Cholelithiasis v detskem veku. // Rozhl. Chir. — 1978. — Vol.5,
№10. — P.651–655.
5. Kassner E.G., Klotz D.H. Cholecystitis and calculi in a diverticulum of the
gallbladder // J. Pediatr. Surg. — 1975. — №10. — P.967–969.
6. Pokorny W.J., Saleem M. et al. Cholelithiasis and cholecystitis in childhood //
Am. J. Surg. — 1984. — Vol.148. — P.742–744.
Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, діти, діагностика, холецистектомія.
Ключевые слова: желчекаменная болезнь, дети, диагностика, холецистэктомия
Key words: cholelithiasis, children, diagnostic, cholecystectomia.
Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Индикаторы рынка акций | vip ремонт vertu аксессуары и | перевозка грузов Екатеринбург | где найти работа девушкам в Спб |
|
| :
2009/4/15 17:18:12
5332 |
|
|
