Современная стоматология Зубное протезирование Здоровье женщины Перинатология и педиатрия Современная педиатрия МедЭксперт
Перейти на новый сайт МедЭксперт
МастерДент: апекс-локаторы Bingo-1020 и NovApex – точность и удобство в работе  ::  Публикуйте у нас пресс-релизы и рекламные статьи, прайсы, персональные страницы :: Медицина. МедЭксперт
НОВОСТИ
  » Читать
»
Добавить
СТАТЬИ
  » Читать
»
Добавить
КАТАЛОГ
  » Смотреть
»
Добавить
ОБЪЯВЛЕНИЯ  
  » Смотреть
(+ добавить)
ФОРУМ
  » Смотреть
(+ участвовать)
Авторам | О нас | Вход | Регистрация | Контакты | Реклама | Каталог товаров (+прайсы) | Поиск
      

      

      

      
-:
.

      
..
..
..
..

      
.
-

      

      

      
Быстрый и удобный поиск нужного врача
Кинезио тейп это...
Современное протезирование зубов
Что такое пульпит и как его вылечить
Тугоухость: как определить недуг
Виды подтяжек женской груди: что нужно знать в первую очередь
Клиники мануальной терапии в Киеве
Препараты для здоровья и спорта NOW Foods
Компьютерная томография: принципы, возможности, где пройти?
Одноразовые пеленки. Реальная помощь для молодой мамы
Японские тонометры анд
Клинико-диагностический центр «Медпомощь 24»: здоровье пациента в надежных руках
Подмышечные и подлокотные костыли: особенности применения
Покупка справок обеспечит свободу действий при любых обстоятельствах
Выбираем матрас: советы врача-ортопеда

      
AdverMAN

      

 
.

. . . . .

Лікування інтраопераційної гіпотонічної кровотечі на тлі мультирезистентного активного туберкульозу легенів (випадок

О.В. Голяновський, О.М. Базелюк, С.Ю. Рямушкіна
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
Київська міська туберкульозна лікарня № 1
Київський Центр репродуктивного здоров'я


Резюме. У статті описано випадок із практики розвитку інтраопераційної гіпотонічної кровотечі під час виконання кесарева розтину у вагітної, хворої на мультирезистентний активний туберкульоз легенів. Проаналізовані ускладнення перебігу вагітності, розвиток пізнього поєднаного гестозу на тлі MDR-TB. Наведено комплексний метод лікування ускладнень вагітності, інтраопераційної гіпотонічної кровотечі із використанням методу хірургічного гемостазу.
Резюме. В статье описан случай из практики развития интраоперационного гипотонического кровотечения во время проведения операции кесарева сечения у беременной больной с мультирезистентным активным туберкулезом легких. Проанализированы осложнения течения беременности, развитие позднего сочетанного гестоза на фоне MDR-TB. Представлен комплексный метод лечения осложнений беременности, интраоперационного гипотонического кровотечения с использованием метода хирургического гемостаза.



Вступ

   У доступній медичній літературі описані поодинокі випадки вагітності на тлі мультирезистентного активного туберкульозу (multidrug-resistant tuberculosis — MDR-TB) [6, 8]. Невизначеність тактики ведення вагітності та пологів, вірогідність виникнення ускладнень як у вагітної, так і плода/новонародженого, можливе загострення туберкульозного процесу вимагає від лікарів системного, творчого і неординарного підходу до терапії цієї категорії хворих.

   Особливо проблемним є ведення вагітності і пологів, коли хворій взагалі протипоказана вагітність через необхідність прийому протитуберкульозних препаратів 2-го ряду або резервних антибіотиків.

   Існують повідомлення фахівців США про успішний досвід лікування вагітних жінок з мультирезистентним туберкульозом, хоча дослідники підкреслюють, що неефективна терапія MDR_TB в період вагітності може призвести до високого рівня захворюваності як матері, так і новонародженого. Крім того, діти, які народилися від жінок з MDR-TB, повинні бути під ретельним наглядом протягом 3–4-х років, у зв'язку з високим ризиком розвитку дисемінованого туберкульозу [8].

    За нашими попередніми дослідженнями [1, 2, 4, 5], найбільша кількість ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду спостерігалася на тлі фібрознокавернозного та поширеного інфільтративного туберкульозу легенів, що супроводжується бактеріовиділенням (МБТ+).

    Досить часто під час вагітності у даного контингенту хворих спостерігається розвиток пізнього гестозу, перебіг якого може починатися значно раніше визначеного терміну пологів, а у послідовому та ранньому післяпологовому періоді частіше виникають кровотечі, що за етіологією мають змішаний генез (як порушення тонусу матки, так і коагулопатичні зміни).

   Сучасне лікування акушерських кровотеч, поряд із проведенням інфузійно-трансфузійної терапії з метою відновлення ОЦК, передбачає своєчасне застосування методів хірургічного гемостазу, які досить ефективні і дають можливість проводити у таких випадках органозберігаючі операції [3, 7].

   Далі наводиться випадок ускладненого перебігу вагітності та розродження на тлі MDR-TB і методи терапії таких ускладнень.

   Вагітна Ф., 25 років, інвалід І групи, мешканка Кіровоградської області, 01.11.2007 р. переведена у спеціалізоване акушерське відділення Київської міської туберкульозної лікарні №1 (КМТЛ № 1) із Київського НДІ Педіатрії, акушерства та гінекології (НДІ ПАГ) згідно висновку фтизіатра: «вагітність 33–34 тижні на тлі хронічного туберкульозу правої легені. МБТ+».

    Скарги вагітної під час госпіталізації в акушерське відділення: ядуха змішаного генезу (інспіраторно-експіраторна) при фізичному навантаженні, кашель з незначною кількістю мокротиння.

    Виходячи із даних анамнезу було встановлено, що жінка хворіє на туберкульоз з січня 2002 р. Багаторазово лікувалася як в амбулаторних умовах, так і стаціонарних. Двічі зверталася за консультацією до НДІ фтизіатрії та пульмонології АМН України. Туберкульозний процесс мав тенденцію до прогресування. З 2005 р. сформувалась
резистентність мікобактерій туберкульозу (МБТ) до протитуберкульозних препаратів. У жовтні 2005 р. вирішувалося питання щодо оперативного лікування посттуберкульозного цирозу та численних невеликих бронхоектазів правої легені. Але під впливом комплексної хіміотерапії із застосуванням резервних протитуберкульозних препаратів (5 протитуберкульозних препаратів + фторхі_ нолони + макроліди) загальний стан покращився, спостерігалася позитивна рентгенологічна динаміка у легенях: значне розсмоктування вогнищ у лівій легені, циротизація правої легені. Зменшилося бактеріовиділення, тому оперативне лікування не проводилося. У зв'язку з наявністю мультирезистентності, туберкульозний процес зберігав торпідний перебіг і хвора тривалий час знаходилася на лікуванні у протитуберкульозній лікарні (ПТЛ) за місцем проживання.

   У березні 2007 р. завагітніла, але стала на облік у жіночій консультації лише 03.08.2007 р. у терміні вагітності 21 тиждень. Зі слів жінки, пізнє звернення до фахівців консультації спричинене категоричною відмовою від переривання даної вагітності, не зважаючи на тяжку екстрагенітальну патологію: мультирезистентний туберкульоз легенів (2 попередні вагітності закінчилися штучними абортами, враховуючи активний туберкульоз легенів).

   До госпіталізації у КМТЛ № 1 у пацієнтки спостерігалася анемія вагітних легкого ступеня вираженості. 30.10.2007 р. була направлена до НДІ ПАГ з метою консультування, розробки плану ведення пологів та розродження, враховуючи появу симптомів легенево-серцевої недостатності (ядуха, тахікардія, набряки, підвищення АТ).



Об'єктивні дані під час госпіталізації в КМТЛ №1.

    Загальний стан середньої ступеня тяжкості. Астенічна статура. Маса тіла — 69,0 кг (до вагітності — 61,4 кг), зріст  - 172 см. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, чисті. Спостерігаються акроціаноз і набряки нижніх кінцівок. Температура тіла — 37,1°С. Тони серця звучні, ритмічні, незначний систолічний шум на верхівці серця. ЧСС — 110 уд./хв, АТ — 140/95–140/100 мм рт. ст. У легенях прослуховується везикулярне дихання, хрипів не відмічено. ЧД — 26/1 хв, спостерігається експіраторноінспіраторна ядуха. Симптом Пастернацького не визначається. Фізіологічні відправлення не порушені.

   Язик вологий, чистий. Живіт м'який, безболісний, рівномірно збільшений вагітною нормотонічною маткою (до 33–34 тижнів). ВСДМ — 31 см, ОЖ — 91 см. Розташування плода поздовжнє. Голівка плода рухлива над входом малого тазу. Серцебиття плода чітке, ритмічне, 132–134 уд./хв. Беручи до уваги скарги, дані анамнезу, висновки фахівців профільних інститутів, дані клініко-лабораторних досліджень був виставлений попередній діагноз: ІІІ вагітність, 33–34 тижні. Головне передлежання плода. І-а позиція. Прееклампсія легкого ступеня. Анемія вагітних легкого ступеня. ОГА (2 медичні аборти). ХТБ правої легені (фіброзно-кавернозний з трансформацією у циротичний), лівої легені (вогнищевий). Деструкція+. МБТ+. Резистентність до протитуберкульозних препаратів І+ (H, R, Rb, S, Z), II+ (Et, Am, Q). Легеневе серце — ІІ–ІІІ. Амілоїдоз нирок ІІІ ст. Категорія ІV. Пролапс мітрального клапана. Відносна недостатність трикуспідального клапана. Тромбоз правого передсердя (?). Недостатність кровообігу ІІ-А. Дихальна недостатність ІІІ ст. Хронічна хвороба нирок І ст. Тубулоінтерстиціальний нефрит. Персистуючий медикаментозний гепатит. Вкрай високий СПР (14 балів).

    В умовах спеціалізованого акушерського відділення вагітна пройшла більш ретельне обстеження, оглянута профільними фахівцями (анестезіолог, кардіолог, фтизіатр, терапевт, неонатолог) проведені ехокардіографія, ЕКГ, спірографія, (БПП), УЗД органів черевної порожнини, лабораторні аналізи крові, сечі, мокротиння, визначений біофізичний профіль плода. 03.11.2007 р. зроблені основні клініко-лабораторні дослідження.

   Ехокардіограма. Пролапс обох стулок мітрального клапана. Відносна недостатність трикуспідального клапану. Тромбозу правого передсердя не виявлено.

   Спірограма. Різко знижена ЖЄЛ. Дихальна недостатність ІІІ ст.

   УЗД та БПП. Вагітність 34 тижні. Головне передлежання плода. І позиція. Оцінка БПП за шкалою Manning — 8 балів (стан плода задовільний). Не відмічено порушень під час проведення допплерометрії кровоплину у судинах пуповини, плаценти, мозкових артеріях плода.

   Фтизіатр. ХТБ правої легені (фіброзно-кавернозний з трансформацією у циротичний), ХТБ лівої легені (вогнищевий). Деструкція+. МБТ+. Резистентність до протитуберкульозних препаратів І+ (H, R, Rb, S, Z), II+ (Et, Am, Q). Легеневе серце ІІ–ІІІ. Амілоїдоз нирок ІІІ ст. Категорія ІV.

   Кардіолог. Враховуючи тяжку серцево-легеневу патологію, що супроводжується недостатністю кровообігу ІІ-А, дихальною недостатністю ІІІ ст., показано виключення ІІ періоду пологів.
 
   Лабораторні показники від 03.11.2007 р. Виявлені зміни: аналіз сечі загальний — протеїнурія у разовій порції 0,66 г/л, гіалінові циліндри — 1–2 у п./зору; загальний білок крові — 55 г/л; аналіз крові загальний — ЧЗК: п. — 2 хв 50 сек, к. — 3 хв 10 сек; ПТІ — 105%; ШОЕ — 40 мм/год; лейкоцитарна формула — незначний зсув вліво (п-6); коагулограма — визначається фібриноген Б(+). Інші лабораторні показники перебували у межах норми.

    На підставі отриманих даних був уточнений діагноз, визначений план ведення вагітності та пологів, який був узгоджений з жінкою. Враховуючи тяжку екстрагенітальну патологію, а також за висновками фтизіатра та кардіолога було вирішено проводити лікування мультирезистентного туберкульозу, прееклампсії легкого ступеня з подальшим розродженням шляхом здійснення операції кесарева розтину під пролонгованою епідуральною анестезією.

   В акушерському відділенні КМТЛ № 1 були призначені протитуберкульозні та резервні антибактеріальні препарати (етамбутол,амоксиклав, меронем), гіпотензивні препарати в середньо-терапевтичних дозах, препарати комплексної дії (гепато-, кардіопротектор, імуномодулятор, антиоксидант) — тіотриазолін 2,5% — 2,0 в/м і в таблетках (по 1 табл. 3 рази на добу), а також вітаміни.

   Протягом тижня на тлі терапії спостерігалися стабілізація туберкульозного процесу та клінічних ознак легенево-серцевої недостатності: зникли тахікардія і тахіпное, зменшилася задуха і кашель при фізичному навантаженні. Але з 08.11.2007 р. відмічено прогресування поєднаного пізнього гестозу, незважаючи на інтенсивну терапію. З 09.11.2007 р. спостерігалися клініко-лабораторні симптоми тяжкої прееклампсії на тлі мультирезистентного туберкульозу легенів, у зв'язку з чим терміново, згідно раніше розробленого плану ведення пологів, в інтересах пацієнтки рекомендовано дострокове розродження шляхом проведення операції кесарева розтину. Стан плода на цей
момент залишався задовільним (за даними КТГ та БПП). Враховуючи високий ризик розвитку інтраопераційної кровотечі, у відділенні переливання крові замовлено 3 дози (по 250,0) одногрупної свіжозамороженої плазми, одногрупну еритроцитарну масу (3-денний термін заготівлі), VIII фактор згортання крові. Також були підготовлені для можливого застосування усі наявні утеротонічні препарати. Операцію кесарева розтину проводили за методикою Stark (лапаротомія за Joel-Cohen) під пролонгованою епідуральною анестезією. На 4_й хвилині від початку операції вилучено живого недоношеного хлопчика (масса — 2100,0 г, зріст — 47 см, оцінка за шкалою Апгар — 7 балів, без симптомів дихальних розладів). Новонароджений перебував під наглядом чергового неонатолога.

   Операція ускладнилася гіпотонією матки, у зв'язку з чим інтраопераційно розпочато терапію цієї патології, враховуючи її змішаний генез на тлі активного туберкульозу легенів, а саме:

 1) підвищено дозу окситоцину — 20 ОД на 500,0 фізіологічного розчину натрію хлорида в/в, крапельно з темпом інфузії до 500,0 мл/год. Мобілізовано другу ліктьову вену катетером G16, розпочато інфузію розчину Рінгера лактата;
2) масаж матки, локальна гіпотермія, внутрішньовенно струминно введено 1 мл метилергометріну на 10 мл фізіологічного розчину. Протягом5-ти хв матка залишалася гіпотонічною;
3) у міометрій введено 5 мг ензапросту; в/в 500 МО VIII фактора згортання крові; в/в, крапельно свіжозамороженої одногрупної плазми. Матка скоротилась. Нормальний тонус матки зберігався протягом 5-ти хв під час ушивання розрізу, після чого знову повторився епізод гіпотонії. Загальна крововтрата на цей момент склала близько 700 мл, а об'єм інфузії — 1200 мл. Клінічні ознаки геморагічного шоку відсутні. Здійснювався контроль гемостазіограми;
4) враховуючи загальну крововтрату, що склала близько 1% від маси тіла, повторний епізод гіпотонії матки вирішено виконати шляхом перев'язування магістральних судин матки за методом О'Ліром (висхіднy гілку а. uterina та а. ovarica у ділянці її анастомозу з а.uterina). За даними літератури [3, 7], така перев'язка значнo зменшує кровоплин в аркуатних та спіральних артеріях матки, що призводить до підвищення згортання крові, ішемії та скорочення матки. Але повністю кровопостачання матки не припиняється за рахунок інших діючих анастомозів між гілками внутрішньої та зовнішньої клубової артерій і вираженої васкуляризації органів малого тазу. Технічно така операція була виконана швидко шляхом накладання вікрилових лігатур на бокові стінки матки на рівні внутрішнього вічка і в ділянці власних зв'язок яєчника нижче маткових труб (див. малюнок). Протягом 3-х хвилин матка скоротилася;
5) у таких ситуаціях обов'язкова інтраопераційна пауза (15 хв), протягом якої продовжувалося введення утеротонічної суміші, свіжозамороженої плазми, одногрупної еритроцитарної маси. Впродовж цього часу матка була щільною, кровотеча зупинилася. З метою контролю гемостазу проводилося дренування черевної порожнини через контрапертуру у правій клубовій ділянці. Перебіг післяопераційного періоду сприятливий, інволюція матки задовільна. Післяопераційні шви зняті на 7-му добу, загоїлися per primam. В акушерському відділенні пацієнтка продовжувала комплексну терапію із застосуванням резервних протитуберкульозних препаратів. Після проведення допплерометрії на 5-ту добу післяопераційного періоду було відмічено незначне зменшення швидкості кровоплину у судинах матки, а також індекса резистентності.

    Зважаючи на мультирезистентний активний туберкульоз легенів, було блоковано лактацію (призначений каберголін — по 0,25 мг кожні12 год.) та контакт матері з новонародженим. Враховуючи недоношеність, відстрочено зчеплення новонародженого вакциною БЦЖ, дитину переведено на штучне вигодовування. На 14-ту добу післяопераційного періоду за наполяганням родини пацієнтка була виписана із лікарні в задовільному стані під нагляд фтизіатра, акушера-гінеколога та дільничого педіатра за місцем проживання.

Висновки

1. Враховуючи високий рівень захворюваності на туберкульоз легенів в Україні, акушерам-гінекологам необхідно пам'ятати, що це захворювання може спостерігатися у вагітних, а перебіг його під час вагітності може бути атиповим (клінічні прояви хронічного респіраторного захворювання, виникнення акушерських ускладнень). Тому в умовах жіночих консультацій у разі довготривалих респіраторних захворювань необхідне проведення ретельного клініко_лабораторного обстеження вагітних жінок (огляд фтизіатра, проба Манту, дослідження мокротиння щодо МБТ, рентгенографія легенів за показаннями, під захистом плода).

2. У разі мультирезистентного перебігу туберкульозу слід своєчасно ставити питання про переривання вагітності, зважаючи на необхідність проводити терапію протитуберкульозними препаратами 2-го ряду або резервними антибіотикам

3. На тлі активного туберкульозу легенів акушерам-гінекологам, анестезіологам та неонатологам необхідно прогнозувати можливі ускладнення під час розродження (гіпотонічна або атонічна кровотеча, дистрес плода, розлади дихання у породіллі, анестезіологічні ускладнення та ін.), а також бути готовими до швидкого усунення можливих ускладнень. У таких випадках при виборі знеболювання під час розродження перевагу необхідно надавати пролонгованій епідуральній анестезії.

4. Терапія інтраопераційної або післяпологової кровотечі, зважаючи на змішаний генез на тлі активного туберкульозу легенів (порушення згортання крові і тонусу матки), має бути комплексною зі швидким (за об'ємом!) і якісним відновленням ОЦК (кристалоїди, гелофузин, свіжозаморожена плазма, VIII фактор згортання крові, еритроцитарна маса), а також введенням утеротонічних препаратів і перев'язуванням магістральних судин матки (висхідна гілка а.uterina і а.ovarica у ділянці її анастомозу з а.uterina з обох сторін або двостороння перев'язка внутрішніх клубових артерій).

5. З метою визначення безпечності застосування протитуберкульозних препаратів 2-го ряду протягом вагітності необхідно проведення подальших досліджень. Слід враховувати той факт, що у жінок з MDR-TB може з'явитися можливість отримувати протитуберкульозні препарати без необхідності переривання вагітності.

ЛІТЕРАТУРА

1. Вагітність і туберкульоз легенів. Навчальний посібник / Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Мельник В.П. та ін. — К., 2002. — 53 с.
2. Вагітність, пологи та стан новонароджених у жінок із різними формами активного туберкульозу легень / Голяновський О.В., Сенчук А.Я., Берестовой О.О. та ін. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». — 2000. — Вип. 12. — С. 197—199.
3. Камінський В.В., Голяновський О.В. Перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій в акушерській практиці // Здоровье женщины. — 2007. — № 3. — С. 61—66.
4. Мельник В.П., Голяновський О.В. Лікування туберкульозу легенів у вагітних та породіль // Укр. пульмонол. ж. — 2003. — № 2. — С. 35.
5. Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з активним туберкульозом легенів / Голяновський О.В., Сенчук А.Я., Мельник В.П. та ін. // Вісн. Асоц. акуш._гінекол. України. — 1999. — №5/6. — С. 60—64.
6. Туберкулез у детей и подростков // Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. — СПб., 1999. — 336 с.
7. O'Leary J.A. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage // J. Reprod. Med. — 1995. — V. 40. — P. 189—93.
8. Treatment of multidrug_resistant tuberculosis during pregnancy: long-term follow-up of 6 children with intrauterine exposure to second-line agents / Drobac P.C., del Castillo H., Sweetland A. et al. // Clin. Infect Dis. — 2005. — V. 40. — P. 1689—1692.

Ключові слова: вагітність, гіпотонічна кровотеча, мультирезистентний туберкульоз легенів, перев'язування маткових артерій.
Ключевые слова: беременность, гипотоническое кровотечение, мультирезистентный туберкулез легких, перевязывание маточных артерий
Key words: pregnancy, blood pressure low bleeding, multirezystent tuberculosis of lungs, bandaging of uterine arteries.






Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость

. . , ,
    
: 2009/4/30 11:54:43 4733

:
»  Здоровье женщины

Здоровье женщины:
» Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения антифосфолипидного синдрома и других тромбофилических состояний при беременности
» Фитоэстрогены в лечении ранних перименопаузальных нарушений
» Особенности внутрисердечной гемодинамики у плода с аневризмой вены Галена
» Оптимизация методов лечения недостаточности лютеиновой фазы у женщин репродуктивного возраста на фоне гиперпролактинемии
» Использование пробиотиков с целью улучшения репродуктивного здоровья женщины
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Экосистема влагалища и вагинальные инфекции
» Возможности применения Гинестрила при неоадъювантной терапии больных репродуктивного возраста с миомой матки
» Опыт применения препарата Микогал при лечении вагинального кандидоза у беременных с угрозой невынашивания плода
» Миома матки и гормональная контрацепция

Здоровье женщины:
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Роль порушення обміну серотоніну при функціональних розладах системи травлення у підлітків
» Особенности иммунологической реактивности женщин с нейроэндокринным ожирением
» Індивідуальні підходи до лікування і прогнозування інфекцій, що виникають у ранах
» Ефективність комплексного застосування рослинних препаратів у лікуванні хронічного пієлонефриту у фазі загострення
» Особливості клінічного перебігу герпесвірусної інфекції репродуктивної системи у жінок
» Клінічне застосування препарату Лавомакс® в комплексній терапії жінок з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу герпесвірусно-бактеріальної етіології
» Хламидийная инфекция, как причина плацентарной недостаточности у беременных
» Комплексний підхід до оцінки гормонального гомеостазу у безплідних жінок при синдромі рефрактерних яєчників та їх виснаження
» Оцінка оваріального резервуу жінок із безпліддям

 
 
  



      






:


Новости | Статьи | Объявления | Каталог | Форум | Контакты | Реклама | Поиск
RSS статьи | RSS новости | Товары и цены | Наши баннеры
МедЭксперт. Медицинское интернет-сообщество
Медицина, центр медицины, клиника медицина, семейная медицина, современная медицина,
новости медицины, здоровье, аптека, женское здоровье, лекарства, гинекология, болезни, заболевания, рак, беременность, календарь беременности, кровь, врач, здравоохранение, хирургия, гормоны, группа крови, анатомия, педиатрия, стоматология, зубное протезирование, перинатология.

Новости Украины. Украина сегодня Автобусная справочная служба AdverMAN network Медицина Москвы - медицинский каталог ссылок Издательство AdverMAN
Яндекс цитирования Украинские автобусные маршруты Интернет реклама AdverMAN  Дурилка, а не каталог META - Украина. Украинская поисковая система Администрирование и продвижение сайтов



PDA: :: :: :: ::

: . . . . . . . - -. , . . . . . . , . , , . . .

AdverMAN