 |
Оптимизация лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста
|
|
В.М. Астахов, П.Ф. Шаганов, Г.М. Алиева
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Резюме. В статье приведены результаты клинических, лабораторных, клинико-психологических исследований у 53 пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом при использовании комплексной терапии с включением антимикотического препарата Фунит производства компании «Нобель Илач». Показана эффективность предложенного метода терапии, лабораторно подтверждено излечение у 50 (94,3%) женщин, отсутствие рецидивов заболевания в течение 6-ти месяцев — у 51 (96,2%). Выявлена взаимосвязь клинических проявлений хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита с выраженностью психоэмоциональных нарушений у таких пациенток. Доказана необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных.
Резюме. У статті наведено результати клінічних, лабораторних, клініко-психологічних досліджень у 53 пацієнток, хворих на хронічний рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, внаслідок проведення комплексної терапії із використанням антимікотичного препарату Фуніт виробництва компанії «Нобель Ілач». Показано ефективність запропонованого методу терапії, лабораторно підтверджене одужання у 50 (94,3%) жінок, відсутність рецидивів впродовж 6-ти місяців — у 51 (96,2%). Виявлений взаємозв'язок клінічних проявів хронічного рецидивуючого кандидозного вульвовагініту з вираженістю психоемоційних порушень у таких пацієнток. Доведена необхідність комплексного підходу до лікування даної категорії хворих.
Введение
За последние годы частота выявления заболеваний урогенитальной сферы среди женщин репродуктивного возраста в Украине продолжает оставаться на высоком уровне, несмотря на профилактические мероприятия и внедрение новых методов лечения таких патологических состояний. Среди заболеваний данной группы до 30% составляют генитальные кандидозы. По данным ВОЗ, одна пятая населения земного шара страдает грибковыми заболеваниями, при этом самым распространенным является кандидоз [3, 4]. Проведенные ранее исследования показали широкое распространение этого рода грибов в природе, которые встречаются повсеместно — в почве, продуктах питания, предметах обихода. Род Candida включает более 150 видов грибов, из них около 20-ти видов могут быть возбудителями кандидоза у человека, среди которых более 80% составляет Candida albicans, являющийся наиболее частым возбудителем кандидозного вульвовагинита [5, 6]. Данная флора относится к условно-патогенной, а основным ее резервуаром — кишечник.
Предрасполагающими факторами относительно развития кандидозного вульвовагинита является применение антибиотиков, гиперэстрогения, увеличение уровня прогестерона, иммуносупрессия, наличие сахарного диабета, особенности диеты, гормональная и внутриматочная контрацепция, частая смена половых партнеров, орально-генитальные и анально-генитальные контакты, применение гигиенических вагинальных тампонов, нарушение гигиенических норм, психоэмоциональные факторы. Имеются также исследования, где показано, что максимальные показатели адгезии грибов отмечаются в условиях воздействия на эпителий влагалища высоких концентраций эстрогенов в фолликулярную фазу менструального цикла [2, 4, 6].
Одним из наиболее частых механизмов заражения и рецидивирования инфекции считается аутоинфицирование из кишечника. Также рецидивы заболевания могут быть вызваны неполной элиминацией, нарушением местного иммунитета во влагалище, повышением вирулентности гриба, потерей резистентности организма. У пациенток с хроническим кандидозным вульвовагинитом даже после проведения соответствующей терапии довольно часто наблюдаются рецидивы. Если такие рецидивы возникают 4 и более раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.
В пораженных тканях грибы рода Candida могут находиться как в виде дрожжевых клеток (бластоспор), так и в виде нитей псевдомицелия. Развитие кандидозной инфекции происходит в несколько этапов:
• 1-й этап — адгезия грибов к поверхности слизистой
оболочки с ее колонизацией;
• 2-й этап — внедрение грибов в эпителий;
• 3-й этап — преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки влагалища;
• 4-й этап — инвазия в соединительную ткань;
• 5-й этап — преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• 6-й этап — гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
Если клиническая картина острого кандидозного вульвовагинита, как правило, ярко выражена и проявляется зудом наружных половых органов и зоны ануса, творожистыми и сметаноподобными выделениями, гиперемией и отеком слизистой влагалища и диспареунией, то хронический кандидозный вульвовагинит не имеет яркой клинической картины, при этом вышеперечисленные симптомы могут быть незначительно выражены и проявляться с различной периодичностью, что дает стертую картину и требует применения дополнительных методов диагностики.
Опыт работы нашей кафедры показал, что любое хронически протекающее заболевание половых органов у женщин обязательно влечет за собой нарушения в психоэмоциональной сфере, проявляющееся в большей или меньшей степени. Эти состояния, при соответствующей подготовке акушеров-гинекологов, могут быть диагностированы с высокой степенью точности и использоваться в практической деятельности врача как маркер эффективности лечения заболеваний, в том числе и хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Однако изменения в психоэмоциональной сфере часто не замечаются акушерами-гинекологами, и их причина трактуется неправильно, а коррекция таких состояний обычно передается смежным специалистам. Такая постановка вопроса не способствует эффективному лечению основного заболевания и требует комплексного подхода к диагностике и лечению таких больных.
Проблема рационального подхода к лечению хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита до настоящего времени полностью не решена. Несмотря на широкий арсенал антимикотических препаратов системного и местного действия, который предоставляет современный фармацевтический рынок, частота выявления данного заболевания остается очень высокой.
Целью исследования было изучение эффективности препарата Фунит производства компании «Нобель Илач» в схеме лечения женщин репродуктивного возраста, больных хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.
Фунит относится к противогрибковым препаратам азоловой группы, активное вещество которого — итраконазол — обладает широким спектром воздействия на грибы разных видов. Механизм действия итраконазола связан с ингибированием синтеза эргостерола — важного компонента клеточной мембраны грибов. Итраконазол обладает высокой липофильностью, вследствие чего имеет более высокое сродство с мембраной клетки гриба и, соответственно, более длительное время взаимодействует с микросомальной системой цитохрома Р-450.
Этим и объясняется его высокая антимикотическая активность. Препарат эффективен как по отношению C. albicans, так и C. Non-albicans, что выгодно отличает итраконазол от других системных антимикотиков. После однократного приема максимальный его уровень в плазме достигается через 3–4 ч. Необходимо отметить, что концентрация препарата в тканях выше, чем в плазме крови, благодаря чему препарат длительно сохраняется в тканях и медленно выводится из них, то есть его действие сохраняется в течение нескольких дней и после окончания терапии. При пероральном приеме итраконазола обеспечивается высокая концентрация Фунита в тканях, благодаря чему он может полностью элиминировать колонии дрожжевых грибов даже из глубоких слоев слизистой оболочки влагалища, что способствуетбыстрому купированию симптомов заболевания и профилактике его рецидивов. Форма выпуска Фунита — капсулы, содержащие 100 мг итраконазола № 15, № 4.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького в условиях женской консультации и гинекологического стационара Центральной городской клинической больницы № 6 г. Донецка. Под наблюдением находились 53 женщины, у которых в течение 2–3-х лет отмечались признаки хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, из них у 38 (71,7%) эпизоды рецидивов наблюдались 4–5 раз в год, у 15 (28,3%) — 8–9 раз. Возраст обследуемых женщин находился в диапазоне 19–42 года (средний показатель — 28,3 лет). По социальному статусу группа разделилась следующим образом: служащих было 18 (34,0%) человек, рабочих — 23 (43,4%), домохозяек — 6 (11,3%), учащихся — 6 (11,3%). Все пациентки были информированы о проводимом исследовании и дали согласие на участие в нем.
Из анамнеза историй заболевания выяснено, что в периоды рецидивов 39 (73,6%) пациенткам назначались общепринятые методы местного (интравагинального) лечения в амбулаторных условиях медицинских учреждений, а 14 (26,4%) больных занимались самолечением.
Выявлено, что рецидивы заболевания проявлялись, чаще всего, по окончании регул, а у 6 пациенток с высокой частотой возникновения рецидивов заболевания также отмечался онихомикоз стоп.
Диагностика заболевания базировалась на оценке данных анамнеза, объективных клинических признаках, результатах лабораторного и клинико-психологического исследования. Основными методами лабораторных исследований были микроскопия мазков влагалищного содержимого в комплексе с культуральным анализом выделений влагалища, а также ПЦР-диагностика. Для исключения кандидоносительства и бессимптомной колонизации определяли степень колонизации образцов.
Также определялись состояние рН среды влагалища и степень чистоты влагалища по стандартной 3-ступенчатой классификации.
Уровень психоэмоционального напряжения у обследуемых женщин определяли с помощью автоматизированной системы клинико-психологическогоскрининга с использованием психометрических методик САН, СУПОС-8, проективной методики цветового выбора М. Люшера и методики оценки состояния вегетативной нервной системы по А.М. Вейну [1].
Лечение проводилось по разработанной авторами схеме с использованием препарата Фунит и учетом рекомендаций компании_производителя. Курс терапии состоял из 2_х этапов: основной (7 дней комплексной терапии) и поддерживающий (назначение пациенткам препарата в 1-й день менструального цикла в течение 3-х последующих месяцев).
Схема лечения
1. Фунит — по 2 капсулы (200 мг) 1 раз в сутки в течение 7-ми дней; далее — по 2 капсулы (200 мг) в 1-й первый день менструального цикла в течение 3-х последующих месяцев.
2. Карсил — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7-ми дней, далее — по 1 таблетке 3 раза в день в первые 7 дней менструального цикла в течение 3-х последующих месяцев.
3. Настойка эхинацеи пурпурной — по 30 капель 2 раза в день в течение 7-ми дней, далее — по 20 капель 1 раз в день в течение последующих 23-х дней, а также по 20 капель в первые 7 дней менструального цикла в течение 3-х последующих месяцев.
4. Алора (экстракт пассифлоры) — по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 7-ми дней, далее — по 1 чайной ложке 3 раза в день в первые 7 дней менструального цикла в течение 3-х последующих месяцев.
5. Рациональная психотерапия по методу Дюбуа, когнитивная психотерапия по методу Бека в виде тренинговых занятий по 30 минут через день в течение 1-й недели.
6. Аутогенная тренировка по разработанной схеме — ежедневно по 10 минут в утреннее время в течение всего периода наблюдения (3 менструальных цикла).
Эффективность лечения определялась по выраженности клинических проявлений, результатам лабораторного и клинико-психологического исследования до начала лечения, после основного и поддерживающего этапов, а также через 3 месяца после окончания полного курса лечения. Также была проведена личностная оценка пациентками своего состояния после курса терапии, а именно:
• 3 балла — значительное улучшение;
• 2 балла — удовлетворительное состояние;
• 1 балл — незначительное улучшение;
• 0 баллов — без изменений или ухудшение состояния.
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ исследования флоры влагалища у обследованных женщин показал, что у 49 (92,5%) из них обнаруживались дрожжеподобные грибы типа Candida albicans, у 4 (7,5%) — Candida tropicalis, в 3 (5,7%) случаях грибковая инфекция сочеталась с наличием E. coli, в 5 (9,4%) — с Staphylococcus aureus. Бактериоскопия мазков влагалищных выделений выявила преобладание ІІІ степени чистоты влагалища у наблюдаемых женщин — 41 (77,4%) случаев, ІІ степень была определена у 7 (13,2%) пациенток, IV степень — у 5 (9,4%). Исследование рН влагалища показало изменение его значений в сторону щелочной реакции у всех пациенток (средний показатель — 7,3±0,3).
Проведенные наблюдения в течение 6-ти месяцев от начала терапии в группе пациенток, где проводилась комплексная терапия с применением препарата Фунит, показали достоверное уменьшение как субъективных, так и объективных клинических проявлений заболевания у наблюдаемых женщин (табл. 1).
Высокая эффективность предложенного метода терапии была отмечена после основного этапа лечения и последующей пульс-терапии в течение 3-х менструальных циклов. Все объективные и субъективные проявления, характерные для клиники хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, у большинства пациенток исчезли. Проблемной жалобой у 7 (13,2%) женщин осталась диспареуния, что можно объяснить не только наличием основного заболевания, но и особенностями межличностных отношений с партнером.
После проведенного цикла терапии в течение 7-ми дней бактериоскопическое исследование влагалищных мазков и ПЦР-диагностика подтвердили отсутствие кандидозной инфекции (Candida albicans) и нормализацию флоры влагалища у 43 (81,1%) пациенток, а после полного курса — у 50 (94,3%) женщин, отсутствие рецидивов заболевания в течение 6_ти месяцев — у 51 (96,2%).
Также было отмечено исчезновение клинических признаков онихомикоза стоп после окончания полного курса лечения у всех 6 женщин.
Согласно полученным данным, частым симптомом при хроническом рецидивирующем течении кандидозного вульвовагинита является психоэмоциональное напряжение (ПЭН) различной степени выраженности, клинически проявлявшиеся в виде лабильности психики — у 43 (81,1%) женщин, раздражительности — у 35 (66,0%), вспыльчивости у 15 (29,2%), плаксивости — у 6 (11,3%), ухудшения сна — у 22 (41,5%), быстрой утомляемости — у 39 (73,6%), мигренеподобных головных болей — у 11 (20,8%), выраженной симпатикотонии — у 51 (96,2%) с усилением проявлений данной симптоматики в периоды рецидивов.
Оценка психоэмоционального состояния у больных до лечения показала наличие ПЭН высокой и средней степени выраженности в 45 (85,0%) случаях, что можно объяснить реагированием эмоциональной сферы женщин на соматические проявления заболевания, затрудняющим жизнедеятельность во всех ее проявлениях.
В процессе лечения у обследованных больных наблюдалась положительная динамика психоэмоционального состояния в сторону снижения уровня ПЭН (табл. 2).
После окончания основного этапа терапии количество пациенток с проявлениями ПЭН высокой степени выраженности снизилось в 2,8 раза, при этом увеличилось количество женщин с ПЭН средней и легкой степеней — в 2,8 в 1,3 раза соответственно. Такая же тенденция сохранялась после полного курса лечения и при контрольном исследовании через 3 месяца: ПЭН высокой степени отмечалось у 2 (3,8%) пациенток, в то же время значительно возросло количество таких с ПЭН легкой степени, а у 9 (17,0%) женщин была отмечена полная нормализация психоэмоционального состояния. При личностной оценке своего состояния после полного курса терапии 43 (86,8%) женщины оценили его в 3 балла, 5 (9,4%) — в 2 балла, 5 (9,4%) — в 1 балл.
Выводы
Подводя итоги проведенных исследований и оценивая эффективность предложенной комплексной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, можно утверждать, что предложенный подход к лечению затрагивает все этиопатогенетические звенья заболевания и обеспечивает успех терапии. Анализ данных подтвердил высокую антимикотическую эффективность препарата Фунит: получены позитивные результаты при лечении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, а также сочетанных проявлений заболевания (хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и онихомикоза стоп) у 50 (94,3%) женщин, отсутствие рецидивов заболевания в течение 6-ти месяцев — у 51 (96,2%), что позволяет рекомендовать препарат для широко применения в акушерско-гинекологической практике.
Многолетний опыт работы нашей кафедры в изучении психоэмоциональной сферы женщин при различных состояниях в акушерстве и гинекологии, а также результаты исследования позволяют рекомендовать для использования в практической деятельности врача проведение оценкии и коррекции психоэмоционального состояния у пациенток, так как это, несомненно, обеспечивает личностный подход в лечении, стимулирует саморегулятивные защитные процессы и способствует выздоровлению таких больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахов В.М., Максименко Ю.Б. Автоматизация клинико-психологических исследований в акушерско-гинекологической практике. — Донецк: Новый мир, 1996. — 82 с.
2. Видовая идентификация и чувствительность к антимикотикам возбудителей вульвовагинального кандидоза / Курдина М.И., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е. и др. // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 4. — С. 56—57.
3. Іванюта Л.І., Баранецька І.О. Вагінальний кандидоз: оптимальні схеми застосування місцевих антимікотиків // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 4 (33). — С. 166—168.
4. Рожковская Н.Н. Генитальный кандидоз у женщин репродуктивного возраста: старые и новые аспекты проблемы // Здоровье женщины. — 2004. — № 4 (20). — С. 49—51.
5. Тихонова О.В., Наймушина Н.В. Хронический кандидоз генитальный у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 4. — С. 58—59.
6. Урогенитальный кандидоз / Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Вишневская И.Ф. и др.: Учеб._метод. рекомендации. — Екатеринбург, 2002. — 18 с.
Ключевые слова: хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, диагностика, лечение, психоэмоциональное напряжение, терапия, Фунит.
Ключові слова: хронічний рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, діагностика, лікування, психоемоційне напруження, терапія, Фуніт.
Реклама:
Mirtillo зимняя верхняя одежда для девочек водолазки ; Cкачать эмуляторы игровых автоматов бесплатно .; кованые заборы |
|
| :
2009/11/20 16:49:45
5486 |
|
|
