|
Особливості плодовоматковоплацентарної гемодинаміки при локальному передчасному відшаруванні плаценти
|
|
Н.М. Білик Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Резюме. Проведено допплерометричне дослідження матково-плацентарно-плодової гемодинаміки у 30 вагітних з локальним передчасним відшаруванням плаценти та у 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Результати досліджень свідчать, що передчасне відшарування плаценти викликає порушення гемодинаміки у системі мати-плацента-плід, при цьому ступінь порушень матково-плацентарно-плодового кровоплину зростає при збільшенні площі відшарування. Показано, що причинами таких порушень у разі передчасного відшарування плаценти були спазм спіральних артерій, зумовлений неповноцінністю їх гестаційної перебудови і збереженням здатності до вазоконстрикції, а також звуження маткових артерій внаслідок підвищення тонусу матки.
Резюме. Проведено допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у 30 беременных с локальной преждевременной отслойкой плаценты и у 30 женщин с физиологическим течением беременности. Результаты исследований свидетельствуют, что преждевременная отслойка плаценты вызывает нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, при этом степень нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения возрастает с увеличением площади отслойки. Показано, что причинами нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты были спазм спиральных артерий, что обусловлено неполноценностью их гестационной перестройки и сохранением способности к вазоконстрикции, а также сужением маточных артерий вследствие повышения тонуса матки.
Summary. Uteroplacentofetal heamodynamic was examined by dopplerometry in 30 pregnant with the local retroplacental heamatomas. Control group included 30 women with physiological current of pregnancy. It was established that the preterm placental abruption call in heamodynamic distrubances of the system mother-placenta-fetus. The degree of severity of uteroplacental heamodynamic disorders progress to the area of placental abruption.
Вступ
Увипадках передчасного відшарування плаценти у системі мати—плацента—плід створюється низка взаємних патологічних впливів, і за цих умов вираженність компенсаторно-пристосувальних реакцій плода багато у чому визначається площею відшарування та величиною крововтрати.
До останнього часу певні труднощі викликали прогнозування та рання діагностика передчасного відшарування плаценти. У зв'язку з цим актуальним є впровадження у клінічну практику сучасних діагностичних методів, здатних виявити початкові порушення системи мати—плацента—плід [1]. Ефективність лікування передчасного відшарування плаценти, часу та методу розродження багато в чому залежить від своєчасного виявлення цієї патології.
Метою дослідження було вивчення порушень гемодинаміки у системі мати—плацента—плід у разі локального передчасного відшарування плаценти.
Матеріал і методи дослідження
У третьому триместрі обстежено 30 жінок з локальним передчасним відшаруванням плаценти; до контрольної групи було зараховано 30 здорових першовагітних жінок. Допплерометричне дослідження кровоплину в системі мати—плацента—плід проводили за допомогою ультразвукових сканерів «Aloka» ССД-680 та «Aloka» ССД-2000R з використанням трансабдомінальних датчиків з частотою 3,5 та 5,0 МГц у режимі пульсової допплерівської хвилі.
Кровоплин в артерії пуповини вимірювали при скануванні у безпосередній близькості від пуповинного кільця плода. Криву швидкостей кровоплину (КШК) визначали у дугових маткових артеріях при поперечному скануванні матки в ділянці нижнього маткового сегмента, на межі зовнішньої й середньої третини міометрія. Кровоплин у середній мозковій артерії плода вимірювали при горизонтальному скануванні голівки плода на рівні мозочка й перехрестя зорових шляхів.
При оцінці КШК обчислювали систоло-діастолічне співвідношення (С/Д), що дорівнює відношенню максимальної систолічної до кінцевої діастолічної швидкості кровообігу. У разі нульових або негативних показників діастолічного компонента кровоплину використовували індекс резистентності (ІР).
Для одночасної оцінки змін кровоплину в матково і плодово-плацентарних ланках розраховували пульсаційний індекс (ПІ), що розраховувався шляхом визначення різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями щодо середньої швидкості кровоплину, а індекс резистентності (ІР) — різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровоплину.
Найбільш поширеним в акушерстві для визначення індексів кровоплину є систоло-діастолічне співвідношення через простоту застосування, визначення та можливість швидкого здійснення оцінки стану плодово-плацентарного кровоплину. Відношення між систолічною та діастолічною швидкостями артеріального кровоплину виражає судинний опір периферичної частини судинного русла.
Під час аналізу результатів дослідження фізіологічного перебігу вагітності за М.І. Агєєвою (2004) спостерігалися суттєві особливості динаміки показників кровоплину у досліджуваних судинах плода, а саме:
• показники систоло-діастолічного співвідношення в аорті плода практично не змінювались протягом усієї вагітності. Можна зробити висновки, що регуляторні механізми внутрішньоутробного розвитку плода забезпечували стабільне кровопостачання внутрішніх органів, м’язів та підшкірної клітковини, координуючи силу серцевих скорочень та периферичний опір аорти;
• динамічне спостереження за динамікою показників систоло-діастолічного співвідношення в артерії пуповини дозволило виділити 3 проміжки часу, коли спостерігалися найбільш суттєві зміни: значне зниження периферичного опору та посилення кровоплину в артерії пуповини у терміні вагітності 12–15 тиж., стабілізація кровообігу у 15–18 тиж. та наступне вірогідне зниження периферичного опору до початку пологів (р<0,05), починаючи з 21 тиж. гестації • з ранніх термінів вагітності і до моменту пологів систоло-діастолічне співвідношення в артерії пуповини зменшувалось у 2,5 рази, що свідчило про виражене зниження периферичного опору та посилення кровообігу у досліджуваній судині;
• найбільш значимі зміни були відмічені під час аналізу кривих швидкостей кровоплину у середній мозковій артерії (реєстрація — з 15–16 тиж. вагітності). Починаючи з 15–16 і до 19–21 тиж. вагітності кровообіг у середній мозковій артерії відзначався стабільністю. Така ж тенденція спостерігалася і в інших судинах плода. За даними наукової літератури, це пояснюється наступним чином:
• ознаки незрілості (фізіологічної) структур, що забезпечували підтримку гемостазу, внаслідок чого переважає автономна регуляція;
• низький вміст кисню у крові міжворсинчастого простору у ранні терміни та стрімке його збільшення до 16 тиж. вагітності. Як показали проведені дослідження, у 7–8 тиж. гестації тиск кисню у міжворсинчастому просторі не перевищував 20 мм рт. ст., у 12 тиж. його вміст досягав 50 мм рт. ст., у 16 тиж. — 60 мм рт. ст., поступово знижуючись до позначки 45 мм рт. ст. до моменту пологів. Стадія «спокою» у гемодинамічній системі плода закінчувалася у тер_ міні 19–20 тиж. вагітності.
Починаючи з 19–20 до 31 тиж. гестації, прогресуюче підвищення судинного опору у середній мозковій артерії плода протягом тривалого часу співпадало з періодом таких самих змін у серцево-судинній системі матері, що було пов'язано зі збільшенням об'єму циркулюючої крові, покращенням її реологічних властивостей, підсиленням серцевого викиду, а також підвищенням парціального тиску кисню у міжворсинчастому просторі. Відмічалося щотижневе прогресуюче збільшення систоло-діастолічного співвідношення за рахунок зменшення діастолічного компоненту внаслідок підвищення периферичного опору у середній мозковій артерії.
Після 31 тиж. ситуація радикально змінювалась. Під час вагітності відмічалось зниження периферичного судинного опору у середній мозковій артерії і до моменту пологів відбувалося його подальше зниження (табл. 1).
Таким чином, слід відмітити, що тільки динамічний контроль за показниками артеріальної гемодинаміки плода дозволяв об'єктивно оцінити його стан. Скринінговими маркерами фізіологічного перебігу вагітності у терміні 15–18 тиж. були зареєстровані стабільні показники кривих швидкостей кровоплину у цей період поряд із С/Д у середній мозковій артерії плода, нисхідній частині аорти та артерії пуповини, показники індекса якого знаходилися у межах 3,5–3,8. У терміні вагітності 19–32 тиж. про фізіологічний перебіг вагітності свідчив щотижневий приріст периферичного опору у середній мозковій артерії (С/Д — 5,5 до 32 тиж.), щотижневе зниження периферичного опору у судинах пуповини (С/Д — 2,2), стабільно незмінений кровоплин у нисхідній частині аорти плода.
Після 32 тиж. вагітності та до початку пологів при фізіологічному перебігу вагітності звертало на себе увагу щотижневе зниження периферичного опору у середній мозковій артерії плода (С/Д — 3,5–3,8 перед пологами), незначне зменшення периферичного опору у судинах пуповини та незмінений кровоплин у нисхідній частині аорти плода.
Результати досліджень та їх обговорення
У ході дослідження вивчалися особливості кровоплину у матковій, пуповинній та середній мозковій артеріях плода при фізіологічній вагітності та при формуванні ретроплацентарної гематоми в терміні гестації 28–30, 30–32 та 32–36 тиж. вагітності (табл. 2). Останній період (32–36 тиж.) не дробили на терміни у зв'язку з тим, що цей проміжок характеризувався стабільними кривими швидкостей кровоплину.
Аналіз отриманих результатів дозволив виявити особливості кровоплину у маткових артеріях та закономірності його змін при фізіологічній вагітності у різні терміни гестації. Під час порівняння показників у правій та лівій маткових артеріях вірогідної різниці не було встановлено.
Стабільність показників кривих швидкостей кровообігу у маткових артеріях під час формування ретроплацентарної гематоми дозволяло виявити порушення кровоплину у вигляді зниження діастолічного компоненту та підвищення індексів судинного опору.
У вагітних основної спостерігалось збільшення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), індекса резистентності (ІР), пульсаційного індекса (ПІ) порівняно з відповідними показниками у жінок контрольної групи. Так, у терміні гестації 28–30 тижнів відмічалось достовірне збільшення С/Д у вагітних з ретроплацентарними гематомами на 51,6% порівняно з контрольною групою, у 30–32 тиж. — на 67,0%, а у 32–36 тиж. — на 75,0%. Індекс резистентності зростав у терміні гестації 28–30 та 30–32 тиж. на 133% порівняно з контрольною групою, у 32–36 тиж. — на 84%. Пульсаційний індекс також зростав: у терміні вагітності 28–30 тиж. — на 114%, у 30–32 тиж. — на 120%, у 32–36 тиж. — на 124 у порівняння з показниками в контрольній групі.
Отримані дані свідчили про порушення матково-плацентарного кровоплину у жінок з передчасним відшаруванням плаценти, а їх вираженість прогресувала із збільшенням розмірів ретроплацентарної гематоми.
Під час проведення допплерометричного дослідження кровоплину в артерії пуповини відмічалося достовірне збільшення С/Д, ІР, ПІ у вагітних з ретроплацентарними гематомами порівняно з контрольною групою. Підвищення С/Д в пуповинній артерії відбувалося за рахунок зниження діастолічного компонента кровоплину, що відображало сповільнення руху крові у фазу діастоли внаслідок підвищення судинного опору плодової частини плаценти.
Слід зазначити, що у терміні гестації 28–30 тиж. систоло-діастолічне співвідношення в артерії пуповини у жінок з ретроплацентарними гематомами зростало на 8,2% порівняно з контрольною групою, у 30–32 тиж. — на 41%, у 32–36 тиж. — на 48%.
При збільшенні терміну вагітності у жінок з ретроплацентарними гематомами спостерігалось поступове сповільнення зростання індекса резистентності в артерії пуповини. Так, у терміні вагітності 28–30 тиж. індекс резистентності збільшувався на 91% порівняно з контрольною групою, у 30–32 тиж. — на 57%, а у 32–36 тиж. — лише на 19%. І, навпаки, пульсаційний індекс в артерії пуповини у жінок з передчасним відшаруванням плаценти із збільшенням терміну вагітності зростав. Так, у гестаційному терміні 28–30 тиж. реєструвалось збільшення ПІ на 14%, а у терміні 30–32 тиж. та 32–36 тиж. — на 40–42% порівняно з контролем.
У 3 вагітних з ретроплацентарними гематомами було виявлено «нульову» швидкість діастолічного компонента кровоплину в пуповинній артерії, що вказувало на виражене порушення плацентарного кровообігу. У зв'язку з цим таким пацієнткам було проведено негайне розродженння шляхом операції кесаревого розтину.
Під час проведення допплерометричного дослідження кривих швидкостей кровоплину у середній мозковій артерії плода у вагітних з ретроплацентарними гематомами відмічалося збільшення мозкового кровообігу, що відображало прояви компенсаторно-пристосувальних реакцій плода в умовах зниження плацентарної перфузії та полягало у перерозподілі крові з переважним постачанням життєво важливих органів.
Так, у жінок основної групи спостерігалось вірогідне зниження С/Д у середній мозковій артерії плода у терміні гестації 28–30 тиж. на 13%, у 30–32 тиж. — на 24%, у 32–36 тиж. — на 38% порівняно з контрольною групою.
Такі самі зміни відбувались і щодо індекса резистентності у середній мозковій артерії плода. Проте пульсаційний індекс у жінок з ретроплацентарними гематомами вірогідно збільшувався, починаючи з 28–30, 30–32 та 32–36 тиж. на 13% порівняно з контролем. При цьому сповільнення плину крові у міжворсинчастому просторі призводило до місцевих порушень гемостазу: зміни матково-плацентарного кровоплину спричиняли порушення плодово-плацентарного кровообігу. Діагностичним критерієм порушення плодово-плацентарного кровообігу було зниження діастолічного кровоплину в артерії пуповини.
Збільшення систоло_діастолічного співвідношення кровоплину в артерії пуповини відбувалось за рахунок зниження діастолічного компонента, що відображало передчасне затухання пульсової хвилі під час її проходження через змінену судинну сітку плаценти та свідчило про органічні порушення судин в її плодовій частині. По мірі прогресування відшарування плаценти в гемодинамічні зміни залучалися також аорта плода. Порушення кровоплину в аорті плода також характеризувалось зниженням діастолічного компоненту кровоплину. До критичних показників плодово-плацентарного кровообігу відносили нульові або негативні значення діастолічної складової кровоплину, які одночасно реєструвались як в артерії пуповини, так і в аорті плода, в результаті чого відбувалася антенатальна загибель плода.
Висновки
1. У випадках формування ретроплацентарної гематоми у обстежених жінок спостерігалася недостатня інвазія трофобласта, що супроводжувалася підвищенням резистентності спіральних артерій та зменшенням кровоплину у них. Тому під час допплерометричного дослідження відмічалося зменшення діастолічної швидкості кровоплину у маткових артеріях та збільшення систоло-діастолічного співвідношення у 2,5 разів і більше.
2. Основними причинами порушення матково-плацентарного кровоплину були спазм спіральних артерій, зумовлений неповноцінністю гестаційної перебудови і збереженням здатності до вазоконстрикції, а також звуженням маткових артерій внаслідок підвищення тонусу матки у жінок з передчасним відшаруванням плаценти.
ЛІТЕРАТУРА
1. Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Клименко П.А. Особенности гемодинамики в системе мать—плацента—плод в ранние сроки беременности // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 14–18.
Ключевые слова: прежевременная отслойка плаценты, маточно-плацентарно-плодовая гемодинамика, допплерометрическое исследование. Ключові слова: передчасне відшарування плаценти, матково-плацентарно-плодова гемодинаміка, допплерометричне дослідження. Key words: abruption placenta, uteroplacentofetal heamodynamic, dopplerometry.
Реклама:
интернет магазин книги медицина, английский
билеты на автобус в Европу
Новости транспорта и статьи
верстка, макетирование, дизайн книг
Мания – интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Интернет магазин сумки рюкзаки чемоданы. | 215 70r17 Зимнии шины Нокиан Nokian отлично зарекомендовали на отечественных дорогах себя. | Бронирование гостиниц в Украине отели киева. | Протяжение осени зимы, шейпинг киев. | При прокате автомобиля на 5 дней - выходные бесплатно. |
|
:
2009/10/22 11:34:05
3468 |
|
|