 |
О композитных реставрациях
|
|
Анджело Путиньяно, Франческо Маньяни, Антонио Черутти
ВВЕДЕНИЕ
В недавнем прошлом для реставраций зубов бокового участка использовались металлические материалы (амальгамы), которые, естественно, не были эстетичными, но при правильном использовании гарантировали с течением времени хорошую краевую адаптацию. Для обеспечения стабильности отдаленных результатов они требовали макроретенции, которая предусматривала удаление значительного количества здоровых тканей зуба, в то время как восстановление зубов с применением адгезивных технологий позволяет избегать бесполезных потерь биологических тканей при обработке зуба.
Более того, металлическая реставрация коронковой части зуба способна формировать оксиды в месте контакта зуба с пломбой, что приводит к трудноустраняемым прокрашиваниям. Помимо этого такие реставрации не защищают и даже не укрепляют зубы, на которых часто встречаются признаки вертикальных микротрещин с неопределенными прогнозами на будущее. В случае же использования систем, основанных на адгезии, зубная структура укрепляется практически на исходном уровне, по крайней мере, для прогнозов на короткие и средние промежутки времени (обозримое будущее).
Преимущества адгезивной стоматологии, таким образом, следующие: сохранение зубной ткани в процессе подготовки, больший комфорт для пациента, более высокая эстетика, уменьшение вероятности протезирования полными коронками и эндодонтического лечения в будущем.
Цели адгезивной стоматологии – это не только восстановление правильной зубной анатомии, но, что еще более важно, восстановление адекватной функции, защита пульпы и осуществление «невидимых» реставраций. Но, чтобы достигнуть всех указанных целей, необходимо, прежде всего, выполнение доктором тщательного исследования полости рта и рентгеновского обследования для правильной постановки диагноза и составления впоследствии, предварительного плана лечения.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ: ПРАВИЛЬНЫЙ ВЫБОР
Следует напомнить, что самая большая проблема композитных смол – усадка при полимеризации и стресс, который является результатом этого. И хоть на сегодня он составляет приблизительно до 3 % в сравнении с 5 % у старых композитных материалов, все же это очень существенная реальность. С целью уменьшения полимеризационного стресса, связанного со стратификацией, и воспроизведением анатомии зуба широко используются вкладки и накладки. При этом типе непрямой реставрации единственный элемент, который испытывает сжатие, – композит, используемый для фиксации. Так как его слой очень тонкий, стрессы значительно уменьшаются. Что касается выбора материала и техники, нет научных данных, которые бы позволяли установить однозначно в течение среднего или длительного времени, прямо или косвенно, что лучше – керамика или композитный материал. Поэтому выбор остается за практиком на основе его клинического опыта, привычек и навыков зубного техника и суммы, которую пациент может и/или готов заплатить.
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ
В адгезивной стоматологии есть один необходимый инструмент – раббердам, без которого действительно трудно добиться полноценной адгезии реставрационных материалов к зубным тканям, ранее обработанным при помощи техники «тотального травления» или «самопротравливания». Если ткани будут запачканы кровью или слюной, в будущем могут возникнуть явления микроподтеканий, проблемы с пульпой и рецидивирующий кариес. Во избежание этого нужно аккуратно очистить нужные окклюзионные и интерпроксимальные поверхности с помощью флосса, щеток с пемзой, гипохлорита натрия, пищевой соды, ультразвука, так как нельзя допускать, чтобы адгезив вступал в контакт с поверхностью, загрязненной налетом и зубным камнем.
Полимеризационный стресс вследствие усадки – скорее всего, самая важная проблема, связанная с использованием композитных материалов [1]; это сжатие может привести к ослаблению и далее к потере адгезии реставрации к стенкам полости, вызвав нарушение краевого прилегания с последующими микроподтеканиями [2].
В полостях, границы которых находятся в пределах эмали, сила усадки нейтрализуется силой адгезии к протравленной эмали. В полостях же второго класса, где цервикальная граница часто локализована апикально в области эмалево-цементного соединения, силы сжатия могут превысить силу адгезии материала к дентину, полученную благодаря адгезиву, и привести к образованию микротрещин.
Образование этих микротрещин благоприятствует проникновению бактерий и продуктов их жизнедеятельности в пульпу, вызывая гиперчувствительность [3], воспаление пульпы, прокрашивание краев реставрации и рецидивирующий кариес [4]. Этот последний результат микропроникновения – основная причина переделки реставраций [5]. Единственное явление, которое может противостоять объемной усадке, без сомнения, – адгезия к зубным тканям. Это возможно лишь благодаря технике, которая должна стать необходимым элементом оперативного протокола с целью получения полного клинического успеха.
Это:
- качественное формирование краев полости;
- правильное применение адгезивов с соблюдением времени нанесения;
- использование техники стратификации с последовательным внесением;
- однородная и эффективная полимеризация;
- тщательная отделка и полировка реставрации;
- адекватный уход за реставрацией во избежание неудач при эксплуатации.
Так как сжатие материала при полимеризации прямо пропорционально объему использованного материала, применение и полимеризация тонких слоев уменьшают величину конечной усадки при равном количестве материала.
В 1984 году Давидсон [6, 7] и Порте [8] ввели «технику полимеризации тонких слоев». Согласно этой технике, первый тонкий слой укладывается для получения направленной полимеризационной усадки к дентину. Таким образом, соединение композитного материала и дентина может усилиться без перенесения напряжения на область наиболее сильного соединения – композитного материала и эмали. Такая дифференциальная техника осуществима только при фотополимеризации. Фотополимеры достигают 80 % силы адгезии и усадки при полимеризации в течение 20-ти секунд при том, что другим композитным материалам требуется 10–15 минут для того, чтобы достичь той же степени полимеризации [9].
Исходя из этих предпосылок, Лутц и соавт. предложили в качестве краеугольного камня для краевой адаптации дифференциальную технику с управляемой полимеризацией.
С помощью этого метода можно сориентировать векторы сил сокращения к границам реставрации, выполнив адгезию оптимальным способом.
Возможные ключевые советы:
- уменьшить в абсолютном смысле количество материала, полимеризуемого в полости, и уменьшить в относительном смысле это количество для дифференциальной техники (послойного внесения), улучшив одновременно соотношение поверхность–объем (фактор C). При этом последующие слои призваны компенсировать усадку предыдущих слоев;
- осуществить дифференциальную технику (послойное внесение) с учетом векторов сокращения при полимеризации – в интерпроксимальных областях рекомендовано использование техники трех зон, в то время как при окклюзионной технике рекомендуется выполнять вертикальное наслоение с последующей полимеризацией светом с вестибулярной и язычной сторон;
- выполнить полимеризацию сквозь светопроводящий клин или сквозь стенку эмали с целью уменьшения мощности света (компенсируя экспозицию увеличением времени), что уменьшает полимеризационный стресс.
Исследования Versluis и др. [10], выполненные с анализом завершенных элементов, доказали, что композитный материал не сжимается в направлении источника света. Согласно исслелованиям этих авторов, в действительности направление сжатия при полимеризации определяется сложностью полости и качеством соединения. Очевидность эксперимента доказывается тем фактом, что при in vitro пломбировании полостей I класса композитным материалом с последующей полимеризацией при помощи лампы, установленной со стороны окклюзионной поверхности, композитный материал принимает форму полости, что явно противоречит традиционному представлению о том, что сжатие при полимеризации происходит в направлении источника света. Если бы это было так, образцы приняли бы выпуклую, а не вогнутую форму. Вывод из этого исследования: направление сжатия зависит от двух параметров – первого фиксированного – формы полости, и второго изменяемого – качества соединения. Короче говоря, врач должен добиться максимума адгезии к зубным тканям с целью противостоять уменьшенному, но не полностью устраненному стрессу при полимеризации. Клинически на адгезию влияет гораздо больше параметров, а скорее, факторов, создающих помехи. В действительности глубина, расположение полости, предыдущие патологии и контаминация поверхностей могут изменить качество соединения [11–12].
Полимеризационный стресс
Известно, что врач должен уделять достойное внимание силе адгезии к дентину [13] и учитывать влияние конфигурации полости (фактор С) [14–15], непосредственную зависимость уровня стресса от количества адгезивных поверхностей реставрации, объема полимеризованного композитного материала в соответствии с выбранной методикой проведения реставрации [16].
Более того, в случае выбора прямой техники реставрации полимеризационный стресс возникает прежде, чем достигается максимальная стабильность соединения [17–18].
Согласно Roulet, стресс от полимеризации зависит в основном от «С фактора» и от модуля эластичности материала.
Чем больше «C фактор», фактор конфигурации полости (соотношение между связанными и свободными стенками), тем более критически высоким будет соединение композитного материала со стенками. Чем больше связанных адгезивом стенок полости, тем меньше возможности у композитного материала свободно сжиматься и тем больше силы, которые развиваются в процессе сжатия. И прежде чем достигается сильное адгезивное соединение, эти силы вызывают поломку самого соединения. Отрыв происходит всегда в месте наиболее слабого соединения, т. е. в области стенок дентина.
Стресс при полимеризации может быть поглощен или компенсирован также с помощью материала с низким модулем эластичности – толстого слоя адгезива [19–20], жидкого композита [20], стеклоиономера или компомера [21–22–23], которые играют роль фактора, рассеивающего силы.
Все эти элементы делают соединение с дентином многофакторной проблемой, которую никак не решить исключительно восстановительной техникой.
Проблема усугубляется тем фактом, что большая часть реставраций осуществляется в крайне сложных полостях, которые ранее были реставрированы амальгамой и которые, таким образом, трудно адаптировать к адгезивным техникам.
И последний важный момент – использование ламп с недостаточной мощностью или со слишком ограниченным спектром, которые не могут полимеризовать материал адекватным способом.
Требуется глубокое знание свойств композитных материалов и прежде всего механизмов полимеризации, которые должны быть освоены врачом в совершенстве.
Вклад в клиническую практику
Примеры, приведенные ниже, описывают приемы, которые применяются с целью оптимизации всех клинических ситуаций, в которых может использоваться прямая техника.
ВЫВОДЫ
Прямые реставрации бокового участка, несомненно, представляют собой задачу, для решения которой требуется объединение знаний и умений, чтобы получить хорошие долгосрочные результаты относительно здоровья тканей зуба и пародонта. Естественно, трудоемкость зависит от размеров и топографии границ полости, свойств дентина. В некоторых случаях выбор непрямой техники может быть, конечно же, оправданным. Рассуждая о преимуществах прямой техники перед непрямой или наоборот, необходимо иметь в виду данные литературы о том, что техника прямого или непрямого восстановления не влияет на срок службы композитных материалов существенно.
ЛИТЕРАТУРА
- Losche G.M. Marginal adaptation of Class II composite fillings: Guided polymerization vs reduced light intensity // Journal of Adhesive Dentistry. – 1999; 1 (1): 31–39.
- Davidson C.L., DeGee A.J., Feilzer A. The competition between the composite-dentin bond strength and the polymerization concraction stress // J. Dent. Res. – 1984b; 63(12): 1396–99.
- Opdam N.J., Feilzer A.J., Roeters J.l., Smale I. Class I occlusal composite resin restorations: in vivo post-operative sensitivity, wall adaptation, and microleakage // American Journal of Dentistry. – 1998a; 11: 229–234.
- Cox C.F. Biocompatibility of dental materials in the absence of bacterial Infection // Operative Dentistry. – 1987; 12 (4): 146–152.
- Nakabayashi N., Kojima K., Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates // J. Biomed. Mater. Res. – 1982; 16: 265–273.
- Davidson C.L., De Gee A.J. Relation of polymerization contraction stresses by flow in dental composites // J. Dent. Res. – 1984a; 63: 146–8.
- Davidson C.L., DeGee A.J., Feilzer A. The competition between the composite-dentin bond strength and the polymerization concraction stress // J. Dent. Res. – 1984b; 63 (12): 1396–99.
- Porte A., Lutz F., Lund M.R. et al. Cavity designs for composite resins // Operative Dentistry. – 1984, 9: 50–6.
- Davidson C.L. Conflicting Interests with Posterior Use of Composite Materials. In Posterior Composite Resin Dental Restorative Materials 1985. – Vanherle & Smith, eds Pp 61–65 Utrecht, The Netherlands: P. Szulc Publishing.
- Versluis A., Tantbirojn D. & Douglas W.H. Do dental composites always shrink toward the light? // Journal of Dental Research. – 1998; 77 (6): 1435–1445.
- Retief D.H. Are adhesive techniques sufficient to prevent microleakage? // Operative Dentistry. – 1987; 12: 140–145.
- Ciucchi B., Bouillaguet S., Holtz J. The battle of the bonds 1995. Schweiz Monatsschr Zahnmed. – 1996; 107: 32–39.
- Bowen R.L., Nemoto K., Rapson J.E. Adhesive bonding of various materials to hard tooth tissues: forces developing in composite materials during hardening // J. Am. Dent. Assoc. – 1983; 106: 475–477.
- Feilzer A., De gree A.J., Davidson C.L. Setting stress in resin composite in relation to configuration of the restoration // J. Dent. Res. – 1987; 66: 1636–1639.
- Feilzer A. Polymeritation shrinkage stress in dental composite resin restorations (dissertation). – Amsterdam, 1989; Acta University.
- Lutz F., Krejci I., Luescher B., Oldenburg T.R. Improved proximal marginal adaptation of class II composite resin restorations by use of light-reflecting wedges // Quintessence Int. – 1986; 17: 777–784.
- Carvahlo R.M., Pereira J.C., Yoshiyama M., Pashley D.H. A review of polymerisation contraction: the influence of stress development versus stress relief // Opern. Dent. – 1996; 21: 17–24.
- Burrow M.F., Tagami J., Negishi T., Nikaido T., Hosoda H. Early tensile bond strenghts of several enamel and dentin bonding system // J. Dent. Res. – 1994; 73: 522–528.
- Ausiello P., Apicella A., Davidson C.L. Effect of adhesive layer properties on stress distribution in composite restorations – a 3D-finite element analysis // Dent. Mat. – 2002; 18: 295–303.
- Olsburgh S. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation of indirect class II resin composite restorations with different resinous bases after occlusal sressing (dissertation). – Geneva, Switzerland: University of Geneva, 2000.
- Dietschi D., Herzfeld D. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation of class II resin composite restorations after thermal and occlusal stressing // Eur. J. oral Sci. – 1998; 106: 1033–1042.
- Lutz F., Krejci I., Oldenburg T.R. Elimination of polimerization stresses at the margin of posterior composite resin restorations:a new restorative technique // Quintessence Int. – 1986; 17: 777–784.
- Friedl K.H., Schmalz G., Hiller K.A., Mortazavi F. Marginal adaptation of composite restorations versus hybrid io-nomer/composite sandwich restorations // Oper. Dent. – 1997; 22: 21–29.
монтаж установка видеонаблюдения |
|
|
|
