 |
Способ хирургического лечения периферических невралгий третьей ветви тройничного нерва с сохранением его целостности
|
|
А.А. Тимофеев, Е.П. Весова
Институт стоматологии НМАПО им. П.Л. Шупика
Резюме. Впервые предложен способ хирургического лечения периферических невралгий третьей ветви тройничного нерва с сохранением его целостности с последующим курсом реабилитационной терапии.
Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, хирургическое лечение невралгий, Гивалекс.
В литературе различают деление невралгий тройничного нерва на две их формы: центральную (поражение гассерова ганглия) и периферическую (поражение периферических ветвей тройничного нерва). Смешивать невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза в одно заболевание нельзя, т. к. каждая из этих форм имеет свои особенности клинического течения, что требует различных методов их лечения.
Периферические невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на различные участки периферического отдела тройничного нерва.
К этиологическим факторам, которые могут вызвать невралгию тройничного нерва периферического генеза, следует отнести следующие заболевания: пульпиты; периодонтиты; хронические периоститы; остеомиелиты; гаймориты; гальванизм полости рта (непереносимость сплавов металлов зубных протезов); опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; пломбировочную массу, которая выведена за пределы верхушки зуба при проведении заапикальной терапии эндогерметиками (силерами), при оссификации нижнечелюстного канала (в этом канале проходит нижнечелюстной нерв – рис. 1 и 2) или подглазничного отверстия (через него выходит подглазничный нерв); простой или опоясывающий лишай (вызывается нейротропным вирусом) и др.
В настоящее время считают, что фактором, который может поддерживать течение периферической невралгии, является наличие неустраненных очагов хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хронический тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие заболевания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).
Клиническая симптоматика невралгий тройничного нерва центрального и периферического генеза имеет сходное течение.
Хирургические методы лечения периферической невралгии тройничного нерва сводятся к проведению нейротомии – рассечению нерва и нейрэктомии – иссечению участка нерва, нейроэкзереза – удалению нерва путем его выкручивания.
К настоящему времени известно много различных методов нейрэктомий второй и третьей ветвей тройничного нерва. Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм невралгий тройничного нерва являются декомпрессионные операции, т. е. с освобождением периферических ветвей нерва из костных каналов.
В нашей клинике (Украинский Центр челюстно-лицевой хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика) находит широкое применение декортикация подглазничного или нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка (рис. 2). Положительный эффект наблюдали почти у 90 % больных.
До настоящего времени декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка (по методу А.М. Короленко, 1980) являлась наиболее часто используемой операцией при периферической форме невралгии тройничного нерва. В зависимости от локализации и протяженности деструктивного процесса в нижней челюсти рекомендуется три варианта оперативных вмешательств (Тимофеев А.А.,1999, 2002, 2004). Отличительной особенностью оперативного вмешательства по методу А.М. Короленко (1980) при невралгии III ветви тройничного нерва с наличием деструктивных изменений (оссификации) в кости нижней челюсти является то, что помимо резекции нервно-сосудистого пучка одновременно расширяется нижнечелюстной канал (рис. 2). При необходимости вокруг подбородочного отверстия, отступив на 2–3 мм от его края, удаляется кость, вызвавшая уменьшение диаметра этого отверстия. Пломбирование канала остеотропными материалами не проводится, чтобы не препятствовать прорастанию регенерирующего нерва в сформированное костное ложе.
Иссечение участка нижнечелюстного нервно-сосудистого пучка оправданно с целью предупреждения рецидива заболевания, так как морфологически (примерно в 20 % случаев) установлены необратимые изменения в нерве и сосудах при периферической невралгии третьей ветви тройничного нерва (чаще наблюдается при пломбировании корневых каналов зуба резорцин-формалиновой пастой, реже встречалось при сдавлении вновь образованной костной тканью при оссификации нижнечелюстного канала). В настоящее время уже появились электрофизиологические методики, которые позволяют определить наличие или отсутствие необратимых изменений в периферических ветвях тройничного нерва. Из специальных методов обследования нами проведено измерение электрофизиологических показателей (проводимость, тонус, резистентность) тройничного нерва в точках его выхода (исследование выполнялось на аппаратурно-программном комплексе «ДИН-1»). Данными электрофизиологическими исследованиями ветвей тройничного нерва (при невралгии) мы смогли доказать, что в более чем 80 % случаев функция его сохранялась, несмотря на ее нарушения, которые были выражены в той или иной степени.
Операции обычно проводятся под местной анестезией у овального отверстия 2 % раствором новокаина и инфильтрацией окружающих мягких тканей 1 % раствором новокаина (с премедикацией или с нейролептаналгезией) или под общим обезболиванием. Это обеспечивает безболезненность вмешательства, спокойное поведение больных во время операции и в ближайшие часы после нее. У больных с выраженной психоэмоциональной лабильностью мы обычно применяем наркоз.
Представляет интерес вопрос о размерах и степени нарушений чувствительности лица после операции. Она, в основном, соответствует зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва. Больше всего нарушается болевая чувствительность. Тактильная и температурная чувствительность изменяется в меньшей степени, поэтому имеет место повреждение денервированной области горячей пищей, острыми предметами. Однако со временем возникает тенденция к сужению зоны и степени нарушения всех видов чувствительности. Полное восстановление чувствительности не происходит даже через несколько лет после операции.
Наряду с отмеченными нарушениями чувствительности больные (в первые недели или месяцы после операции) ощущают покалывание, «ползание мурашек», чувство напряжения в денервированной области. Больные предпочитают во время еды пользоваться здоровой стороной. Каких-либо особенностей в процессе пользования съемными протезами, которые будут изготовлены больным в дальнейшем, не возникает. Функция речи у больных не страдает.
Нарушение чувствительности кожи лица хотя и неприятно больным, но по сравнению с невралгическими болями, предшествовавшими операции, несравнимо менее тягостно. К нему они могут привыкнуть сравнительно легко.
Перед нами возник вопрос, как при периферической форме невралгии тройничного нерва с его сохраненной функцией (что встречается в более чем 80 % случаев) устранить тяжелейшие невралгические боли, но при этом сохранить все виды чувствительности нижнего альвеолярного (нижнечелюстного) нерва, т. е. его целостность. Нами для 11-ти больных с периферической формой невралгии нижнечелюстного нерва разработан способ хирургического лечения периферических невралгий третьей ветви тройничного нерва с сохранением его целостности. Рассмотрим пример проведения предлагаемой нами операции на конкретном клиническом случае, т. е. при периферической форме невралгии нижнего альвеолярного нерва, которая была вызвана оссификацией нижнечелюстного канала (рис. 3-а). Под местной анестезией с нейролептаналгезией (атаралгезией) или общим обезболиванием проводим разрез в соответствующей поднижнечелюстной области. Обнажаем переднюю поверхность нижнечелюстной кости и находим ментальное отверстие с подбородочным нервом (рис. 3-б). Вначале проводим декортикацию переднего отдела нижнечелюстного канала с освобождением нервно-сосудистого пучка (рис. 3-в). Затем постепенно высвобождаем весь сосудисто-нервный пучок из оссифицированного нижнечелюстного канала (рис. 3-г, д). Освобожденный из суженного нижнечелюстного канала нервно-сосудистый пучок не укладываем, как ранее всегда было принято, в расширенный канал (в дальнейшем обязательно наблюдается послеоперационная оссификация этого канала), а выводим его за пределы кости (на переднюю поверхность нижней челюсти) и окружными (обхватывающими) швами из нерассасывающихся нитей подшиваем к надкостнице (с внутренней ее стороны) в проекции данного канала. Отслоенные от кости мягкие ткани укладываем на свое место и послеоперационную рану послойно зашиваем.
На следующий день после операции больным проводилось определение электрофизиологических параметров третьей ветви тройничного нерва с помощью аппаратно-программного комплекса «ДИН-1». В зависимости от полученных показателей и жалоб больных назначали курс реабилитационного лечения для оптимизации послеоперационного течения.
Больным назначали курс лечения электростимуляцией в области ментального отверстия, т. е. выхода сосудисто-нервного пучка из нижнечелюстного канала, учитывая данные, которые были получены нами при диагностике в данной точке на следующий день после операции. Таким образом мы улучшаем трофику третьей ветви тройничного нерва в послеоперационном периоде. Курс реабилитационного лечения с использованием аппаратно-программного комплекса «ДИН-1» состоял из пяти электростимуляций. Курс электростимуляции проводился ежедневно или через день. Все больные для антисептической обработки полости рта в послеоперационном периоде использовали препарат «Гивалекс» с целью профилактики воспалительных явлений.
После завершения проводимого лечения больных, т. е. на момент их выписки из стационара, мы отметили полное восстановление всех видов чувствительности в зоне иннервации поднижнечелюстного нерва. Невралгических болей тройничного нерва у прооперированных больных мы не выявили.
ЛИТЕРАТУРА
Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев: Червона Рута-Турс. – 2004. – 1061 с.
Резюме. Уперше запропоновано спосіб хірургічного лікування периферичних невралгій третьої гілки трійчастого нерва зі збереженням його цілісності з наступним курсом реабілітаційної терапії.
Ключові слова: невралгія трійчастого нерва, хірургічне лікування невралгій, Гівалекс.
Summary. The method of surgical medical treatment of peripheral neuralgias of the third branch of trygeminus nerve with saving of his integrity with the subsequent course of rehabilitation therapy is offered.
Key words: surgical medical treatment of neuralgias, Givaleks.
Очистка радиаторов охлаждения и кондиционирования только в "Азимут СП", запчасти bmw. | лфз купить | Огромный выбор реальные цены свадебные платья коллекции mary. | автономная система канализации |
|
| :
2009/5/18 13:31:29
4885 |
|
|
