 |
Гормонотерапия в комплексном лечении бесплодия у женщин с аденомиозом
|
|
Н.Ф. Захаренко
Городская клиническая больница № 9, г. Киев
Резюме. Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность использования агонистов гонадотропин-релизинг гормонов (Золадекса) в восстановлении фертильности у женщин с бесплодием на фоне аденомиоза, обеспечивая быструю элиминацию эндометриоидных очагов. Мониторинг гистероскопии, УЗИ, уровня СА-125 определяет адекватную длительность проводимой терапии, а также время начала прегравидарной подготовки индивидуально для каждой пациентки.
Резюме. Проведене дослідження демонструє високу ефективність застосування агонистів гонадотропін-релізинг гормонів (Золадекса) у відновленні фертильності у жінок із безпліддям на тлі аденоміоза, забезпечуючи швидку елімінацію ендометріоїдних вогнищ. Моніторинг гістероскопії, УЗД, рівня СА-125 визначає адекватну тривалість терапії, що проводилася, а також часу початку прегравідарної підготовки індивідуально для кожної пацієнтки.
Summary. The performed study corroborates the substantially high efficiency of gonadotropin-releasing hormone agonists (Zoladex) administration for restoration of fertility in infertile females with adenomyosis through rather prompt elimination of endometrioid pockets. Adequate identification of therapy duration, as well as individual exact time of pregravidary preparation of each patient are defined by hysteroscopy monitoring and ultrasonography tests of SA-125 level.
Введение
Несмотря на возрастающее количество публикаций, эндометриоз по-прежнему остается загадкой. Истинная частота его неизвестна и колеблется, по данным разных авторов, от 12% до 50% у женщин репродуктивного возраста [1, 2, 3, 8]. Это обусловлено трудностями диагностики и, зачастую, бессимптомным течением заболевания, что особенно характерно для аденомиоза.
Адекватная диагностика аденомиоза чрезвычайно важна у пациенток со стертой клинической симптоматикой, в случаях, когда единственным проявлением заболевания является бесплодие. Согласно ВОЗ, причины бесплодия в процентном отношении распределяются следующим образом: эндокринные факторы (15–30%), эндометриоз (20–30%), трубно-перитонеальный фактор (40 50%), мужской фактор (20–40%), бесплодие неясного генеза (5–10%) [2].
Такой высокий удельный вес эндометриоза в структуре бесплодия объясняется тем, что у данного контингента пациенток активизируется комплекс эндометриальнояичниково-перитонеальных механизмов, приводящих к развитию различных форм бесплодия [7]. Эти механизмы лежат в основе частых неудачных попыток ЭКО у пациенток с эндометриозом. При этом возможными причинами могут быть: наличие спаечного процесса, что затрудняет лапароскопический доступ к яичникам; эмбриотоксический эффект перитонеальной жидкости; повышенная экспрессия перитонеальных цитокинов; сниженный потенциал ооцитов; сниженная экспрессия гена васкулярно-эндотелиального фактора роста, повышение апоптоза фолликула, снижение в эндометрии экспрессии эндометриальных αvβ3 интегринов и синтетазы нитрита оксида азота, имеющих важное значение в процессе имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Диагностика аденомиоза остается достаточно сложной задачей, т. к. практически невозможно получить гистологическое подтверждение диагноза без нарушения целостности органа. К неинвазивным методам диагностики, помимо сбора анамнеза и клинического осмотра, относятся трансвагинальное УЗИ, МРТ, определение СА-125. При этом диагноз устанавливается при наличии не менее трех из общепринятых как УЗИ-, так и МРТ-критериев [4].
К УЗИ-критериям диагностики аденомиоза относятся:
— кисты миометрия;
— ассиметричное утолщение миометрия;
— увеличенная матка;
— шаровидная матка;
— маленькие эхогенные узлы миометрия без четких контуров;
— боль во время УЗИ матки;
— линейная исчерченность миометрия;
— нечеткие границы соединительной зоны эндо- и миометрия;
— повышенная васкуляризация (допплер-исследование) (рис. 1–3).
МРТ_критериями диагностики аденомиоза являются:
— диффузное или локальное уплощение соединительной зоны (зоны соединения эндо- и миометрия):
• >12 мм — симптом аденомиоза,
• < 8 мм — исключение аденомиоза,
• при 8–12 мм необходимо учитывать другие критерии;
— нечеткая граница соединительной зоны;
— наличие высоких фокусных сигналов Т2 и Т1 участков (кисты);
— линейная исчерченность [5, 6] (рис. 4–5).
Чрезвычайно важной в диагностике аденомиоза является возможность использования таких малоинвазивных хирургических технологий как гистероскопия и лапароскопия, которые даже в случаях невозможности взятия биоптического материала позволяют верифицировать диагноз аденомиоза в случае визуализации его характерных признаков.
Характерными признаками аденомиоза при лапароскопии являются шаровидность матки, цианотичность миометрия с характерными мраморными разводами, неровность контура матки, визуализация эндометриом. Гистероскопическими признаками аденомиоза являются неравномерность эндометрия и его дефекты, изменение васкуляризации, кистозно-геморрагические очаги.
Целью нашей работы было исследование результатов комплексной терапии женщин с бесплодием на фоне аденомиоза: гестагенами (ввиду их свойств подавлять митотическую активность эндометрия за счет снижения активности эстрогенных рецепторов на ядерной мембране, увеличения продукции эстрадиол-конвертирующих энзимов, угнетения матричных металлопротеиназ, а также воздействия на факторы роста и цитокины эндометрия) и агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов (аГн-Рг) (препараты этой группы обеспечивают обратное развитие эндометриоидных гетеротопий, независимо от экспрессии в них эстрогенных и прогестероновых рецепторов, а такжеуменьшают размеры матки, явления асептического воспаления в миометрии, тем самым способствуя восстановлению фертильности).
Материал и методы исследования
Исследовались 179 женщин с бесплодием на фоне диагностированного аденомиоза. На первом этапе лечения всем больным была назначена терапия гестагенами (дуфастон — 40 мг с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3 мес.), в результате которой у 111 пациенток сохранялись признаки аденомиоза (по данным гистероскопии и трансвагинального УЗИ). Этим пациенткам в дальнейшем назначался агонист Гн-Рг Золадекс (АстраЗенека, Великобритания) в дозе 3,6 мг 1 инъекция 1 раз в мес. на 5-й день менструального цикла с последующим скринингом УЗИ, гистероскопии, определением уровня СА-125. Длительность терапии определялась критериями клинической эффективности.
Результаты исследований и их обсуждение
В результате проведенной терапии уже через 1 мес. УЗИ-признаки аденомиоза сохранялись только у 41 женщины (рис. 6), при гистероскопическом исследовании визуализация эндометриоидных признаков имела место у 68 женщин (рис. 7), а также наблюдалось достоверное снижение уровня СА-125 (рис. 8), хотя у всех исследуемых он превышал нормальные показатели.
Уже через 2 мес. лечения уровень СА-125 существенно не превышал референтные пределы, а спустя 3 мес. практически у всех женщин соответствовал норме.
При проведении мониторинга УЗИ-признаки аденомиоза сохранялись у 14 женщин после 2-й инъекции Золадекса, а после 3-й инъекции — только у 2 женщин, что коррелировало с результатами гистероскопического исследования.
Что касается объема матки, то он существенно не изменялся в результате проводимой терапии, что, по-видимому, объясняется фиброзными изменениями в миометрии в местах локализации эндометриоидных гетеротопий (рис. 9).
При исчезновении проявлений аденомиоза всем пациенткам индивидуально назначалась прегравидарная подготовка (сосудистая, антистрессорная, иммуномодулирующая терапия) с дальнейшей рекомендацией беременеть. Через 6 мес. по окончании проведенной терапии беременность наступила у 37 женщин, а через 12 мес. — в общей сложности у 46 женщин (рис. 10).
Выводы
Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность использования аГн-Рг (Золадекса) в восстановлении фертильности у женщин с бесплодием на фоне аденомиоза, обеспечивая быструю элиминацию эндометриоидных очагов. Мониторинг гистероскопии, УЗИ, уровня СА_125 определяет адекватную длительность проводимой терапии, а также время начала прегравидарной подготовки индивидуально для каждой пациентки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998. — 380 с.
2. Адамян Л.В., Чупрынин В.Д., Яроцкая Е.Л. Современный взгляд на проблему эндометриоза // Болезни органов репрод. системы. — 2004. — №3.
3. Бурлеев В.А., Ильясова Н.А., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндомтерия у больных с перитонеальной формой эндометриоза (обзор литературы) // Пробл. репродукции. — 2005. — №1. — С. 7—13.
4. Эхография органов малого таза. Эндометриоз: Практ. пособие / Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. — М.: Скрипто, 1997. — 60 с.
5. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Атлас / Кулаков В.И., Адамян Л.В, Макаренко В.Н., Муратов К.Д. — М.: Медицина — Антидор, 2001. — 321 с.
6. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магниторезонансная томография в гинекологии. Атлас. — М.: Антидор, 1999. — 193 с.
7. Macrophage derived growth factors modulate Fas Ligand expression in cultured endometrial cells: a role in endometriosis / Garcia—Velasco J.A., Arici A., Zreik T. et al. // Humю Reprod. — 1999. — V. 5. — P. 642—650.
8. Pathogenesis of endometriosis: the role of peritoneal fluid / Koninckx P.R., Kennedy S.H., Barlow D.N. et al. // Gynecol. Obstet. Invest. — 1999. — V. 47. — P. 23—33.
Ключевые слова: бесплодие, аденомиоз, лечение, гестагены, дуфастон, агонисты гонадотропин-релизинг гормонов, Золадекс.
Ключові слова: безпліддя, аденоміоз, лікування, гестагени, дуфастон, агоністи гонадотропін-релізинг гормонів, Золадекс
Key words: infertility, adenomyosis, treatment, gestagens, dufaston, gonadotropin-releasing hormone agonists, Zoladex.
Реклама:
главные новости
Устанавливаться видеодомофон установка commax. | Находи nokia 8800.
Спортивное питание БУЛЬДОГ: креатин . Продажа спортивного питания. |
|
| :
2009/7/29 15:03:58
5548 |
|
|
