|
ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ НАРУЖНОГО ДЕЙСТВИЯ, СОДЕРЖАЩИХ ФУЗИДИЕВУЮ КИСЛОТУ, В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
|
|
Я.Ф. Кутасевич ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», г. Харьков
Резюме. В статье показаны морфологические и функциональные особенности детской кожи; обосновывается предрасположенность детей к развитию пиококковой инфекции; приводятся примеры наиболее часто встречающихся клинических форм пиодермий; описываются преимущества наружной терапии, в частности применение наружных препаратов, содержащих фузидиевую кислоту (Фузидерм, Фузидерм Б).
Резюме. У статті показано морфологічні і функціональні особливості дитячої шкіри; обґрунтовано схильність дітей до розвитку піококової інфекції; наведено приклади клінічних форм піодермій, що найчастіше зустрічаються; показано переваги зовнішньої терапії, зокрема застосування зовнішніх препаратів, що містять фузидієву кислоту (Фузідерм, Фузідерм Б).
Summary. In article morphological and functional features of a children's skin are resulted; is proved predisposition of children to development pyococcus infections; the examples of most often meeting clinical forms of pyoderma are resulted; advantages of external therapy, in particular application of the external preparations containing fusidic acid (Fuziderm, Fuziderm B ) are described.
Кожа детей имеет значительные морфологические и функциональные особенности, на сегодняшний день достаточно хорошо изученные и описанные в соответствующих руководствах [9,10]. У новорожденных эпидермис развит неравномерно. Особенно нежен и тонок на лице и в складках. На ладонях и подошвах — более оформлен, но в 2,5–3 раза тоньше, чем у взрослых. Структура эпидермиса сравнима с эпидермисом взрослого человека лишь у детей старше 12 лет. Собственно кожа детей также структурно отличается от дермы взрослых большим количеством клеточных элементов, недостаточно дифференцированными и морфологически не оформленными волокнистыми структурами. Подкожно!жировая клетчатка новорожденных и детей раннего возраста характеризуется рыхлостью, обилием жировых долек. Отношение гиподермы к общей массе тела у детей в 5 раз больше, чем у взрослых. Имеются также особенности состава жирных кислот, в частности преобладание насыщенных жирных кислот.
Формирование потовых желез начинается на 4–5-м месяце внутриутробного развития, однако апокриновые железы начинают функционировать лишь в пубертатном периоде. Для детского возраста характерно большое количество активно функционирующих сальных желез в области лица, волосистой части головы, аногенитальной области, что может обусловливать развитие характерного воспалительного процесса по типу себорейной экземы.
Несовершенство защитной функции имеет место вследствие: нежности и рыхлости эпидермиса; морфологической неполноценности эластических и коллагеновых волокон (легко подвергается травматизации); рН кожи от 6,12 до 6,72 (у взрослых от 4,2 до 5,6), что способствует выживанию патогенной микрофлоры; ослабления избирательной абсорбции УФ части спектра меланином. Терморегуляция кожи также нарушена, особенно у детей грудного и младшего возраста. Процесс теплопродукции недостаточно активен при интенсивной теплоотдаче за счет обилия поверхностно расположенных кровеносных сосудов в состоянии физиологической дилатации и активной секреторной деятельности потовых желез.
Секреторная функция недостаточно совершенна, так как зависит от активности нейрогормональной системы. Секреция сальных и потовых желез достигает своего оптимального уровня к пубертатному периоду.
Экскреторная функция кожи у детей характеризуется повышением экстраренальной потери воды (особенно при перегревании и чрезмерном укутывании). Обильное потообразование приводит к расширению выводных протоков потовых желез и формированию мелких ретенционных кист, развитию так называемой потницы (рис. 1).
У детей через кожу осуществляется значительная часть газообмена благодаря неполному ороговению клеток эпидермиса, его нежности и рыхлости; большому количеству сосудов дермы в состоянии физиологической дилатации.
Повышенная резорбционная функция кожи, особенно в складках на лице, в области волосистой части головы, требует особенно тщательного выбора средства наружной терапии.
Обменная функция характеризуется: высоким уровнем обменных процессов и одновременно недостаточной активностью ферментов, участвующих в усвоении белков, жиров, углеводов, что повышает предрасположенность к воспалительным и дистрофическим процессам.
Все эти морфологические и функциональные особенности кожи у детей могут способствовать развитию пиококкового поражения.
Удельный вес пиодермий среди дерматозов у детей составляет от 25 до 60%.
В первые часы после рождения и до 6–8!го дня отмечается обсемененность патогенной стафилококковой флорой у 62% новорожденных. Это происходит до заселения кожи микроорганизмами!антагонистами. Для периода новорожденности характерны стафилодермии. У более старших детей наиболее часто наблюдаются стрептодермии [10].
Источниками инфекции являются: сапрофиты кожного микробиоценоза, эндогенные микробные резервуары организма и внешняя среда. Факторами, предрасполагающими к развитию бактериальных инфекций, являются: повреждение рогового слоя, подкожной жировой клетчатки; изменение рН кожи; снижение общей резистентности организма; обменные заболевания, в частности сахарный диабет; возрастные факторы; расстройства потовыделительной и терморегулирующей функции кожи; недостаток энзиматических факторов и др.
Примерами наиболее часто встречающихся пиококковых поражений могут служить клинические наблюдения, представленные на рис. 2–8.
Значительную проблему представляют собой неинфекционные дерматозы, осложненные пиококковой инфекцией, так как последняя обычно утяжеляет течение основного заболевания, создает сложности в лечении больных. Это, прежде всего, касается аллергодерматозов, так как в связи с нарушением кожного барьера в значительной мере возрастает вероятность развития вторичной инфекции. Так, микробный пейзаж у больных экземой существенно отличается от микробиоценоза кожи здоровых лиц, как качественно, так и количественно (встречается до 22 видов микроорганизмов) [8].
Осложнение пиококковой инфекцией у больных аллергодерматозами не всегда сопровождается пустулизацией, проявления могут характеризоваться усугублением клинических признаков обострения.
По данным Л.Д. Калюжной и Э.А. Мурзиной (2007), инфекции, в первую очередь бактериальные, занимают особое место в течении атопического дерматита (АД).
Почти половина больных АД продуцирует иммуноглобулин Е к стафилококковым токсинам. Существенными дополнительными признаками АД считается сухость кожи, подчеркнутый рисунок кожи на ладонях, начало в раннем возрасте и склонность к присоединению инфекций кожи. В связи с нарушением барьерной функции кожи при АД характерным для этого заболевания является присоединение вторичной инфекции или проявление агрессивности составных компонентов нормального биоценоза кожи [4]. Колонизация кожи S. aureus известна как важный фактор увеличения воспаления кожи и явного обострения АД [11].
Качественный состав микрофлоры, выделенной из очагов поражения у детей с атопическим дерматитом, был следующим: S. aureus — 54%, S. epidermidis — 14%, S. saprophyticus — 3%, Micrococcus spp. — 21%, Bacillus spp. — 4%, другие микроорганизмы — 4%. В сравнении с контролем количество микроорганизмов на 1 см2 кожи больных АД детей было значительно повышено. Так, количество S. aureus на 1 см2 было 472,62±86,99, в контроле — 4,58±0,89 (р<0,05), а S. epidermidis 432,19±20,29, в контроле — 4,05±0,9 (p<0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что наружная антибактериальная терапия должна быть безусловной составляющей комплексного патогенетического лечения АД [4].
Учитывая описанные выше морфологические особенности детской кожи, чесотка у детей нередко осложняется вторичной инфекцией, причем способствует этому также нерациональное (слишком агрессивное) лечение основного заболевания. В связи с этим лечение чесотки, особенно осложненной пиодермией, должно быть комплексным, с включением антибактериальных средств, очень тщательно и аккуратно проведенным.
Одним из наиболее частых осложнений микозов стоп также является пиодермия, приводящая к значительному ухудшению состояния больного и, в свою очередь, влекущая за собой цепь достаточно серьезных осложнений.
Пиококковой инфекцией нередко осложняются пузырные дерматозы, лимфомы кожи, особенно в стадии распада, и многие другие дерматозы. Существенным звеном патогенеза угревой болезни является инфекционный процесс, вызванный P. acnes, а также значительное нарушение биоценоза кожи [6].
Таким образом, антибактериальная терапия является необходимой для лечения собственно пиодермий, а также составляющей комплексной терапии больных различными дерматозами, осложненными пиококковой инфекцией. При поражении кожных покровов часто ведущая роль принадлежит наружной терапии, которая имеет ряд серьезных преимуществ:
• уникальная возможность непосредственного влияния на очаг поражения; • возможность максимально интенсивного воздействия в очаге (то есть использование максимальных концентраций); • незначительное системное действие; • минимизация побочных эффектов; • возможность динамического лечения (смена при необходимости как действующего вещества, так и лекарственной формы средства наружной терапии); • возможность использования препаратов различного механизма действия.
Для наружного лечения пиодермий и пиококковых осложнений различных дерматозов до настоящего времени чаще всего применяются водные и спиртовые растворы анилиновых красителей: метиленовый синий, генцианвиолет (пиоктанин), бриллиантовый зеленый.
В последние годы внимание привлекли наружные препараты, содержащие фузидиевую кислоту (ФК) [1–3, 5–7]. В Украине представлены следующие наружные препараты, содержащие фузидиевую кислоту: Фузидерм (2% крем, 2% мазь) и Фузидерм Б, содержащий 2% фузидиевой кислоты и 0,1% бетаметазона. Преимуществами наружных средств, содержащих ФК, являются:
• широкий спектр антимикробного действия; • возможность создания локальной высокой бактерицидной концентрации; • возможность глубокого проникновения через интактную кожу, т.е. возможность применения при состояниях, не сопровождающихся повреждением кожного покрова; • хорошая переносимость; • низкий уровень бактериальной резистентности; • отсутствие перекрестной резистентности к другим антимикробным средствам.
ФК была впервые выделена в 1960 г. Специалистами компании «Leo Laboratories» (Дания). С 1962 г. она применяется в лечении как системных, так и поверхностных стафилококковых инфекций. Широкое распространение в последние годы метициллинорезистентных стафилококков вновь привлекло внимание клиницистов к данному препарату.
Антибактериальный эффект ФК основан на ингибировании синтеза бактериальных белков посредством взаимодействия с фактором элонгации G (ФЭ!G) — жизненно важным для бактериальной клетки белком, участвующим в процессе транслокации на рибосоме при образовании пептидной связи.
ФК связывает в единый комплекс ФЭ!G с органическими фосфатами — гуанозиндифосфатом (ГДФ) и гуанозинтрифосфатом (ГТФ) и стабилизирует комплекс на рибосоме, нарушая, таким образом, ГТФазную функцию ФЭ-G. При этом нарушается гидролиз гуанозинфосфатов, что ведет к прекращению удлинения пептидной цепи [12].
ФК обладает бактериостатической, а в очень высоких дозах — и бактерицидной активностью, преимущественно против грамположительных бактерий; для стафилококков, например, минимальная бактерицидная концентрация (МБК) в 8–32 раза превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [14].
Потенциальными селектирующими факторами в развитии резистентности считаются монотерапия и высокая бактериальная обсемененность. Вследствие этого наибольший риск развития резистентности к ФК наблюдается у пациентов с ожогами. Однако, несмотря на длительное использование ФК, в том числе и в виде местной терапии (практически с момента разработки препарата), число резистентных клинических изолятов остается низким — в пределах 1–2% [16].
По данным литературы, резистентность стафилококков к препаратам ФК составляет от 0,8% до 3,1% [13, 17, 19]. ФК отличает способность пенетрировать как через интактную, так и через поврежденную кожу. В течение 30 минут она достигает глубоких слоев дермы в концентрации, в 18 раз превышающей МИК для St. aureus. Глубина пенетрации в значительной мере зависит от лекарственной формы [18]. Показаниями к применению наружных препаратов, содержащих ФК, у детей старше одного месяца являются: инфекции кожи и мягких тканей, угревая сыпь, микробная экзема и истинная экзема, осложненная пиодермией, атопический дерматит и другие дерматозы неинфекционной природы, осложненные пиококковой инфекцией.
При проведении двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было показано, что клиническая ремиссия по окончании недельного курса лечения наступила у 55% больных импетиго детей в возрасте от 0 до 12 лет [15].
Исследовалась также терапевтическая эффективность препаратов, содержащих ФК (фузидерм крем и мазь), при лечении гнойничковых поражений кожи, в том числе у детей до 14 лет. Уже на второй день лечения патогенные микроорганизмы определялись лишь у 19,4% больных [2].
Клинически значимое сокращение количества воспалительных элементов сыпи было отмечено уже после первой недели лечения. Почеркивается высокая комплаентность при использовании препарата Фузидерм. Отмечена высокая терапевтическая эффективность (93,34%) при использовании в комплексной терапии угревой болезни [1]. Доказана не только высокая терапевтическая эффективность, но и значительная нормализация биоценоза кожи у больных угревой болезнью при применении Фузидерма [6].
Включение Фузидерма и Фузидерма Б в комплексную наружную терапию больных АД значительно повышало эффективность лечения [4].
Данные литературы и наш опыт применения наружных препаратов, содержащих ФК (фузидерм и фузидерм Б), в том числе для лечения детей, позволяет сделать следующие выводы:
• Фузидерм (крем и мазь) является высокоэффективным средством наружной терапии бактериальных поражений кожи, угревой болезни, а также дерматозов неинфекционной природы, осложненных пиококковой инфекцией, у детей старше 1 месяца; • возможно применение Фузидерма в случаях резистентности бактериальных штаммов к общепринятым антибиотикам; • Фузидерм не обладает сенсибилизирующими и местнораздражающими свойствами, в связи с чем может быть широко применен при аллергодерматозах, осложненных пиококковой инфекцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрашко Ю. В. Оценка эффективности препарата Фузидерм при гнойничковых инфекциях кожи и угревой болезни / Ю. В. Андрашко, О. М. Галагурич // Клін. імунол. Алергол. Інфектол. — 2007. — № 1. — С. 71—72. 2. Дюдюн А. Д. Оценка эффективности лечения пиодермии с применением Фузидерма / А. Д. Дюдюн, Н. Н. Полион, Н. Д. Гетала // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. — 2006. — № 3. — С. 38—40. 3. Дюдюн А. Д. Фузидерм Б в лечении больных аллергодерматозами и дерматозами с наличием бактериальной инфекции / А. Д. Дюдюн, Н. Н. Полион // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. — 2006. — № 4. — С. 42—45. 4. Калюжная Л. Д. Обоснование использования фузидиевой кислоты в наружной терапии атопического дерматита / Л. Д. Калюжная, Э. А. Мурзина // Клін. імунол. Алергол. Інфектол — 2007. — № 4 (9). — С. 1—3. 5. Калюжная Л. Д., Мурзина Э. А. Обоснование использования фузидиевой кислоты в наружной терапии атопического дерматита / Л. Д. Калюжная, Э. А. Мурзина // Дерматологія та венерологія. — 2007. — № 4. — С. 48—52. 6. Кутасевич Я. Ф. Место наружных препаратов, содержащих фузидиевую кислоту, в лечении инфекционных воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей / Я. Ф. Кутасевич, А. Н. Огурцова // Дерматол. та венерол. — 2007. — № 1. — С. 53—58. 7. Кутасевич Я. Ф., Огурцова А. Н. Новые возможности лечения бактериальных инфекций кожи / Я. Ф. Кутасевич, А. Н. Огурцова // Нов. медицины и фармации. — 2008. — № 7. — С. 3—4. 8. Нобл У. К. Микробиология кожи человека / Нобл У. К. — М. : Медицина, 1986. — 496 с. 9. Попхристов П. Кожные болезни в детском возрасте. — М., 2006. 10. Руководство по детской дерматовенерологии / Ю. К. Скрипкин, Ф.А. Зверькова, Г. Я. Шарапова, А. А. Студницын. — Л. : Медицина, 1983. — 480 с. 11. Atopic eczema: what's new? / M. Mohrensclagen, U. Darsow, C. Schnopp, J. Ring // JEADV. — 2006. — Vol. 20, № 5. — P. 503 513. 12. Cundliffe E. The mode of action of fusidic acid / E. Cundliffe // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1972. — Vol. 46. — P. 1794 1801. 13. Faber M. Susceptibility of fusidic acid among Danish Staphylococcus aureus strains and fusidic acid consumption / M. Faber, V. T. Rosdahl // J. Antimicrob. Chemother. — 1990. — Vol. 25. — P. 7—14. 14. Perry M. J. Fusidan antibiotics produced by dermatophytes / M. J. Perry, A. HendricksZGittins, L. M. Stacey // J. Antibiot. — 1983. — Vol. 36. — P. 1659—1663. 15. Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomised placebo controlled trial / S. Koning, L.W.A. van Suijlekom-Smit, J. L. Nouwen [et al.] // Brit. Med. J. — 2002. — Vol. 326, № 26. — P. 1—5. 16. Martindall The Extra Pharmacopoeia. 31st ed. / [ed. Reynolds J. I. F.] — London : Royal Pharmaceutical Society, 1996. — P. 233—235. 17. Roser H. Determination of resistance to the antibiotic staphylomycin / H. Roser // Med. Klin. — 1966. — Vol. 61. — P. 919—921. 18. Stuttgen G. Penetration and permeation into human skin of fusidic acid in different galenical formulation / G. Stuttgen, E. Bauer // Arzneimittelforschung. — 1988. — Vol. 38, № 5. — P. 730—735. 19. Turnidge J. D. Evolution of resistance in Staphylococcus aureus in Australian teaching hospitals / J. D. Turnidge, G. R. Nimmo, G. Francis // Med. J. Aust. — 1996. — Vol. 164. — P. 68—71.
Ключевые слова: пиококковые поражения, лечение, наружные препараты, содержащие фузидиевую кислоту, Фузидерм, Фузидерм Б. Ключові слова: піококові ураження, лікування, зовнішні препарати, що містять фузидієву кислоту, Фузідерм, Фузідерм Б. Key words: pyococcus defeats, treatment, external preparations containing fusidic acid, Fuziderm, Fuziderm B.
|
|
:
2010/3/18 16:02:29
5129 |
|
|