Современная стоматология Зубное протезирование Здоровье женщины Перинатология и педиатрия Современная педиатрия МедЭксперт
Перейти на новый сайт МедЭксперт
МастерДент: апекс-локаторы Bingo-1020 и NovApex – точность и удобство в работе  ::  Публикуйте у нас пресс-релизы и рекламные статьи, прайсы, персональные страницы :: Медицина. МедЭксперт
НОВОСТИ
  » Читать
»
Добавить
СТАТЬИ
  » Читать
»
Добавить
КАТАЛОГ
  » Смотреть
»
Добавить
ОБЪЯВЛЕНИЯ  
  » Смотреть
(+ добавить)
ФОРУМ
  » Смотреть
(+ участвовать)
Авторам | О нас | Вход | Регистрация | Контакты | Реклама | Каталог товаров (+прайсы) | Поиск
      

      

      

      
-:
.

      
..
..
..
..

      
.
-

      

      

      
Быстрый и удобный поиск нужного врача
Кинезио тейп это...
Современное протезирование зубов
Что такое пульпит и как его вылечить
Тугоухость: как определить недуг
Виды подтяжек женской груди: что нужно знать в первую очередь
Клиники мануальной терапии в Киеве
Препараты для здоровья и спорта NOW Foods
Компьютерная томография: принципы, возможности, где пройти?
Одноразовые пеленки. Реальная помощь для молодой мамы
Японские тонометры анд
Клинико-диагностический центр «Медпомощь 24»: здоровье пациента в надежных руках
Подмышечные и подлокотные костыли: особенности применения
Покупка справок обеспечит свободу действий при любых обстоятельствах
Выбираем матрас: советы врача-ортопеда

      
AdverMAN

      

 
.

. . . . .

Современные подходы к лечению хламидийных цервицитов в сочетании с бактериальным вагинозом

О.В. Грищенко, О.И. Шевченко

Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Резюме. В статье рассматриваются механизмы развития хламидийных цервицитов в сочетании с бактериальным вагинозом у женщин. Проведен сравнительный анализ эффективности применения двух видов лечения данной патологии — элиминации Clamydia trachomatis при системной антибактериальной терапии и при комплексном лечении хламидиоза и бактериального вагиноза у пациенток данной категории. Показано, что использование влагалищного крема «Вагицин-здоровье» способствует повышению эффективности элиминации Chlamydia trachomatis из цервикального канала, ликвидации клиники эндоцервицита и нормализации биоциноза во влагалище.

Резюме. У статті розглядаються механізми розвитку хламідійних цервіцитів у поєднанні із бактеріальним вагінозом у жінок. Проведений порівняльний аналіз ефективності застосування двох видів лікування даної патології - елімінації Chlamydia trachomatis при системній антибактеріальній терапії та при комплексному лікуванні хламідіозу і бактеріального вагінозу у пацієнток даної категорії. Показано, що використання вагінального крему «Вагіцин-здоров'я» сприяє підвищенню ефективності елімінації Chlamydia trachomatis із цервікального каналу, ліквідації клініки ендоцервіциту та нормалізації біоценозу у піхві.

Summari: In clause, a mechanisms of development clamidiosis cervicits in a combination with bacterial vaginosis at women are considered. The comparative analysis of efficiency of application of two kinds of treatment of the given pathology — elimination Clamydia trachomatis is lead at system antibacterial and at complex treatment of a clamidiosis and bacterial vaginosis at patients of the given category. It is shown, that use vagina cream «Vagisin-health» promotes increase of efficiency elimination Chlamydia trachomatis from cervicits channel, liquidation of clinic endoservicitis and normalization biotsenose in a vagina.



Введение

    Генитальная инфекция, безусловно, наиболее частая причина обращения женщин к врачам акушерам-гинекологам, а ее локализация в цервикальном канале одна из наиболее распространенных, уступающая первое место только воспалительным процессам во влагалище.

    Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала (эндоцервикса). Причиной развития слизисто-гнойного эндоцервицита чаще всего (60–70% случаев) являются возбудители, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis), реже — трихомонады, стафилококки, стрептококки, кишечная флора, вирусы, грибы, однако в 30–40% случаев не удается выделить ни тот, ни другой возбудитель. При этом возможно обнаружение в цервикальном канале других микроорганизмов (M. hominis, U. urealyticum и др.). Но из-за того, что все перечисленные возбудители являются частью нормальной влагалищной микрофлоры, их истинное этиологическое значение не определено. Проникновению микроорганизмов в эндоцервикс способствуют травмы цервикального канала (во время родов, абортов, диагностического выскабливания матки), фоновая патология шейки матки (псевдоэрозия шейки матки, эктропион), наличие очага воспалительного процесса в репродуктивной системе (кольпит, эндометрит, сальпингит и др.). Кроме того, существуют микроорганизмы, способные проникать в цервикальный канал и поражать клетки эндоцервикса первично (хламидии, гонококки). Эндоцервицит также может предшествовать воспалительным заболеваниям половой системы, возникнуть одновременно с ними или являться следствием поражения ее вышележащих отделов.

   Воспалительная реакция в эндоцервиксе проявляется неодинаково — в зависимости от характера возбудителя и реактивности организма женщины. Различают острый и хронический цервицит (эндоцервицит). Иногда эндоцервицит протекает в стертой форме с самого начала заболевания (при хламидиозе), отчетливые клинические признаки присущи эндоцервициту гонорейной этиологии.

    Эндоцервицит, не выявленный или не излеченный в острой стадии, переходит в длительный хронический процесс. Длительность течения связана с проникновением микробов-возбудителей в железы слизистой оболочки, где они менее доступны для действия местных лечебных процедур; имеет значение реинфекция, а также одновременное существование других заболеваний половых органов, ослабляющих защитные силы организма.

    При длительном течении эндоцервицита в патологический процесс, кроме слизистой оболочки канала шейки матки, вовлекается и влагалищная часть последней. Хроническое воспаление в цервикальном канале, часто обостряясь, сопровождается длительным истечением выделений, что приводит к мацерации и слущиванию многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную
часть шейки матки, и образованию истинной эрозии.

    Дефект многослойного плоского эпителия эктоцервикса (истинная эрозия) покрывается цилиндрическим эпителием из цервикального канала, а за счет резервных клеток, обладающих бипотентными свойствами, формируется псевдоэрозия (эктопия цилиндрического эпителия) шейки матки. В зависимости от выраженности развития железистых ходов или папиллярных разрастаний стромы псевдоэрозии называют «железистыми» или «папиллярными», возможно наличие смешанной формы — папиллярно-железистой. Приобретенные псевдоэрозии шейки матки, длительно существующие на фоне воспалительного процесса, относятся к группе риска относительно возникновения предрака. По данным различных авторов, наиболее часто ассоциируются с цервикальной интраэпителиальной дисплазией вирус папилломы человека, Сhlamydia trachomatis, вирус простого герпеса 2-го серотипа.

    Эндоцервицит — наиболее частое и типичное проявление хламидийной инфекции. Учитывая тропизм Сhlamydia trachomatis к цилиндрическому эпителию, первичным очагом поражения у женщин, как правило, является слизистая оболочка цервикального канала, в которой возбудители могут сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет, вызывая различные патологические изменения.

    Частота поражения шейки матки Сhlamydia trachomatis составляет от 49 до 93%. При наличии слизисто-гнойных
выделений из шейки матки Сhlamydia trachomatis выделяется до 87% случаев.

     Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием. Крипты эндоцервикального канала вырабатывают секрет, который ощелачивает среду в просвете канала и, тем самым, создаются оптимальные условия для жизнедеятельности хламидий и любых других инфекционных агентов. Исследования последних лет показали, что этиологическим фактором возникновения эндоцервицита, как и воспалительных заболеваний генитального тракта чаще выступает микробная ассоциация. Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбудителя и их устойчивость к действию антибиотиков, что осложняет лечение заболевания в целом.

    Хламидийный эндоцервицит диагностируется у 12–60% женщин с заболеваниями, передающимися половым путем, однако в виде моноинфекции встречается чрезвычайно редко и отмечается менее чем в 2% случаев. Преобладают латентные, асимптомные формы течения (85–90%) и большое количество смешанных форм заболевания. В настоящее время наиболее часто наблюдается сочетание эндоцервицита хламидийной этиологии с бактериальным вагинозом. Подобное сочетание маскирует слабовыраженные клинические проявления, присущие хламидиозу, клиникой бактериального вагиноза.

     Каждый член подобной микробной ассоциации, обладая уникальными свойствами, влияет на общую картину течения заболевания, угнетая иммунные процессы. Сhlamydia trachomatis относится к возбудителям, которые способны самостоятельно вызвать стойкий первичный очаг поражения в здоровом органе (специфический возбудитель), она преодолевает физиологические барьеры в организме, вызывает воспаление, имеет тропность к цилиндрическому эпителию цервикального канала, обусловливает гибель клеток эндоцервикса. Сhlamydia trachomatis угнетает фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливает местные процессы коллагенообразования за счет стимуляции пролиферации фибробластов, способствует поддержанию местной воспалительной реакции (активация синтеза простаноидов, лейкотриенов) и нарушению микроциркуляции, повышает связывание стероидных гормонов, снижает функциональную активность антиоксидантных систем и нарушает реакции адаптации к стрессу.

    Эндогенные возбудители (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.) участвуют в возникновении воспалительного очага, Bacteroides spp. продуцируют протеазы, способные разрушать IgA, что снижает местный иммунитет и создает условия для беспрепятственной колонизации для других инфекций. Bacteroides fragilis и Mobiluncus spp. вырабатывают янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов, и каталазу, разрушающую Н2О2. Gardnerella vaginalis и Bacteroides spp. Сообща блокируют своими ферментами лейкотаксис, вызывают набухание и гибель лейкоцитов. Этим во многом объясняется отсутствие лейкоцитарной инфильтрации у пациенток с бактериальным вагинозом.

    Возникновение сочетания хламидийного эндоцервицита и бактериального вагиноза может происходить двумя путями. Первый путь наблюдается при первичном инфицировании женщины хламидиями, гонококками, вагинальной трихомонадой, когда внедрившиеся возбудители уничтожают лактобациллы с помощью выработки различных экзотоксинов, освобождая себе жизненное пространство для размножения. Нередко к ним присоединяется транзиторная микрофлора, так как им, как и патогенной микрофлоре, нужна не кислая, а щелочная среда во влагалище для дальнейшего размножения. В результате резкого снижения количества лакобацилл во влагалище происходит размножение анаэробной микрофлоры и возникает бактериальный вагиноз. Второй путь, когда вначале под воздействием каких-то причин (гипоэстрогения, экологический дисбаланс микрофлоры, связанный с гибелью лактобактерий, использование антисептиков и антибиотиков) возникает бактериальный вагиноз. Вследствие снижения кислотности влагалище женщины становиться легкодоступным для инфицирования патогенными макроорганизмами, в том числе, и для Сhlamydia trachomatis.

    Наличие эндоцервицита может стать причиной восходящей инфекции. Если в прежние годы половина всех сальпингитов имела гонорейный генез, то теперь до 80% сальпингитов вызывается ассоциациями возбудителей, в состав которых входит и Сhlamydia trachomatis. Несмотря на то, что бактериальный вагиноз не относится к заболеваниям, передающимся половым путем, возможно инфицирование уретры мужчин (половых партнеров женщин, больных бактериальным вагинозом) условно-патогенной транзиторной влагалищной микрофлорой. Мужская уретра, в отличие от здорового женского влагалища, имеет щелочную среду, что является благоприятным фактором для обитания и размножения транзиторной влагалищной микрофлоры. По данным разных авторов, у 50–70% мужчин — половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом — отмечается колонизация уретры Gardnerella vagi_ nalis другими возбудителями заболевания.

    Для успешного лечения эндоцервицита необходимо знать полный состав ассоциата микроорганизмов, после чего можно назначать лечение, придерживаясь строгой очередности в устранении возбудителей.

   Центральным звеном в лечении хламидийной инфекции являются антибиотики. Выраженным этиотропным действием в отношении хламидий обладают препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин), макролиды (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин, эритромицин, спирамицин, мидекамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин), реже применяются рифампицин, клиндамицин. Приоритетным направлением фармакотерапии урогенитального хламидиоза в настоящее время является определение соответствия воздействия антибиотиков характеристикам внутриклеточного жизненного цикла хламидий. Chlamydia trachomatis завершает свой цикл развития, находясь в составе вакуоли инфицированной эпителиальной клетки и оставаясь недоступной для воздействия большинства клеточных и гуморальных механизмов защиты. До сих пор неизвестно, способны ли антибиотики, проникающие внутрь клеток, уничтожать хламидии в вакуолях или бактерицидная активность направлена на элементарные тельца, высвобождающиеся при естественной гибели инфицированных клеток.

    Лечение урогенитального хламидиоза должно быть длительным, не менее 14-ти дней. Исходя из жизненного цикла хламидий, нельзя рассчитывать на успешность кратковременных курсов (2–3 дня) антибактериальной терапии. В то же время рационально отказаться и от непрерывного приема антибиотиков. В качестве альтернативы, следует рассматривать метод «пульс-терапии». Это необходимо для того, чтобы оставшиеся в межклеточных промежутках после 1-го курса химиотерапии интактные элементарные тельца были бы фагоцитированы во время перерыва в лечении чувствительными клетками, и в них сформировались включения, которые могут быть ликвидированы при последующих курсах противохламидийной терапии. Курс терапии должен соответствовать более чем 3–4-м циклам развития хламидий в сочетании с иммунотерапией. Следует отметить, что лечение короткими курсами с перерывами — «пульс-терапия» — более физиологично, чем длительный непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетающий иммунную реактивность организма, способствующий развитию дисбактериоза, кандидоза и других осложнений. Поскольку хламидии являются облигатными внутриклеточными микроорганизмами, для лечения хламидийной инфекции должны использоваться антибиотики, способные проникать в пораженные клетки, и, накапливаясь в них, блокировать внутриклеточный синтез белка.

    Этим условиям отвечают макролиды. Активность макролидов vivo выше, чем in vitro, что связано c внутриклеточным и иммуномодулирующим воздействием. Для всех макролидов характерен постантибиотический эффект — сохранение антимикробного действия препарата после его выведения из тканей за счет необратимого повреждения рибосом возбудителя, что вызывает блокирование процессов транслокации. В экспериментальных исследованиях показано, что макролиды подавляют системные и
местные воспалительные явления: повышают активность Т-киллеров, накапливаясь в нейтрофилах и макрофагах, усиливают их фагоцитарную активность и миграцию в очаг воспаления, повышают продукцию противовоспалительного ИЛ_1, ИЛ_10 моноцитами и ИЛ-2 — лимфоцитами, фактора некроза опухолей — α (TNF-α снижают образование медиаторов воспаления — простагландинов,
лейкотриенов и тромбоксанов. В высоких концентрациях макролиды оказывают бактерицидное воздействие.

    По мнению авторов, эффективным макролидом для лечения урогенитального хламидиоза является азитромицин. Благодаря своей химической структуре азитромицин превосходит все известные макролиды по степени накопления в тканях и характеризуется наибольшей степенью проникновения в полиморфноядерные нейтрофилы. Незначительное связывание азитромицина с белками плаз_
мы крови позволяет обеспечить распределение более высоких концентраций свободного препарата с депонированием его в местах локализации инфекционных агентов.

    Терапевтическая концентрация азитромицина в клетке сохраняется на протяжении 10–14-ти суток, а концентрация препарата в фагоцитах в десятки раз превышает таковую в крови (тканенаправленная фармакокинетика).

    Более высокие внутриклеточные концентрации азитромицина по сравнению с 14- и 16-членными макролидами обусловлены его прочной связью с кислыми органеллами клеток. Благодаря слиянию лизосом (место накопления антибиотика в клетке) с фагоцитами («хранилище» захваченных фагоцитами бактерий) и образованию фаголизосом в клетках крови, в инфицированной ткани антибиотик обнаруживается длительно и в высоких концентрациях, уничтожая внутриклеточные С. trachomatis. Установлено, что через 17 часов после однократного приема азитромицина в дозе 500 мг его концентрация в яичниках составляла 2,7 мкг/г, в матке — 3,5 мкг/л, в маточных трубах — 3,3 мкг/г, в то время как МПК для Chlamydia trachomatis достигает величины 0,12–1 мкг/г. Через 24–96 часов концентрация препарата в тканях женских половых органов все еще в 100 раз превышает таковую в сыворотке крови.

    Период полувыведения препарата достигает 2–3-х дней. Важной особенностью фармакокинетики макролидов при пероральном приеме является наличие двух пиков концентрации в крови. Феномен второго пика обусловлен тем, что часть препарата, первично депонированная в желчном пузыре, поступает в кишечник и всасывается, аналогичный пик наблюдается и в лимфе. Азитромицин (в отличие от большинства антибактериальных препаратов) способствует активации фагоцитарно-макрофагальной системы, что определяет его эффективность по отношению к хламидиям, так как он способен блокировать фазу превращения элементарных телец хламидий в метаболически активные ретикулярные тельца. Азитромицин способствует дегрануляции нейтрофилов и стимулирует оксидативный «взрыв» (потребление кислорода, необходимое для осуществления функций макрофагов).

    Учитывая особенности фармакодинамики и фармакокинетики азитромицина, а также необходимость обеспечения высокой концентрацию препарата в тканях на протяжении более чем 4-х циклов развития хламидии, заслуживают внимания следующие схемы «пульс-терапии»: по 1 г раз в неделю в 3 приема (по данным В.В. Чеботарева, эффективность — 97%), а также по 1 г в первый день терапии, затем по 500 мг 1 раз в 2 дня в 7 приемов (по данным Г.И. Маврова, клинический эффект — 95–97%, микробиологический эффект — 92–97%).

     Одна из основных причин неэффективности терапии — недостаточность иммунного ответа, поэтому иммунокоррекция является необходимым элементом комплексного лечения. С этой целью рекомендуется назначать интерфероны (имукин, интрон А, лаферон, роферон, ребиф), индукторы интерферонов (амиксин, гропринозин, циклоферон), цитомедины (тимоген, тимозан, тактивин, тимостимулин), липополисахаридные комплексы. Перспективным выглядит комбинированное использование антибиотиков и специфического антихламидийного иммуноглобулина человека. Активным веществом препарата является иммуноглобулин класса G, специфический к С. trachomatis.

       Связывание иммуноглобулина с элементарными тельцами приводит к образованию иммунного комплекса, который теряет способность прикрепляться к поверхностным рецепторам эпителиальной клетки, и таким образом прерывается жизненный цикл С. trachomatis. Кроме специфического эффекта, антихламидийный иммуноглобулин оказывает выраженный иммуномодулирующий эффект, влияя на различные звенья иммунной системы человека и повышая неспецифическую резистентность организма.

    Лечение бактериального вагиноза заключается не только в ликвидации его клинических проявлений, но и восстановлении нормальной микрофлоры влагалища, а также элиминации условно-патогенных микроорганизмов, нехарактерных для данного экотопа.
Международные рандомизированные исследования показали, что метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия — два стандарта терапии бактериального вагиноза. Для лечения бактериального вагиноза рекомендована только местная терапия — клиндамицин в виде 2% крема в течение 3–7-ми дней и 0,75% гель метронидазола в течение 5-ти дней. Клиническая эффективность местно применяемых метронидазола и клиндамицина составляет 85–94%. Интравагинальный путь введения препаратов является более предпочтительным, так как при местной аппликации, с одной стороны, препарат вносится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителями заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз антимикробного препарата, а с другой, исключается системное воздействие его на здоровые ткани и снижается возможность развития системных побочных реакций. Только в случае неэффективного местного лечения назначают системную терапию метронидазолом, клиндамицином, орнидазолом внутрь. Клиндамицин относится к антибиотикам группы линкозаминов. Он нарушает внутриклеточный синтез белков в микробной клетке в результате связывания с 50S-субъединицей рибосом. В терапевтических дозах оказывает бактериостатическое, а в более высоких — бактерицидное действие. Клиндамицин активен по отношению к боль шинству аэробных грамположительных бактерий (Staphy-lococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphteriae, а также анаэробных грамположительных бактерий (Clostridium perfringens и Clostridium tetani). Следует отметить, что среди грамотрицательных анаэробов к клиндамицину чувствительны Fusobacterium spp., Vielontlla, Bacteroides spp., а в отношении Mycoplasma spp. клиндамицин менее активен, чем эритромицин. К клиндамицину устойчивы Enterococcus spp., метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, большинство грамотрицательных аэробных бактерий, а также грибы и вирусы.

    Фармацевтической компанией «Здоровье» (Украина) совместно с ГП «ГНЦЛС» (Украина) разработан вагинальный крем «Вагицин-здоровье» с использованием импортной субстанции клиндамицина фосфата. «Вагицин-здоровье» выпускается в тубах по 20 г в виде вагинального крема, содержащего 2% клиндамицина (100 г крема содержит 2 г клиндамицина фосфата в перерасчете на клиндамицин). По фармакокинетике и фармакодинамике 2% вагинальный крем Клиндамицин-ЗТ (фармацевтическая компания «Здоровье») является эквивалентным широко известному зарубежному аналогу — «Далацин 2% вагинальный крем» производства фармфирмы «Pharmacia Upjohn Company» (США). Системная биодоступность препарата у здоровых женщин составляет от 0,1 до 7%, в среднем — около 3%; у пациенток с бактериальным вагинозом — от 0,8 до 8%, в среднем — 4%. После однократного введения 5 г крема (эквивалентно 100 мг клиндамицина), в среднем, максимальная концентрация в плазме крови составляет 20 нг/мл, а в последующем происходит быстрое распределение его в ткани. Среднее время удерживания препарата в крови — 2,45 часа, период полувыведения — 1,52 часа с последующей быстрой плазменной элиминацией, что обуславливает его хорошую переносимость и согласуется с данными литературы о низкой системной биодоступности 2% вагинального крема клиндамицина у женщин. Разовая доза препарата «Вагицин-здоровье» составляет 1 полный дозатор крема (100 мг клиндамицина = 5 г крема), интравагинально, 1 раз в сутки, предпочтительно перед сном.     Курс лечения — 3 дня, при необходимости курс продлевается до 7_ми дней. Не рекомендуется применять одновременно с другими интравагинальными средствами, так как наблюдается антагонистическое взаимодействие между клиндамицином и эритромицином.

    Открытое сравнительное параллельное клиническое исследование препарата «Вагицин_здоровье» при бактериальном вагинозе показало его высокую эффективность и отсутствие достоверной разницы в эффективности и переносимости между ним и Далацином при очевидном преимуществе в стоимости курса лечения. В настоящее время в комплексном лечении бактериального вагиноза, особенно сочетающегося с другими возбудителями ИППП, применяют биотерапевтические препараты (ацилакт, вагилак, лактобактерин, бифидумбактерин, гинофлор) в течение 14–20-ти дней. Они представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. Биотерапевтические препараты применяются чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза, по данным различных авторов, составила от 85,8 до 92,6%, частота рецидивов заболевания спустя 1–3 месяца после окончания лечения — от 4,4%.

    Терапевтический эффект биопрепаратов связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, иммуномодулирующей (стимуляция синтеза секреторных lgА), а также антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся сегодня в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища,является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерий, выделенных из кишечника людей.

    Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там в течение продолжительного времени.
При лечении вагинальных дисбактериозов следует параллельно проводить оценку состояния микрофлоры кишечника и при необходимости включать в комплекс лечебных мероприятий назначение биотерапевтических препаратов для одновременной коррекции микрофлоры влагалища и кишечника.

  Цель исследования — изучение особенностей течения хламидийного эндоцервицита на фоне бактериального вагиноза, сравнительный анализ эффективности элиминации Chlamydia trachomatis при системной антибактериальной терапии и при комплексном лечении хламидиоза и бактериального вагиноза у женщин.

Материал и методы исследования

    Данное исследование проводилось как открытое, сравнительное, параллельное. В научной работе принимали участие 60 пациенток, у которых был диагностирован хламидиоз (с преимущественной локализацией Chlamydia trachomatis в цервикальном канале) в сочетании с бактериальным вагинозом.

     Средний возраст пациенток составил в основной группе 24,6±3,4 года, в группе сравнения — 25,2±4,2 года. Для всех больных был характерен нормостенический тип конституции и женский тип морфограммы. Все женщины вели регулярную половую жизнь. Раннее начало половой жизни отмечено у 34 (56,67±9,05%) пациенток, средний возраст начала половой жизни составил 17,4±1,3 года, несколько половых партнеров за период половой жизни имели 28 (46,67±9,11%) пациенток. Инфекционно-воспалительные заболевания генитального тракта в анамнезе отмечали 40 (66,7±6,1%) пациенток, при этом 24 (40,0±6,3%) проходили лечение неоднократно. Обращал внимание высокий процент женщин с патологией шейки матки в анамнезе — 34 (56,7±6,4%) случаев, 20 (33,33±8,61%) пациенток в возрасте старше 24 лет проходили лечение, в ходе которого у 16 (26,67±8,07%) из них был диагностирован хламидиоз (они получали этиотропное лечение). Таким образом, у 26,67% пациенток отмечались рецидивы заболевания или реинфицирование хламидийной инфекцией. Средняя продолжительность менструального цикла у обследованных женщин составила 26,8±3,5 дня, продолжительность менструаций — 5,9±1,3 дня. Нарушения менструальной функции (по типу ановуляции, неполноценной лютеиновой фазы, гиперполименореи) были в анамнезе у 14 (23,33±7,72%) больных, у 28 (46,67±9,11%) пациенток в анамнезе были роды, аборты отмечали 26 (43,33±9,05%) женщин, бесплодие на момент исследования — 14 (23,33±7,72%).

    Все пациентки, принимавшие участие в исследовании, методом рандомизации были разделены на 2 группы: основную и сравнения — по 30 человек соответственно. Всем больным было проведено объективное обследование: регистрация субъективных жалоб пациенток, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия, при необходимости — цитологическое и бимануальное гинекологическое исследования. С целью идентификации возбудителей воспалительного процесса производилось бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала, влагалища, определение рН влагалищного экссудата, амнотест, ПЦР-диагностика в соскобах из цервикального канала, бактериологическое исследование материала из цервикального канала и влагалища с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, в том числе, и к клиндамицину. С целью определения варианта течения хламидиоза производилось определение уровней IgM, IgA, IgG к Clamydia trachomatis методом ИФА.

     В основной группе одновременно проводились «пульстерапия» азитромицном (по 1,0 г в 1-й, 7-й и 14-й дни) и санация влагалища 2% вагинальным кремом «Вагицин-здоровье» (по 5 г крема интравагинально на ночь в течение 7-ми дней) с последующим назначением биотерапевтических препаратов интравагинально (вагилак, лактобактерин, гинофлор) в течение 14-ти дней. В группе сравнения вначале проводилась традиционная антибактериальная терапия хламидиоза азитромицином по схеме «пульстерапии» (по 1,0 г в 1-й, 7-й и 14_й дни).

    Эффективность лечения хламидиоза в обеих группах осуществлялась спустя 21 день от начала терапии, а затем осуществлялась санация влагалища 2% вагинальным кремом «Вагицин-здоровье» (по 5 г крема интравагинально на ночь в течение 7-ми дней) с последующим назначением биотерапевтических препаратов интравагинально. Также все больные получали иммунокорригирующую терапию.

     Оценка переносимости проведенной терапии проводилась на протяжении курса лечения. Согласно условиям исследования, во время терапии пациентки не вступали в половые отношения.

Результаты исследований и их обсуждение

    Причиной обращения в консультативную поликлинику у 29 (48,3±6,5%) пациенток было изменение характера влагалищных выделений и появление в связи с этим такой клинической симптоматики, как зуд, чувство дискомфорта во влагалище, а у 8 (13,3±4,4%) женщин — в сочетании с дизурией. У 22 (36,7±6,2%) больных причиной обращения, явилось наличие патологии шейки матки, жалобы у пациенток на момент обращения отсутствовали.

    Причиной обращения у 9 (15,0±4,6%) пациенток явилось желание пройти плановый профилактический осмотр. Таким образом, только у 37 (61,66±6,27%) обследованных на момент обращения к гинекологу отмечались жалобы, типичные для воспалительного заболевания генитального тракта, однако они не носили специфического характера.

      Осмотр шейки матки в зеркалах позволил диагностировать у обследованных женщин эндоцервицит, который характеризовался отеком и гиперемией эпителия вокруг наружного зева шейки матки и образовывал красный венчик. Выделения из цервикального канала у подавляющего большинства пациенток основной и группы сравнения были мутно-слизистые — 21 (70,00±8,37%) и 23 (76,67±7,72%) случаев соответственно, у остальных выделения носили слизисто-гнойный характер, что свидетельствовало о присоединении транзиторной патогенной микрофлоры. Папулы на эктоцервиксе, которые ряд авторов относят к патогномоничным признакам хламидийной инфекции, наблюдались только у 3 (10,00±5,48%) женщин в основной группе и у 5 (16,67±6,80%) — в группе сравнения. Располагались они вблизи внутреннего зева и представляли собой слегка приподнятую слизистую оболочку эктоцервикса с серовато-белым содержимым, размерами около 2–3-х мм.

   Последующее кольпоскопическое исследование позволило установить у 22 (73,33±8,07%) пациенток основной группы и у 18 (60,00±8,94%) женщин группы сравнения наличие на фоне эндоцервицита патологии эктоцервикса. Как самостоятельная патология при
неизмененном эктоцервиксе эндоцервицит наблюдался у 8 (26,67±8,07%) пациенток основной группы и у 12 (40,00±8,94%) женщин группы сравнения (табл. 1).



  У пациенток с отсутствием фоновой патологии эктоцервикса при кольпоскопии в подслизистой ткани определялись диффузная гиперемия, усиленная васкуляризация (расширенные сосуды, увеличение размеров сосудов, появление расширенных капилляров, наличие сосудистых петель, иногда с очаговым их расположением), отечность слизистой оболочки, особенно вокруг цервикального канала. Проба Шиллера выявляла четко выраженную йодонегативную зону у входа в цервикальный канал, размеры которой зависели от распространения воспалительной реакции.

    Результаты иммуноферментного определения IgM, IgA, IgG, выявления ДНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР из цервикального канала и уретры позволили установить, что у подавляющего большинства обследованных отмечалась хроническая хламидийная инфекция (табл. 2).



   При цитологическом исследовании мазков у больных определялись отторгающиеся клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия. В клетках цилиндрического эпителия из цервикального канала присутствовали клетки с вакуолями в цитоплазме, содержащими включения.

    Микроскопия отделяемого из цервикального канала показала наличие «ключевых клеток», которые обычно определяются при исследовании влагалищных выделений при бактериальном вагинозе, и представляют собой зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом. Количество лейкоцитов в поле зрения при микроскопии отделяемого из цервикального канала значительно превышало их количество во влагалищных выделениях и составляло до 1/2 поля зрения у 22 (73,33±8,07%) женщин основной группы и у 19 (63,33±8,80%) — группы сравнения. Полученные результаты согласуются с данными Н.Ю. Ширшовой (2007), которая считает, что обнаружение в цервикальном мазке более 50 лейкоцитов в 1-м поле зрения при увеличении 1х1000 светового микроскопа и просмотре не менее 5-ти полей зрения, является типичным для хламидиоза. Влагалищные выделения у пациенток обеих групп были умеренными по количеству, в большинстве случаев — серо-белые, гомогенные, покрывающие стенки влагалища. Большинство женщин отмечали, что подобный характер влагалищных выделений наблюдался у них давно и только 14 (46,67±9,11%) пациенток основной группы и 15 (50,00±9,13%) группы сравнения отметили некоторое увеличение их по объему, что и вызвало беспокойство. При расспросе характерный «рыбный» запах влагалищных выделений отметили 17 (56,67±9,05%) и 19 (63,33±8,80%) опрошенных соответственно. Микроскопия влагалищных выделений позволила установить наличие у пациенток III–IV степени чистоты влагалищного содержимого.

    Таким образом, хламидийный эндоцервицит у пациенток протекал на фоне дисбиоза во влагалище. Учитывая, что результаты ИФА и ПЦР-диагностики свидетельствовал о наличии преимущественно хронического хламидиоза, а около половины больных отметили изменение влагалищных выделений накануне обращения к специалисту, можно предположить, что дисбиоз во влагалище у них имел вторичное происхождение.



     Бактериоскопическое исследование влагалищных выделений выявило увеличение количества слущенных клеток эпителия, что является свидетельством альтеративных процессов (табл. 3). Однако среднее количество лейкоцитов в поле зрения, как в основной группе, так и в группе сравнения, было значительно меньше, чем в отделяемом из цервикального канала. В обеих группах количество лейкоцитов в поле зрения не превышало 10.

     Бактериологическое исследование влагалищного отделяемого указало на резкое снижение количества Lactobacillus sp. У пациенток с хламидийным эндоцервицитом влагалище было заселено смешанной микрофлорой с преобладанием морфотипов строгих анаэробов, среди которых доминировали Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp. Доминирование смешанной анаэробной микрофлоры, положительный аминный тест, выявление «ключевых клеток» и повышение рН влагалищного отделяемого позволило сделать выводы, что хламидийный эндоцервицит у пациенток групп наблюдения протекал на фоне бактериального вагиноза.



    Оценка эффективности лечения хламидийного эндоцервицита проводилась путем осмотра шейки матки в зеркалах и кольпоскопии, ПЦР идентификации ДНК Chlamydia trachomatis в материале из цервикального канала и микроскопии отделяемого из цервикального канала. В результате проведенного лечения в обеих группах была отмечена положительная динамика (табл. 4). Объективный осмотр шейки матки позволил установить, что в основной группе, где параллельно проводилась антибактериальная терапия азитромицином и санация влагалища препаратом «Вагицин_здоровье» отек и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки отсутствовал у всех 30 (100%) пациенток, в то время, как в группе сравнения умеренная гиперемия сохранялась у 5 (16,67±6,80%) пациенток (p<0,05). Мутно_слизистые выделения из цервикального канала в основной группе сохранялись лишь у 2 (6,67±4,56%) пациенток, в то время как в группе сравнения они отмечались у 7 (23,33±7,72%) больных (p<0,05).      При кольпоскопии усиленная васкуляризация в зоне вокруг наружного зева в основной группе сохранялась у 2 (6,67±4,56%) пациенток, а в группе сравнения — у 5 (16,67±6,80%) обследованных (p<0,05). Таким образом, клинически эндоцервицит был ликвидирован у 28 (93,33±4,56%) пациенток основной группы и у 23 (76,67±7,72%) — группы сравнения (p<0,05).      Отрицательный результат при выявлении ДНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР в материале из цервикального канала был получен у 28 (93,33±4,56%) пациенток основной группы и у 24 (80,00±7,30%) больных группы сравнения (p<0,05). Анализ полученных результатов показывает, что применение санации влагалища кремом «Вагицин-здоровье» способствовало более эффективной элиминации Chlamydia trachomatis из цервикального канала. У некоторых пациенток клиника эндоцервицита сохранялась и после проведенной терапии.      Сопоставление клинической картины и результатов ПЦР-диагностики показало, что сохраняющийся эндоцервицит у 7 (23,33±7,72%) пациенток группы сравнения поддерживался иной микрофлорой. Микроскопия отделяемого из цервикального канала показала наличие у них большого количества клеток цилиндрического эпителия, присутствовали клетки с вакуолями в цитоплазме, обращало внимание наличие лейкоцитов (в среднем — 35±8 в поле зрения), присутствие у 5 (16,67±6,80%) пациенток «ключевых клеток». Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала подтвердило наличие сохраняющейся смешанной флоры у больных группы сравнения с преобладанием строгих анаэробов. Проведенное лечение способствовало восстановлению I–II степени чистоты влагалищного содержимого у 29 (96,67±3,28%) пациенток основной группы, при этом в группе сравнения таких больных было только 18 (60,00±8,94%; p<0,05), что продиктовало необходимость проведения второго этапа лечения в виде санации
Выводы

1. В подавляющем большинстве случаев гинеколог сталкивается с хроническим хламидийным эндоцервицитом, протекающим на фоне дисбиоза во влагалище и с преобладанием строгих анаэробов.

2. Особенностью течения хламидийного эндоцервицита на фоне бактериального вагиноза является сочетание с патологией эктоцервикса (до 70% случаев), преимущественно в виде эктопии с доброкачественной незаконченной зоной трансформации. В отделяемом из цервикального канала количество лейкоцитов составляет до 1/2 поля зрения (73,33%) и значительно превышает их количество во влагалищных выделениях; присутствуют «ключевые клетки».

3. Применение на фоне традиционной антибактериальной терапии хламидиоза 2% влагалищного крема «Вагицин-здоровье» способствует повышению эффективности элиминации Chlamydia trachomatis из цервикального канала, ликвидации клиники эндоцервицита и нормализации биоциноза во влагалище.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Оценка эффективности и безопасности применения препарата клиндамицин в терапии больных с бактериальным вагинозом // Гинекология. — 2006. — Т. 8, № 5—6.
2. Бартенева Н.С. Вопросы иммунитета при хламидийных инфекциях: Сб. науч. тр. «Хламидийные инфекции». — М., 1986. — С. 14 20.
3. Дашкевич В.Е., Давыдова Ю.В. Применение препарата Далацин вагинальный крем в акушерской практике // Укр. мед. часопис. — 2000. — № 3. — С. 40—42.
4. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. — М.: Мед. книга. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. — С. 336.
5. Зур Н.В. Микробиологические аспекты хламидийной инфекции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитальной системы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2004. — С. 23.
6. Карпов О.И. Макролиды: новая парадигма — фармакодинамика // Иммуномодуляция. — 2005. — № 5. — С. 1—4.
7. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. … д_ра мед. наук. — СПб., 1995. — 40 с.
8. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматулина М.Р. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин // Consilium medicum. — 2003. — № 3. — С. 154—159.
9. Клинико-бактериологическое обоснование комплексного лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста / Побединский Н.М., Аксенова О.А., Аксенова М.Г.и др. // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 6. — С. 24—26.
10. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2002. — № 2. — С. 25—31.
11. Мавров Г.И. Современные подходы к лечению урогенитального хламидиоза // Дерматология и венерология. — 2001. — № 1 (11). — С. 46—47.
12. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. — М.: Медицина, 2002. — С. 143.

Ключевые слова: женщины, эндоцервицит, бактериальный вагиноз, эффективность лечения, влагалищный крем «Вагицин-здоровье».
Ключові слова: жінки, ендоцервіцит, бактеріальний вагіноз, ефективність лікування, вагінальний крем «Вагіцин-здоров'я».
Key words: women, endoservicitis, bacterial vaginosis, efficiency of treatment, vagina cream «Vagisin-health».






Реклама:
Платный сервис, создание сайта пушкино. | продажа дипломов в москве | колледж, окончание вуза, купить настоящий диплом училища. | купить диплом о среднем образовании

. . , ,
    
: 2010/3/4 15:28:53 7785

:
»  Здоровье женщины

Здоровье женщины:
» Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения антифосфолипидного синдрома и других тромбофилических состояний при беременности
» Фитоэстрогены в лечении ранних перименопаузальных нарушений
» Особенности внутрисердечной гемодинамики у плода с аневризмой вены Галена
» Оптимизация методов лечения недостаточности лютеиновой фазы у женщин репродуктивного возраста на фоне гиперпролактинемии
» Использование пробиотиков с целью улучшения репродуктивного здоровья женщины
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Экосистема влагалища и вагинальные инфекции
» Возможности применения Гинестрила при неоадъювантной терапии больных репродуктивного возраста с миомой матки
» Опыт применения препарата Микогал при лечении вагинального кандидоза у беременных с угрозой невынашивания плода
» Миома матки и гормональная контрацепция

Здоровье женщины:
» Опыт применения агониста гонадотропин-рилизинг гормона препарата Бусерин-депо при лечении женщин репродуктивного возраста с гормонозависимым раком молочной железы
» Роль порушення обміну серотоніну при функціональних розладах системи травлення у підлітків
» Особенности иммунологической реактивности женщин с нейроэндокринным ожирением
» Індивідуальні підходи до лікування і прогнозування інфекцій, що виникають у ранах
» Ефективність комплексного застосування рослинних препаратів у лікуванні хронічного пієлонефриту у фазі загострення
» Особливості клінічного перебігу герпесвірусної інфекції репродуктивної системи у жінок
» Клінічне застосування препарату Лавомакс® в комплексній терапії жінок з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу герпесвірусно-бактеріальної етіології
» Хламидийная инфекция, как причина плацентарной недостаточности у беременных
» Комплексний підхід до оцінки гормонального гомеостазу у безплідних жінок при синдромі рефрактерних яєчників та їх виснаження
» Оцінка оваріального резервуу жінок із безпліддям

 
 
  



      






:


Новости | Статьи | Объявления | Каталог | Форум | Контакты | Реклама | Поиск
RSS статьи | RSS новости | Товары и цены | Наши баннеры
МедЭксперт. Медицинское интернет-сообщество
Медицина, центр медицины, клиника медицина, семейная медицина, современная медицина,
новости медицины, здоровье, аптека, женское здоровье, лекарства, гинекология, болезни, заболевания, рак, беременность, календарь беременности, кровь, врач, здравоохранение, хирургия, гормоны, группа крови, анатомия, педиатрия, стоматология, зубное протезирование, перинатология.

Новости Украины. Украина сегодня Автобусная справочная служба AdverMAN network Медицина Москвы - медицинский каталог ссылок Издательство AdverMAN
Яндекс цитирования Украинские автобусные маршруты Интернет реклама AdverMAN  Дурилка, а не каталог META - Украина. Украинская поисковая система Администрирование и продвижение сайтов



PDA: :: :: :: ::

: . . . . . . . - -. , . . . . . . , . , , . . .

AdverMAN