 |
Характер препарирования центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесневого уступа
|
|
Б.В. Левин
Харьковский национальный медицинский университет
Резюме. В практической работе врач, желая получить высокий косметический эффект, размещает край керамической коронки в зубодесневой борозде. Положение десневого края вариабельно в зависимости от возрастной рецессии десны.
В статье представлены результаты исследования размера и характера препарирования центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесневого уступа. Исследование базировалось на изучении рентгенограмм экстрагированных верхних центральных резцов. В работе представлены рекомендации по препарированию зубов под керамическую коронку, позволяющие удалить минимальное количество твердых тканей и достичь максимальной эстетики.
Ключевые слова: десневой край, эмалево-цементная граница, придесневой уступ керамической коронки.
Показание к протезированию искусственной коронкой – необходимость восстановления нормальной анатомии и эстетики коронковой части зуба, утерянной вследствие кариозного процесса или других патологических состояний зубов [1, 2]. Препарирование под искусственную коронку должно отвечать принципам минимального вмешательства с целью максимального сохранения твердых тканей зубов как элемента, выполняющего опорно-удерживающую роль в биомеханической системе «корень–культя зуба–искусственная коронка» [2]. Одной из целей препарирования под искусственную коронку должно быть сохранение витальности зуба. Для зуба как органа пульпа выполняет пластическую, трофическую, регуляторную и защитную функции [3], поэтому ее значение колоссально и не может быть переоценено. Вопрос сохранения витальности зуба также напрямую зависит от объема препарируемых твердых тканей зуба [4].
В настоящее время большое распространение получили металлокерамические коронки – они отвечают высоким эстетическим требованиям и одновременно являются высокопрочными [1, 2]. Металлокерамические коронки уже достаточно долго существуют на стоматологическом рынке, их положительные и отрицательные свойства хорошо изучены. Технология изготовления металлокерамических коронок практически доведена до совершенства, о чем свидетельствует широкое и успешное применение этой ортопедической конструкции в стоматологической практике.
В статьях, посвященных описанию методик препарирования под металлокерамические коронки, подробно рассматриваются вопросы возможности наложения коронки на протезное ложе (величина конусности культи); техническая возможность получения точного соответствия внутренней поверхности металлического колпачка и культи зуба (форма и качество поверхности культи зуба); условия достижения высокой эстетики восстанавливаемого зуба (объем препарирования на различных поверхностях зуба) и т. п. [1, 2, 4, 5].
Однако, на наш взгляд, дальнейшего изучения требует вопрос размещения края коронки. Металлокерамическая коронка имеет оптические свойства, не присущие естественным зубам [6], поэтому граница перехода (в области придесневого уступа) искусственной коронки в ткани зуба всегда очень заметна. Чтобы сделать ортопедическую конструкцию максимально эстетичной, врач размещает край препарирования (придесневой уступ) в глубине зубодесневой борозды. (Мы встречали работы с рекомендациями размещать край коронки в зубодесневой борозде.) Во избежание развития маргинального пародонтита глубина расположения края коронки относительно края десны не должна превышать 0,5 мм [7].
В своей практике стоматолог сталкивается с еще одним обстоятельством. А именно – с индивидуальными особенностями пациента, в первую очередь возрастными. У молодых и пожилых пациентов уровни размещения края десны относительно анатомических ориентиров зуба сильно отличаются. И если одной из целей препарирования полагать размещение края металлокерамической коронки в глубине зубодесневой борозды, то следует учитывать, что для пожилых пациентов из-за возрастных изменений (рецессии десны) требуется кардинальное изменение характера препарирования зуба.
Как показывает практика, люди преклонного возраста чаще нуждаются в восстановлении зубов искусственными коронками. Кроме того, с возрастом стоматологические проблемы в полости рта аккумулируются, поэтому необходимо более обширное стоматологическое вмешательство. Чем старше человек, тем более вероятно наличие у него патологии полости рта, требующей лечения с использованием зуботехнических конструкций. Поэтому практикующему врачу необходимо иметь четкие ориентиры для препарирования зубов под металлокерамические коронки у пациентов разных возрастных групп.
Цель исследования – изучить характер препарирования центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесневого уступа:
1) определение объема препарируемых твердых тканей зуба под керамическую коронку по отношению к общему объему твердых тканей зуба при условии формирования придесневого уступа на различном уровне относительно эмалево-цементной границы;
2) определение минимального расстояния от внутренней поверхности керамической коронки до пульповой камеры при условии формирования придесневого уступа коронки на различном уровне относительно эмалево-цементной границы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучались зубы, удаленные по поводу пародонтита, – 10 центральных резцов верхней челюсти. Были получены рентгенограммы каждого зуба в двух проекциях, во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 1-a, 2-a). Далее по рентгенограмме обрисовывали контуры зуба, контуры полости зуба, контуры эмали (рис. 1-b, 2-b). Размеры полученных изображений соответствовали размерам естественных зубов (масштаб 1:1). Поверх изображения зуба во фронтальной и сагиттальной плоскостях были нанесены контуры необходимого препарирования под керамическую коронку с размещением придесневого уступа:
- на 1 мм ниже уровня эмалево-цементной границы (рис. 1-с, 2-с);
- на уровне эмалево-цементной границы (рис. 1-d, 2-d);
- на 1 мм выше уровня эмалево-цементной границы (рис. 1-e, 2-e);
- на 2 мм выше уровня эмалево-цементной границы (рис. 1-f, 2-f);
- на 3 мм выше уровня эмалево-цементной границы (рис. 1-g, 2-g).
Для каждого варианта препарирования зуба (с различным размещением придесневого уступа относительно эмалево-цементной границы) принципы препарирования тканей были одинаковы: планируемое удаление тканей с вестибулярной поверхности – 1,5 мм, с небной поверхности – 1,0 мм; величина придесневого уступа на вестибулярной поверхности – 1,0 мм, на оральной – 0,5 мм, на проксимальных поверхностях – 0,5 мм; форма культи зуба соответствует конусности 8°. Кроме того, полагалось важным, чтобы планируемая культя зуба не имела поднутрений, препятствующих наложению коронки на протезное ложе.
Далее по схеме определяли процентное соотношение площади, ограничивающей препарируемые ткани (на схеме обозначена красным цветом), и общей площади твердых тканей зуба (на схеме обозначена голубым (эмаль зуба) и желтым (дентин зуба) цветом.
Для каждого варианта препарирования было определено среднее значение объема удаляемых твердых тканей зуба; данные в табл. 1.
По схеме было также определено минимальное расстояние от поверхности культи зуба до пульповой камеры; среднее значение для каждого случая препарирования в табл. 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Корневая часть зуба имеет коническую форму; вершиной конуса является апекс. Культя зуба, обработанного под керамическую коронку, имеет конусность 8°. Основание культи обращено в сторону апекса корня. Таким образом, корень и культя зуба – это два конуса с общим основанием и вершинами, ориентированными в противоположных направлениях. Чем больше перемещать основание конуса культи зуба к вершине корня, сохраняя угол конусности, тем меньшего объема будет получен конус культи.
Проведенное исследование подтвердило, что количество тканей, препарируемых под металлокерамическую коронку, напрямую зависит от того, на каком уровне относительно эмалево-цементной границы стоматолог формирует придесневой уступ (определяющий положение края коронки).
Чем выше (то есть чем дальше от режущего края) врач-стоматолог размещает границу препарирования, тем больший объем тканей придется удалить в процессе препарирования (см. табл. 1). Так, при перемещении придесневого уступа в сторону апикальной части корня объем препарирования возрастает на 2–3 % на каждый миллиметр перемещения. Самый большой прирост объема удаляемых тканей приходится на участок, на котором край препарирования (придесневой уступ) перемещается врачом выше и пересекает область эмалево-цементной границы, где визуально определяется наиболее выраженное сужение контура зуба. По данным нашего исследования, при переходе через эту границу на 1 мм выше объем препарируемых тканей увеличивается на 8 % (фронтальная плоскость).
Если сравнить два варианта препарирования – (1) с размещением придесневого уступа на 1 мм ниже эмалево-цементной границы (ближе к режущему краю) и (2) с размещением придесневого уступа на 2 мм выше эмалево-цементной границы (ближе к апикальной части корня), – то объем удаляемых тканей будет отличаться на 10 %. При этом необходимо подчеркнуть, что объем препарируемых тканей оценивается относительно не коронковой части зуба, а всего зуба, включая его корневую часть. А это означает, что даже 2 % – это большой массив твердых тканей зуба.
Данные, полученные при исследовании величины минимального расстояния от поверхности культи обработанного под керамическую коронку зуба до пульповой камеры, тоже зависят от размещения края коронки относительно эмалево-цементной границы. Чем ближе к апикальной части корня располагается край коронки, тем больше границы препарирования приближаются к пульповой камере. По мере перемещения придесневого уступа динамика приближения к пульповой камере выше во фронтальной плоскости. Так, при размещении придесневого уступа от уровня 1 мм ниже до уровня 2 мм выше относительно эмалево-цементной границы минимальным является расстояние от вестибулярной поверхности препарирования до пульповой камеры – приблизительно 1 мм. При размещении придесневого уступа коронки на уровне 1 мм выше эмалево-цементной границы критическим становится расстояние от проксимальной поверхности края препарирования до пульповой камеры. Расстояние от проксимальной поверхности до полости зуба становится настолько небольшим, что возникает угроза вскрытия пульповой камеры.
Очевидно, что на практике препарирование не может быть настолько идеально, как при планировании лечения, когда углы вымеряются на схематическом изображении зуба (как это происходило в нашем исследовании). А если лечение требует не одиночной коронки, а изготовления мостовидной конструкции, то обязательным условием препарирования будет получение параллельности культей опорных зубов, что еще больше увеличит их конусность, а значит, и объем препарирования.
ВЫВОД
В результате проведенного исследования был сделан вывод о необходимости препарирования зубов под керамические коронки с формированием придесневого уступа в области эмалево-цементной границы. Это дает большие возможности для успешного лечения при сохранении витальности зуба. Также сохраняется большой массив твердых тканей зуба, выполняющих опорно-удерживающую роль. Такое лечение снижает количество ошибок, связанных с неточным отображением тканей протезного ложа и протезного поля, находящихся в придесневой области. На этапах последующего наблюдения пациента (после проведенного протезирования) облегчается контроль состояния тканей, окружающих край коронки. Это повышает качество вторичной и третичной профилактики кариеса корня и заболеваний пародонта.
Необходимо констатировать, что препарирование с ориентированием не на эмалево-цементную границу, а на край десны, делает невозможным сохранение витальности зуба. При значительной рецессии десны размещение края коронки в зубодесневой борозде делает сомнительным жизнеспособность ортопедической конструкции (предварительно эндодонтически пролеченных зубов) из-за значительной потери опорных тканей зуба.
На наш взгляд, если изменить сложившиеся на сегодня в стоматологии стереотипы в вопросах препарирования зубов под керамические коронки (в качестве ориентира для размещения края коронки использовать не край десны, а эмалево-цементную границу), то ошибок и осложнений при протезировании будет значительно меньше. Возможно, тогда категорически негативные отзывы о керамических коронках возникать не будут [8].
Недостатком такого лечения (размещение края коронки на уровне эмалево-цементной границы) является косметический дефект – видимая граница перехода коронки в ткани зуба. Это особенно актуально для пациентов с гингивальным типом улыбки.
Оптические свойства металлокерамической коронки делают невозможным получить идеальный косметический результат в придесневой области зуба и самого десневого края [6]. Поэтому наилучший выбор для достижения максимального косметического эффекта при минимальном препарировании твердых тканей зуба – безметалловые конструкции коронок. Кроме того, в настоящее время с появлением технологий изготовления каркасов из оксидов металлов (обладающих естественной прозрачностью) появилась возможность изготовления не только одиночных коронок, но и мостовидных конструкций с достижением высокого косметического результата, в том числе с незаметной для глаза границей перехода искусственной коронки в естественные ткани зуба.
ЛИТЕРАТУРА
- Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 2006. – С. ХХХ.
- Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. – М.: Высшее образование и наука, 2004. – С. 299–359.
- Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. – Львов: ГалДент, 1999. – С. 221–247.
- Lustig P.L. A rational concept of crown preparation revised and expended // Quintessence Int. – 1976; 11: 41.
- Леснухин М.Л. Искусство препарировать // Зубное протезирование – 2006. № 1 (13). – С. 16–19.
- Левин Б. Красивая десна – ключевой элемент эстетически привлекательной улыбки // ДентАрт. – 2007. – № 1. – С. 20–30.
- Vacek J.S., Gher M.E., Assad D.A., Richardson A.C., Giambarresi L.I. The dimensions of the humandentogingival junction // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 1994; 14: 155–165.
- Варес Э. Металлокерамические зубные протезы – не достижение, а преступление в стоматологии // ДентАрт. – 2003. – № 3. – С. 57–60.
ХАРАКТЕР ПРЕПАРУВАННЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО РIЗЦЯ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ ПIД КЕРАМIЧНУ КОРОНКУ В ЗАЛЕЖНОСТI ВIД МIСЦЯ ФОРМУВАННЯ ПРИЯСЕННОГО УСТУПУ
Б.В. Левiн
Резюме. У клiнiцi лiкар, прагнучи отримати високий косметичний ефект, розмiщує край керамічної коронки в зубоясеннiй канавці. Положення ясенного краю варiабельне в залежності від вікової рецесії ясен.
У статті представленi результати досліджень розмiру та характеру препарування центрального різця верхньої щелепи під керамічну коронку в залежності вiд місця формування приясенного уступу. Дослідження базувалось на вивченні рентгенограм екстрагованих центральних рiзцiв верхньої щелепи. У статті було дано рекомендації із препарування зубів під керамічну коронку, які дозволяють видалити мiнiмальну кiлькiсть твердих тканин і досягти максимальної естетики.
Ключові слова: ясенний край, емалево-цементна межа, приясенний уступ керамічної коронки.
CHARACTERISTICS OF PREPARATION OF THE CENTRAL INCISOR OF THE UPPER JAW TO CERAMIC CROWN DEPENDING ON THE PLACE OF CROWN MARGIN
B. Levin
Summary. In his practical work the doctor aiming at getting a high cosmetic effect, places the margin of a ceramic crown into a dentogingival trench. The position of a gingival margin is variable depending on the age-related gingival recession.
The article contains results of the research on size and Characteristics of preparation of central incisor of the upper jaw under a ceramic crown depending on the place of crown margin. The research was based on studying the X-ray patterns of central upper incisor. The work includes recommendations on teeth preparation under a ceramic crown, which allow removing the minimal quantity of hard tooth tissues and getting the maximum aesthetics.
Key words: the gum edge, enamel-cement border, gum ledge of ceramic crown. |
|
| :
2009/10/9 18:52:01
5693 |
|
|
