 |
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ОЗЕНИ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ (повідомлення перше)
|
|
В.М. Васильєв
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
Резюме. В статті наведені
результати спостереження 418 хворих на озену за 40-річний період. У
61,2% пацієнтів захворювання виникало в пубертатний період у віці до 15
років. У хворих виявлені явища сидеропенії та інфікування порожнини
носа клебсієлою озени. Наголошується, що клінічні прояви озени в
першій, початковій, стадії схожі на гнійний синуїт, що вимагає
додаткових обстежень.
Резюме.
В работе приведены результаты наблюдения 418 больных озеной за
40-летный период. У 61,2% пациентов заболевание возникло в пубертатный
период в возрасте до 15 лет. У больных обнаружены проявления
сидеропении наряду с инфицированием полости носа клебсиеллой озены.
Обращается внимание, что клинические проявления озены в первой
начальной стадии подобны симптомам гнойного синуита, что требует
проведения дополнительных исследований.
Вступ
Хронічний атрофічний сморідний риніт (озена) — це важке захворювання, що викликає значні порушення у носовій порожнині, має тривалий перебіг, потребує постійного і складного лікування, яке не завжди є ефективним. Наявність озени суттєво погіршує якість життя пацієнта, обмежує можливості вільного спілкування, вибору професії, знижує його працездатність.
Класичні прояви озени характеризуються сухістю слизової оболонки носа, незначними виділеннями слизово-гнійного характеру, твердими кірками темно-сірого кольору, значним розширенням усіх носових ходів, зниженням нюху. Найсуттєвішим симпомом озени є різкий неприємний запах, який чутно навіть на відстані від хворого, однак сам пацієнт його не відчуває. Як зазначають переважна більшість авторів, захворювання найчастіше розпочинається у дитячому віці — у пубертатному періоді, страждають на озену переважно особи жіночої статі [1,3,9,13,18,19]. Оскільки початкові клінічні прояви озени є нечіткими і можуть були подібними до таких поширених захворювань носа, як хронічні гіпертрофічні риніти та синуїти, ознайомлення з особливостями перебігу озени у дітей, питаннями діагностики та сучасного лікування може бути корисним як для педіатрів, так і для дитячих оториноларингологів.
Мета роботи — висвітлення особливостей клінічного перебігу озени у дітей, питань діагностики та сучасних патогенетичних методів лікування хворих.
Матеріал і методи дослідження
Спостереження та лікування хворих на озену були проведені в ЛОР-відділенні Центральної клінічної лікарні м. Києва, що є головною базою кафедри оториноларингології Націоналального медичного університету ім. О.О. Богомольця. Вивчення проблеми озени пов'язане з ім'ям проф. І.А. Куриліна, який виконав перші хірургічні втручання з рекалібровки порожнини носа у хворих на озену в 1963 р. і доручив розробку цих питань спочатку асистенту М.Ф. Федуну. З квітня 1966 р. і до нинішнього часу всі дослідження та лікування хворих на озену були виконані автором представленої роботи.
Під нашим спостереженням з квітня 1966 до квітня 2006 знаходилось 418 хворих на озену: жінок — 336 (80,4%), чоловіків — 82 (19,6%). Більшість пацієнтів (296 особи — 70,8%) булив молодому та працездатному віці (від 10 до 30 років). Дітей віком до 15 років було 61 (10,4%), 114 (27,0%) хворих були у віці від 16 до 20 років (рис.1).
Суттєве значення мають строки виникнення захворювання (рис. 2).
Як видно на рисунку 2, 256 пацієнтів (61,2%) захворіли на озену у віці до 15 років, а ще 94 хворих (22,5%) — від 16 до 20 років. Таким чином, наші дані наочно демонструють, що ця патологія виникає переважно у дитячому віці і потребує відповідної уваги педіатрів.
Методи лікування озени, описані у літературі, є симптоматичними, емпіричними і малоефективними. Тому майже всі хворі потрапляли до нас в клініку після багатьох років поневірянь в різних медичних закладах, втративши всіляку надію на можливість отримання ефективної допомоги. Такий стан справ зумовлений відсутністю достовірної теорії патогенезу озени [9,13,15,18], а також тим, що лікування цього захворювання не базується на даних лабораторних досліджень та переважно є емпіричним.
Результати досліджень та їх обговорення
Наші багаторічні лабораторні і клінічні спостереження дозволили сформувати власну концепцію патогенезу озени. Вона отримала назву інфікованого гіпосидерозу [4] і базується на наступних положеннях. Загальновідомо, що збудником озени є паличка Абель-Левенберга, названа «клебсієлою озени» [12], яка виділяться від хворих на озену в середньому у 83,9% випадків. За даними наших бактеріологічних досліджень, цей показник складає 81,9% (рис.3).
Як показали експериментальні дослідження К.М. Губіної та М.М. Музики, інфікування порожнини носа здорових людей клебсієлою озени не призводить до виникнення хвороби, і через три години ці бактерії зникають повністю зі слизової оболонки носа [7]. Крім того, спостереження за хворими показують, що впродовж десятиріч в сім'ях живуть поряд і тісно спілкуються хворі та здорові люди, а в літературі відсутні повідомлення про випадки захворювання медичного персоналу, який доглядає і лікує хворих на озену. Отже, для виникнення захворювання потрібні допоміжні фонові фактори чи процеси, що сприяють дії інфекційного чинника.
В 1966 р. була опублікована російською мовою монографія I. Берната «Значение гипосидероза в патогенезе озены», в якій автор наводить результати клінічних, гематологічних, біохімічних, експериментальних та патоморфологічних досліджень, які свідчать про наявність у хворих на озену порушення обміну заліза — гіпосидерозу.
Автор досліджував рівень заліза у сироватці хворих, визначав приховану залізозв'язуючу можливість сироватки і коефіцієнт насичення при пероральному навантаженні.
За цими показниками залізодефіцитний стан був виявлений у 129 із 136 обстежених ним хворих на озену, а ефективність залізотерапії склала 87%.
Теорія гіпосидерозу озени, як ніяка інша, дозволяє обґрунтувати такі незвичайні особливості перебігу захворювання, як переважне ураження осіб жіночої статі, часте виникнення хвороби в період статевого дозрівання (10–13 років), загострення процесу під час менструації, при вагітності, поступове зменшення активності захворювання після менопаузи, що пов'язане з особливостями обміну заліза і потребами цього мікроелемента для жіночого організму. Також стає зрозумілим значне розповсюдження хвороби в країнах Південно-Східної Азії, Японії, Китаю, оскільки у традиційному раціоні населення цих країн переважає рис, який не містить заліза. Пояснення феномену озени знаходимо також у роботах, де відмічається значне поширення захворювання серед найбідніших верств населення дореволюційної Росії [15], різке збільшення кількості хворих в період війн та серед жителів блокованогоЛенінграду [5,11].
І. Бернат вважає, що відмічені рядом авторів у хворих на озену різноманітні функціональні порушення діяльності ендокринних залоз (особливо статевих, щитоподібної, гіпофізу) мають місце і при хлоранеміях; як при озені, так і при гіпосидерозі ці нейроендокринні зміни у хворих не піддаються терапії гормонами і досить часто зникають зовсім після використання препаратів заліза. Різні порушення обміну речовин, що спостерігаються при озені, автор пояснює зменшенням активності дихальних ферментів — цитохромів «а», «b» і «с», цитохромоксидази, каталази, пероксидази, до складу яких входить залізо.
Наявність гіпосидерозу у хворих на озену була відмічена багатьма сучасними авторами, які вивчали обмін заліза різними методами і достовірно засвідчили ці порушення [3,4,6,8,10,13,16,17,20].
При біохімічних дослідженнях нами проводилось визначення вмісту заліза у сироватці крові. Для цього використовувались 2 методики: до 1986 р. визначення проводилось О-фенантроліновим способом за методикою Гельмеєра-Плотнера, а з 1987 р. — спектрофотометричним методом.
Норми становили: для чоловіків 78±3,8 мкг%, для жінок — 67±3,9 мкг% (перший метод); 12,5–27,7 мкмоль/л для чоловіків і 9,84–25,1 мкмоль/л для жінок (другий метод). У 73,9% обстежених хворих на озену вміст заліза в сироватці крові був статистично значно меншим, ніж у здорових людей, і в середньому становив: за даними перших досліджень — у чоловіків 43±2,5 мкг%, у жінок — 38±2,8 мкг%, а останніх — 10,4 мкмоль/л у чоловіків, і 8,3 мкмоль/л у жінок при середніх показниках 19,3 і 14,3 мкмоль/л відповідно (рис.4).
Отже, проведені нами дослідження заліза сироватки крові дозволили виявити у обстежуваних хворих статистично достовірні явища порушення обміну заліза — сидеропенію. Як відомо, відсутність заліза в організмі не може бути надолужена ніяким іншим способом, крім введенням цього елемента, і тому при лікування хворих на озену призначення препаратів заліза є абсолютно показаним.
Проаналізувавши численні літературні дані і провівши 40-річні клінічні і лабораторні дослідження, що охоплюють 418 хворих, ми переконалися, що при озені має місце як гіпосидероз, так і наявність інфекційного фактора. Це дозволило нам зробити висновок, що виникнення озени пов'язанез послідовним впливом обох чинників гіпосидерозу і зараженням порожнини носа клебсієлою озени (паличкою Абеля-Левенберга). Первинним ми вважаємо розвиток залізодефіцитного стану, виникнення якого може бути наслідком, насамперед, впливу зовнішніх
факторів, породжених недостатнім вмістом заліза у використовуваних людиною продуктах. З іншого боку, порушення обміну заліза пов'язане з внутрішніми змінами в організмі, і, насамперед, це може бути викликано зниженням кислотності шлунково#кишкового тракту, яке досить часто виявляється у хворих на озену [2,8,16], бо, як відомо, для нормального всмоктування заліза необхідна достатня кислотність шлункового соку та насиченість організму вітаміном С. При підвищеній потребі заліза в організмі, яка спостерігається під час вагітності та менструації, клінічні прояви озени у жінок значно посилюються, що теж є загальновідомим явищем.
Всі наведені клінічні і лабораторні дані дозволяють зробити висновок, що в патогенезі озени гіпосидероз не є випадковим явищем і, безперечно, має суттєве значення у виникненні захворювання. Він є тим необхідним фоновим процесом, без наявності якого розвиток захворювання неможливий, оскільки гіпосидероз, викликаючи патоморфологічні і функціональні зміни слизової оболонки носової порожнини, послаблює її захисні властивості і створює відповідні умови для подальшого розвитку озени.
Водночас наявності сидеропенії без впливу інфекційного агента недостатньо для виникнення захворювання. Отже, тільки при безпосередньому контакті людини, що страждає на порушення обміну заліза, з хворим на озену, виникають умови для розвитку озени у хворого на гіпосидероз.
Тільки таким збігом обставин можна обґрунтувати відсутність контагіозності при озені і неможливість виникнення цієї хвороби при потраплянні збудника на незмінену слизову оболонку носової порожнини здорових людей. З
нашої точки зору, озену слід вважати інфікованим гіпосидерозом, що підтверджується як наявністю цих патологічних явищ в організмі одних і тих самих хворих, так і неможливістю виникнення хвороби при самостійному впливі тільки одного з цих факторів. Таким чином, діагностика, клінічне обстеження та лікування хворих на озену повинні обов'язково включати визначення заліза у сироватці крові хворого та бактеріологічне обстеження вмісту носової порожнини з метою віявлення клебсієли озени.
За розробленою нами класифікацією, клінічні прояви озени у дітей перебігають у вигляді двох клінічних форм (стадій): перша стадія — початкова форма, друга стадія — явна (виражена) форма.
На рисунках 5 і 6 показані відеоендоскопічні картини порожнини носа у хворих з першою стадією озени. Як видно на рис. 5 і 6, слизова оболонка порожнини носа рожева, місцями волога, місцями суха і атрофічна; загальний носовий хід розширений, частково заповнений кірками та в'язким слизом.
Таким чином, при першій стадії озени (початкова форма) прояви захворювання є незначними: у хворих спостерігаються слизово-гнійні виділення, що мають специфічний запах; виявляються помірне розширення носових ходів, незначна атрофія слизової оболонки носа та носових раковин і невелика кількість кірок, переважно у верхніх відділах носової порожнини. Бактеріологічні дослідження показують, що клебсієла Абеля-Левенберга висівається майже у всіх випадках (96% обстежених); знижений вміст заліза сироватки крові визначається у 92% хворих. Диференційний діагноз слід проводити насамперед з гнійними хронічними синуїтами, якщо останні виникають у дітей з аденоїдними вегетаціями, викривленням носової перегородки та хронічними вазомоторними і алергічними ринітами. У випадках, коли при хронічних гнійних синуїтах загальноприйняті методи лікування, у тому числі застосування різних методів дренування пазух, є неефективними, слід звернути увагу на наявність у виділеннях з носа неприємного запаху, провести відповідні бактеріологічні і біохімічні дослідження та звернутись до кваліфікованих спеціалістів.
Діагностика другої стадії (явної форми) озени не становить труднощів, оскільки типові клінічні прояви захворювання — кірки, неприємний запах, атрофія слизової оболонки і всіх тканин носа з різким розширенням носової порожнини
— не викликають сумнівів. На рисунках 7, 8 показано вигляд носової порожнини при другій стадіїї озени.
При бактеріологічних дослідженнях зберігається високий відсоток (82%) виявлення у обстежуваних пацієнтів клебсієли озени. Кількість хворих зі зниженим рівнем заліза сироватки крові дещо зменшується і складає 73%. Під час відеоендоскопії після видалення конгломератів кірок носова порожнина виявляється порожньою за рахунок різкого зменшення у розмірі всіх носових раковин, які мають вигляд тоненьких смужок; при цьому чітко визначаються в більшості випадків отвори майже всіх приносових пазух та анатомічні елементи носоглотки. Мікрориноскопічно слизова оболонка носа стоншена, блискуча, суха.
Морфологічні дослідження показують всю класичну, типову картину дегенерації тканин носової порожнини, яка має місце при озені: повна метаплазія циліндричного епітелію в багатошаровий плоский по всій довжині слизової оболонки носа, значні деструктивні анатомічні та функціональні зміни усіх судин та слизових залоз, перебудова всієї товщі слизової оболонки зі збільшенням сполучнотканинних структур та грубих фіброзних волокон, що гіалінізуються.
Функціональні проби: аносмія виявляється у 82% хворих, у решти — гіпосмія; ринопневмометрія демонструє порушення носового дихання різного ступеня у всіх хворих; сахариновий тест — значне порушення мукоциліарного кліренсу зі збільшенням часу переміщення слизу в порожнині носа до 60–90 хвилин у всіх хворих.
У підсумку слід зазначити, що педіатрам необхідно мати чітке уявлення про особливості перебігу озени у дитячому віці, пам'ятати про її існування і розуміти, що ефективність лікування значною мірою залежить від строків виявлення.
Своєчасна діагностика цього важкого захворювання (в першій стадії, коли ще відсутні грубі деструктивні зміни в носовій порожнині) дозволяє застосувати консервативні терапевтичні засоби і швидше отримати позитивний результат.
Висновки
1. Озена є системним захворюванням, при якому мають місце явища сидеропенії та інфікування порожнини носа клебсієлою озени.
2. Захворювання починається в дитячому віці, найчастіше у пубертатному періоді.
3. Клінічні прояви озени в першій, початковій, стадії схожі на симптоми гнійногосинуїту, що вимагає додаткового лабораторного бактеріологічного та біохімічного обстеження.
ЛІТЕРАТУРА
1. Бернат И. Значение гипосидероза в патогенезе озены. — Будапешт, 1966. —149с.
2. Бикбаева А.И. К этиологии и патогенезу озены: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. — М., 1969. — 24с.
3. Васильєв В.М. Комплексное лечение больных озеной: Автореф. дис. …канд. мед. наук. — К., 1970. — 19с.
4. Васильєв В.М. Обґрунтування патогегетичного лікування хворих на озену // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. — 2003. — №5. — С.9.
5. Гробштейн С.С. Гистоморфологические изменения слизистой оболочки полости носа до и после лечения генуинной озены аэроионизацией и переливанием крови // Вестн. оторинолар. — 1948. — №3. — С.39–44.
6. Гробштейн С.С., Дембо Е.А. Комплексное лечение генуинной озены железосодержащим препаратом и аэроионизацией отрицательного знака // Клин. аспекты ЛОР_заболеваний. — Л., 1975. — С.182–188.
7. Губина К.М., Музыка М.М.. Влияние стрептомицина, левомицетина и фурацилина на капсульные бактерии // Сб. науч. тр. ЛГМИ. — Т.17. — Львов, 1958. — С.193–201.
8. Дердирова И.Т. Уровень железа в сыворотке крови больных озеной // Тр. Ленинградского НИИ по болезям уха, горла, носа и речи. — 1973. — Т.17. — С.28–33.
9. Зарицкий Л.А., Губина К.М. Озена. — К.: Здоров'я, 1977. — 96с.
10. Ибрагимов Р.Т., Мартыненко И.И. Опыт лечения больных атрофическим ринитом и озены ферроцероном // Актуальные вопросы оториноларингол. — Ташкент, 1976. — С.37–41.
11. Иванова Н.Ф. Патология ЛОР_органов при элементарной дистрофии // Тр. Ленинградского ин_та по болезням уха, горла, носа и речи. — Л., 1944. — С.134–139.
12. Красильников А.П., Мякинникова М.В., Крылов И.А. Озена. Этиология, иммунология, патогенез. — Минск, 1974. — 128с.
13. Курилин И.А., Васильев В.М. Комплексный метод лечения больных озеной // ЖУНГБ. — 1982. — №3. — С.1–9.
14. Остроухова Т.М., Дембо З.А. Использование железосодержащих препаратов для лечения озены // Тез. докл. науч. сес., посв. Итогам научн. деят. коллектива ин_та в 1964 г.(НИИ переливання крови). —
Л., 1965. — С.94–95.
15. Паутов Н.А. Озена // Многотомное рук_во по оториноларингологии. — 1963. — С.85–120.
16. Петряков В.А. Содержание железа у больных озеной // Здравоохр. Белоруссии. — 1976. — №6. — С.83–84.
17. Akhnoukh S., Saad E.F. Iron_deficiency in atrophic rhinitis & scleroma // Indian J. Med. Res. — 1987. — May. — Vol.85.— Р.576–579.
18. Burns J.L. Ozena // Otolaryngol. — 1993. — Apr. — Vol.22(2). — Р.135.
19. Moore E.J., Kern E.B. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases // Am. J. Rhinol. — 2001.— Nov_Dec. — Vol.15(6). —Р.355–361.
20. Zakrzewski J. On the etiology of systemic ozena // Otolaryngol Pol. — 1993. — Vol.47(5). — Р.452–458.
Ключові слова: озена, клінічні стадії, гіпосидероз, клебсієла озени.
Ключевые слова: озена, клинические стадии, гипосидероз, клебсиелла озены.
Key words: ozena, clinical stages, iron-deficiency, Klebsiella ozena.
Реклама:
стоматология протезирование
главные новости
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Женские новости. Красота и здоровье |
|
|
|
