 |
Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопической миомэктомии
|
|
В.Ф. Беженарь, Н.С. Медведева, Э.К. Айламазян
ГУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН», г. Санкт-Петербург, Россия
Резюме. Описываются показания и стратегия проведения лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктивного и преклимактеричекого периодов. Показано, что к преимуществам лапароскопической миомэктомии можно отнести тот факт, что эта процедура относительно безопасна, характеризуется меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома, незначительной кровопотерей, меньшей вероятностью развития спаечного процесса и различных осложнений, небольшим количеством дней, проведенных в стенах стационара, быстрой реабилитацией и восстановлением организма.
Резюме. У статті описані показання і стратегія проведення лапароскопічної міоектомії у жінок репродуктивного та преклімактеричного періодів. Показано, що до переваг лапароскопічної міоектомії можна віднести той факт, що ця процедура відносно безпечна, характеризується меншою вираженістю післяопераційного больового синдрому, незначною крововтратою, меншою вірогідністю розвитку спайкового процесу та різних ускладнень, невеликою кількістю днів, проведених у стаціонарі, швидкою реабілітацією та відновленням організму.
Summary. The article reviews indications and a strategy of laparoscopic myoectomy in females of reproductive and premenopausal age. It is shown that the benefits of laparoscopic myoectomy might include relative safety of the procedure, lesser manifestation of post-surgery painful syndrome, insubstantial blood loss, lesser probability of adhesive process and various complications development, lesser duration of inpatient period, and faster rehabilitation and restoration.
Несмотря на практически вековую научную историю, основные проблемы, связанные с проведением миомэктомии (патогенетическая обоснованность, показания, разные возрастные периоды, способы выполнения), продолжают интенсивно обсуждаться в кругах специалистов. Сегодня, пожалуй, только одно фундаментальное положение, а именно, что миомэктомия является органосохраняющим, высокофункциональным оперативным вмешательством, не вызывает дискуссий. Однако, согласно хирургической доктрине Д.О. Отта, подобный характер это оперативное вмешательство сохраняет только при надлежащим выполнении, под которым подразумевается своевременное его проведение и использование адекватной хирургической технологии.
Лапароскопическая миомэктомия за последнее время стала широко применяемой процедурой и характеризуется значительными преимуществами для пациентки.
Хирургическая техника консервативной миомэктомии стандартизирована. Сегодня анализ основных серий лапароскопических миомэктомий показал, что данная операция выполняется при наличии нескольких фибромиом, диаметром около 5 см. Разногласия по поводу количества и размера узлов миомы, которые могут быть удалены при лапароскопической миомэктомии, до сих пор вызывают споры. Авторы считают, что показаниями для пациенток с целью проведения миомэктомий должны служить опыт хирурга, также нецелесообразно выполнять данную операцию при большом количестве узлов. При этом размер миомы является незначительным фактором, влияющим на выбор оперативного доступа.
Следует отметить, что сегодня существует несколько причин для отказа от применения ГнРГ перед операцией. Использование этих препаратов может вызвать рецидивы заболевания у пациенток с миомой матки. Предположительно, такие рецидивы не являются истинными, а лишь следствием уменьшения узлов в размере и, следовательно, неудаления этих мелких узлов при операции. Так как информация о количестве миоматозных узлов крайне важна для эффективного лечения, пациентки должны пройти детальное и тщательное ультразвуковое исследование, предпочтительно в ранней пролиферативной фазе менструального цикла.
При проведении лапароскопической миомэктомии хирурги используют специальное оборудование и инструменты:
• прямой 10-миллиметровый лапароскоп;
• два 10-миллиметровых троакара с 5-миллиметровыми переходниками;
• два 5-миллиметровых троакара;
• один 15-миллиметровый троакар для наложения эндоскопических швов и морцелляции,
• иногда необходим и 20-миллиметровый троакар для удалении крупных фибромиом;
• игла Вереша;
• лапароскопическая инжекторная игла;
• различные 5-миллиметровые зажимы;
• 10-миллиметровый твердый зажим для энуклеации;
• биполярные зажимы с электрохирургическим отделом;
• монополярный крючок (игла);
• система ирригации;
• иглодержатели для наложения эндоскопических швов;
• штопор.
Все эндоскопические приборы должны устанавливаться на эндоскопической стойке, для того чтобы вокруг пациентки было достаточно места и для удобства проведения различных манипуляций. Также очень важно наличие 3-чиповой камеры с высоким разрешением и хорошей цветовой дифференциацией. Термофлатор является системой с высоким потоком газа (около 40 л/мин), удобной визуализацией показателей давления, скорости потока и общего объема газа. Ксеноновый световой источник (300 Вт) обеспечивает хороший контраст и яркость изображения. Морцелляция, возможно, является одной из наиболее продолжительных манипуляций при миомэктомии, поэтому эффективный электромеханический морцеллятор просто необходим. Эта система снабжена мощным мотором и процесс сборки троакара, ручной части и щипцов достаточно прост. Для хранения видео и фото файлов используется DVD-система.
Пациентка располагается лежа в гинекологической позиции таким образом, чтобы бедра находились на прямой линии с телом, а руки — вдоль тела. Мочевой катетер вводиться в мочевой пузырь. Операция выполняется в выраженной позиции Трендленбурга. Процедура начинается под эндотрахеальной общей анестезией. Авторы предлагают следующее эргономичное расположение персонала и инструментов: анестезиолог располагается у головы пациентки, два хирурга — по бокам, медицинская сестра — рядом с оперирующим хирургом. Два монитора располагаются на близком расстоянии у ног пациентки, практически на уровне глаз хирурга. Каждый хирург должен хорошо видеть свой монитор, что, помимо удобства, позволяет более эффективно сотрудничать и манипулировать инструментами.
Методика операции.
Игла Вереша вводиться стандартно в область пупка, вакуумный тест с помощью шприца выполняется до начала подачи СО2, для того чтобы убедиться, что игла действительно находиться в брюшной полости. После того, как достигнут пневмоперетонеум, проводиться второй тест, заключающийся в использовании шприца, наполненного физиологическим раствором, для выявления спаечного процесса в области пупка. Стандартное расположение троакаров подразумевает наличие двух 5-миллиметровых вспомогательных троакаров в каждом среднем квадрате брюшной стенки, латерально от нижних эпигастральных сосудов, а также 10-миллиметрового троакара для лапароскопа в стандартной позиции в пупочной области. Четвертый 10-миллиметровый троакар вводиться над лонным сочленением в области задней стенки тела матки, в дальнейшем он замещается 15- или 20-миллиметровым троакаром для наложения эндоскопических швов и морцелляции. Серединный троакар не должен располагаться ниже линии, соединяющий два боковых троакара.
В случае, если у пациентки с большими размерами миоматозного узла не достаточно места для расположения серединного троакара, троакар для лапароскопа вводиться на 3–4 см выше и влево от поперечной пупочной линии, а пупок используется для введения серединного троакара.
Выполняется кожный разрез, затем троакар лапароскопа аккуратно вводиться в брюшную полость, после чего хирург осматривает матку и принимает решение о расположении троакаров для инструментов, а под зрительным контролем вводятся боковые троакары. При выявлении другой патологии органов малого таза, оперативное вмешательство начинают с таких находок. Тонкий кишечник и сальник перемешаются в верхние отделы брюшной полости.
Кроме того, перед выполнением миомэктомии все органы малого таза и брюшной полости должны быть тщательно обследованы. До начала миомэктомии также выполняется трансцервикальная хромогидротубация с целью проверки проходимости маточных труб, так как после миомэктомии эта процедура может вызвать затруднения в связи с протеканием синьки через разрезы в миометрии. 10-миллиметровый надлобковый троакар вводится на уровне задней стенки матки. Используя лапароскопическую иглу, в миоматозный узел вводится до 40 мл вазопрессина в концентрации 0,6 мкг/мл физиологического раствора. Это снижает интраоперационную кровопотерю и позволяет более быстро и эффективно выполнить энуклеацию узла, делая применение биполярного зажима для гемостаза более редким. Но наиболее важное преимущество лапароскопии заключается в том, что данная манипуляция обеспечивает более хороший обзор. Важно отметить, что применение вазоактивных препаратов не всегда хорошо переносятся пациентками, следовательно, должно использоваться под постоянным контролем.
Используя монополярный крючок с мощностью разреза 60 Вт, выполняется вертикальный линейный или, в случае больших фибромиом, эллипсоидный разрез в наиболее дистальной от капсулы части миометрия до того момента, когда начинает определяется характерная беловатая ткань миомы. Биполярная коагуляция выполняется бережно и только на кровоточащих сосудах. Наилучшим воздействием на ткани обладает ультразвуковой скальпель «Harmonic Ultracision» (Johnson & Johnsoson, США).
После того, как определилась ткань миоматозного узла можно приступать к энуклеации миомы путем тракции с использованием штопора, введенного в надлобковый троакар, и контертракцией, а также тупой диссекцией биполярным зажимом и ирригационной системой. При правильном вхождении в слой энуклеация миомы выполняется без особых усилий и кровопотери. Только значительные сосуды должны быть коагулированы с применением биполярного коагулятора. Затем 10-миллиметровый троакар замещается 15-миллиметровым для введения изогнутой иглы № 27 или слегка выпрямленной изогнутой иглы № 36. Это самый большой размер иглы, который можно вводить в брюшную полость через 15-миллиметровый надлобковый троакар.
Возможны непрерывный и отдельный швы с узлами, завязанными интракорпорально или экстракорпорально.
На сегодняшний день «золотого стандарта» в этом вопросе не существует. Наружная часть миометрия и серозная оболочка могут быть ушиты одним рядом пересекающихся швов, что приводит к очень хорошему гемостазу. Мы используем отдельные швы «восьмеркой» для облитерации ложа узла и закрепления адекватного гемостаза.
Серозный слой ушивается, используя материал «0 Monokril» . Эти нити характеризуются большой прочностью и меньшей памятью, чем плетеные синтетические нитки, а наличие покрытия обеспечивает хорошее скольжение и отсутствие намокания (в отличие от монофиламентных нитей). При использовании миоматозных узлов небольших размеров и для сшивания краев серозной оболочки возможно использование шовного материала «0 Vikril».
Швы могут накладываться в один или несколько слоев (в зависимости от размера и расположения миомы). Использование до 4-х слоев для ушивания раны необходимо для предотвращения образования вторичной гематомы в глубине миометрия. В связи с нарастающей обеспокоенностью относительно состоятельности рубца на матке после лапароскопической миомэктомии, а также с появлением сообщений о случаях разрыва матки перед родами после данной процедуры аккуратное и тщательное ушивание маточного дефекта (даже после поверхностной миомэктомии) крайне необходимо. В случае субсерозного миоматозного узла, расположенного на передней поверхности матки, можно применять простой непрерывный шов, используя материал «0 Vikril», и начинать со шва в форме восьмерки. Обычно иглодержатель должен располагаться в латеральном троакаре для обеспечения более глубоких вколов, но это правило допускает исключения.
Далее удаляется 15-миллиметровый троакар и вводиться морцеллятор «Marcellex» (Johnson & Johnson, США). Его особый дизайн заключается в том, что режущая часть морцеллятора находиться в троакаре со скошенным концом, что позволяет миоме ротироваться по ходу надреза, как апельсин, очищающийся от кожуры, без помощи ассистента и распада фибромиомы на мелкие частицы. При этом предпочтительнее осуществлять марцелляцию узла, предварительно помещенного в пластиковый контейнер для избежания потери частей миомы.
Тщательный лаваж брюшной полости и малого таза всегда крайне необходим с целью осуществления контроля над процессом гемостаза и удаления всех частиц миомы. Потеря одного небольшого фрагмента миоматозного узла брюшной полости может привести к образованию нежелательных спаек и марцелатом. Противоспаечный барьер применяется всегда («Interceed», «Intercoat», Johnson & Johnson, США).
Надлобковый дефект фасции всегда ушивается путем наложения рассасывающихся швов под контролем лапароскопии. Инструменты также удаляются под прямым контролем лапароскопа, который удаляется в последнюю очередь, после того, как хирург убедится в отсутствии кровотечения из передней брюшной стенки. Разрезы на передней брюшной стенке ушиваются отдельными рассасывающимися швами.
Основная техника удаления субсерозной миомы основывается на тех же принципах: инъекция вазоконстрикторов, разрез, энуклеация. Коагуляция выполняется биполярными щипцами и исключительно кровоточащих сосудах. Как правило, гемостаз достигается путем наложением эндоскопических швов, а применение вазоконстрикторов и биполярная коагуляция играют вспомогательную роль.
При расположении двух субсерозных миом на близком расстоянии ложе узлов ушивается одномоментно после удаления всех узлов.
При энуклеации миомы очень важно попасть в правильный неваскуляризированный слой, что позволяет достичь значительного снижения кровопотери. Тракция и ротация миомы должна быть направлена в противоположную от ложа узла сторону для создания наилучшего натяжения и визуализации ткани. Таким образом, штопор должен вкручиваться как можно ниже относительной неотделенной части миомы. Важно помнить, что коагуляция должна проводиться только на значительно кровоточащих сосудах. Необходимо направить все силы хирурга на сохранение целостности полости матки, так как ее вскрытие может привести к образованию синехий или ятрогенному аденомиозу. При выявлении миомы матки в ложе удаленного узла следует энуклеировать новый узел через небольшой туннель в уже имеющемся ложе, не производя нового разреза миометрия, с целью профилактики образования гематомы. При большом размере ложа узла эндоскопические швы накладываются в несколько слоев. Первый наиболее глубокий слой ушивается раздельными швами в форме восьмерки 0 плетеным, покрытым триклозаном, шовным материалом «Vikril+». Далее непрерывный 0 Monokril шов используется для ушивания поверхностных слоев ложа узла. Тот же самый шовный материал используется для ушивания наружного слоя путем наложения непрерывного эндоскопического шва. При применении хорошего мотора у морцеллятора удаление миомы может занимать несколько секунд. Для избежания так называемого эффекта «сыра эмменталь» важно начинать морцелляцию, когда лезвие находится внутри скошенного края троакара.
Таким образом, легкая тракция миомы приводит к тому, что она как бы очищает сама себя, как апельсин, образуя несколько длинных фрагментов. Это экономит время, зажим вводится менее часто и, следовательно, остается меньшее количество остаточных фрагментов миомы в брюшной полости после морцелляции.
Основные шаги для удаления больших субсерозных миоматозных узлов, расположенных на передней стенке матки, остаются прежними: инъекция вазоконстрикторов,выполнение большого косого эллипсоидного разреза униполярным крючком в режиме 60 Вт. Ассистент использует аспирационную систему для удаления дыма и улучшения качества обзора. При удалении фибромиомы, расположенной на передней стенке матки, разрез должен быть косой и выровнен по направлению к иглодержателю, находящемуся в правом боковом троакаре. При расположении иглодержателя в надлобковом троакаре (как и при удалении миоматозных узлов, расположенных на задней стенке или дне матки) введение иглы в миометрий должен быть достаточно неглубоким.
Небольшие субсерозные миомы на ножке удаляются традиционным путем (введение вазоконстрикторов в ножку, надрез и удаление узла, наложение эндоскопического шва) для обеспечения гемостаза. Ассистент во время удаления фибромиомы накладывает зажим на ножку узла для предотвращения кровопотери, предшествующей наложению эндоскопических швов. Также можно применять технику наложения петли на ножку миомы с целью уменьшения кровопотери. При удалении больших субсерозных миоматозных узлов на ножке не рекомендуется использование петли для контроля кровотечения, так как она может легко соскочить, приводя к обширному и тяжело контролируемому кровотечению в послеоперационном периоде и необходимости повторной операции. Гипертрофия (а не гиперплазия) миометрия в участках, прилегающих к миоме матки, отмечается всегда. У хирурга может возникнуть желание оценить этот гипертрофированный миометрий как слишком обильный, и несколько обрезать его для обеспечения более нормальной реконструкции матки. Но, принимая во внимание инволюцию миометрия после миомэктомии, происходящую в первые несколько недель после миомэктомии, удаление даже небольшого фрагмента нормального миометрия, по возможности, не должно допускаться. Хотя в случаях удаления миомы на ножке или при значительном эллипсоидном разрезе удаление тонкого участка поверхностного миометрия просто необходимо для адекватного наложения эндоскопических швов.
Хирург должен ограничить использование электрокоагуляции, так как это вызывает значительное повреждение ткани и может привести к последующему разрыву матки. Биполярная коагуляция должна применяться только при кровоточащих сосудах.
Основная техника удаления интралигаментарной формы миомы матки принципиально не отличается от вышеизложенных, однако хирург должен четко прослеживать расположение и ход мочеточников. Разрез широкой связки матки должен быть достаточно широкий и не ушиваться в конце операции для обеспечения хорошего дренирования раны.
Особенностью удаления больших миоматозных узлов является достаточно широкий разрез и наличие большего, чем обычно, кровотечения. Поэтому важно всегда иметь под рукой биполярный коагулятор для устранения кровотечения из сосудов, питающих узел. Кроме того, важно оставаться в правильном слое для предотвращения возникновения возможного кровотечения, при этом коагулируются только кровоточащие сосуды. При удалении больших миоматозных узлов необходимо наложение нескольких слоев эндошвов с целью профилактики образования вторичной гематомы. Для ушивания серозной оболочки используется шовный материал «0 Monokril», при этом ассистент в течение всего времени наложения швов поддерживает натяжение нити. Морцелляцию всегда необходимо выполнять под контролем зрения для избежания травмы кишечника, который может быть подтянут к троакару.
Удаление миомы матки неправильной формы технически является одной из наиболее сложных процедур. Все хирургические шаги стандартны, но энуклеация, как правило, является более сложной манипуляцией по сравнению с правильными формами миоматозного узла. Хирург должен работать медленно, прослеживая контуры миомы, используя хорошо контролируемые тракции и монополярный крючок для удаления фиброзных тяжей, удерживающих миому.
Поверхностный слой ушивается, используется непрерывный шов на всем протяжении раны. Также можно использовать надлобковый троакар для наложения эндошвов, так как угол вхождения иглы в миометрий в этом случае оптимален.
При этом используется шовный материал «0 Monokril».
При использовании адекватных и эффективных инструментов длительность операции зависит от количества и размеров удаляемых миоматозных узлов матки, наличия хорошего слоя при удалении узла и формы миомы, а также опыта хирурга, особенно при наложении лапароскопических швов. Кровопотеря при лапароскопической миомэктомии значительно ниже, чем при лапаротомной. На данный момент сложно оценить процент перехода на лапаротомию в связи с отсутствием четких критериев, в медицинской литературе эти данные варьируют в пределах от 0 до 41%.
Отмеченные случаи разрыва матки, которые, вероятно, связаны с техническими погрешностями, а истинная частота этого явления до сих пор четко не определена.
Преимущества лапароскопической миомэктомии заключаются в том, что эта процедура относительно безопасна, сопровождается меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома, меньшим количеством койко-дней, более быстрой реабилитацией и восстановлением организма, более низким уровнем кровопотери, меньшей вероятностью развития спаечного процесса и осложнений, кроме того, не имеет тенденцию к ценовому росту при госпитализации. При адекватном выборе пациенток и хорошем знании техники операции лапароскопическая миомэктомия является эффективным и безопасным методом лечения с высоким уровнем удовлетворенности пациенток.
Обобщая вековой опыт использования миомэктомии в ГУ НИИАГ им Д.О. Отта РАМН, авторы хотели бы высказать ряд соображений по поводу современного состояния вопроса о проблемах миомэктомии.
1. Развитие узла миомы, то есть увеличение его объема и массы, сопровождается процессом патологической трансформации матки, основными проявлениями которого являются гипертрофия миометрия, нарушение процессов ангиогенеза и ангиоархитектоники,сопровождающиеся нарушениями микроциркуляции и венозного оттока матки, увеличением площади и объема эндометрия с одновременным развитием феномена мозаичности его морфологических изменений и нарастающим процессом денервации миометрия. В развитии процесса патологической трансформации матки активную роль играет сам узел опухоли, масса и локализация которого оказывает существенное влияние на особенности локального гормонального гомеостаза матки, в частности, в создании условий для стойкой локальной гиперэстрадиолемии. Удаление узла миомы сопровождается развитием процесса инволюции патологической трансформации матки: через 8–10 недель морфофункциональное состояние матки полностью нормализуется. Это обстоятельство (с учетом того, что именно последствия патологической трансформации матки обуславливают основные клинические проявления миомной болезни) позволяет утверждать, что миомэктомия является патогенетически обоснованным оперативным вмешательством.
2. Сегодня необходимо понимать, что в реальной практике существует два вида миомэктомий. Первый — это высокофункциональное оперативное вмешательство,сверхзадача которого состоит в сохранении или реабилитации репродуктивной функции женщины, то есть создания условий для зачатия, вынашивания беременности и рождении полноценного ребенка. Задачей второго вида миомэктомий является сохранение матки как менструирующего органа, наличие которого позволяет большинству женщин соотносить свое нервно-психическое состояние с представлениями о доступности для них поддержания стандартов качества жизни. Следует отметить, что количество пациенток, нуждающихся в производстве миомэктомии второго вида и, как правило, находящихся в позднем репродуктивном или преклимактерическом возрасте, постоянно увеличивается. Негативное отношение значительного числа оперирующих гинекологов к проблеме миомэктомии «по желанию», по нашему мнению, базируется на гипертрофированной и ничем не подтвержденной «онкологической настороженности» и опасности развития рецидивов заболевания.
3. Каждый из перечисленных видов миомэктомии требует a priori принципиально иной технологии выполнения. Основные особенности технологии выполнения первого вида миомэктомий заключаются в максимально бережном отношении к матке и ее придаткам (минимизация разрезов на матке с использованием технологии кускования узлов, хирургический прецизионный гемостаз, отказ от техники коагуляции ложа узла, тщательное послойное ушивание раны матки, недопустимость резекции интактного миометрия для так называемого выравнивания стенок матки).
4. В настоящее время используются практически все варианты доступов для производства миомэктомии — стандартный лапаротомический, мини-лапаротомический, лапароскопический, вагинальный (в том числе, для внутрибрюшинных операций и для манипуляций в полости матки), а также комбинированные. Сегодня специалисты не отдают полного предпочтения ни одному из видов доступа, поскольку такой выбор является одним из основных элементов индивидуального подхода к оперативному вмешательству. Не следует забывать о том, что доступ во много определяет технологию операции, а выбор по принципу «во что бы то ни стало» или только для подтверждения возможности выполнения конкретной миомэктомии принципиально несовместимы с интересами пациентки. Это положение особенно важно соблюдать при выборе доступа при проведении миомэктомии первого вида. И здравый смысл, и, отчасти, статистические данные подтверждают, что наилучшие функциональные результаты при миомэктоми первого вида достигаются при выборе доступа и технологии вмешательства, адекватного мастерству хирурга и особенностям морфофункционального состояния пораженной миомой матки. Что касается миомэктомии второго вида, совершенно очевидно использование преимущественно малоинвазивных вмешательств (в частности, лапароскопических).
5. При оценке показаний для производства миомэктомии первого вида авторы, используя опыт многих десятилетий, хотели бы задекларировать следующие положения:
• операции этого вида, безусловно, показаны пациенткам репродуктивного возраста с бесплодием, которое связано именно с развитием миомы матки и подтверждено путем проведения соответствующих лабораторных и клинических исследований;
• авторы настаивают на необходимости проведения своевременной миомэктомии женщинам юного и раннего репродуктивного возраста (до 27-ми лет), не реализовавшим свою детородную функцию. Опыт показывает, что именно в этой группе пациенток попытки использования иных способов терапии миомы матки приводит к повторным операциям на матке через 5–7 лет, причем около 80% больных подвергаются гистерэктомии, так и не реализовав свою детородную функцию;
• авторы полагают, что формально противопоказаний «немедицинского» характера для сохранения матки у пациенток позднего репродуктивного и преклимактерического периода, которые настаивают на органосохраняющей операции, быть не должно. Все риски, связанные с сохранением прооперированного органа, должны быть конкретизированы и иметь объективное обоснование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Daniell J.F., Gurley L.D. Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids // J. Gynecol. Surg. — 1991. — V. 7. — P. 37–40.
2. Dilute ornitin vasopressin and a myoma drill for laparoscopic myomec_ tomy / Rossetti A., Paccosi M., Sizzi O. et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Lapa_ rosc. — 1999. — V. 6. — P. 189–93.
3. Dubuisson J.B., Chapron C. Laparoscopic myomectomy and myolysis // Bailliere's Clin. Obstet. Gynaecol. — 1995. — V. 9. — P. 717–728.
4. Dubuisson J.B., Chapron C. Laparoscopic myomectomy today. A good technique when correctly indicated // Hum. Reprod. — 1996. — V. 11. — P. 934–935.
5. Dubuisson J.B., Chapron C., Levy L. Difficulties and complications of laparoscopic myomectomy // J. Gynecol. Surg. — 1996. — V. 12. — P. 159–165.
6. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results / Darai E., Decbaud H., Benifla J.L. et al. // Hum. Reprod. — 1997. — V. 12. — P. 1931–1934.
7. Fertility after laparoscopic myomectomy of large intramural myomas: preliminary results / Dubuisson J.B., Chapron C., Chavet X. et al. // Hum. Reprod. — 1996. — V. 11. — P. 518–522.
8. Laparoscopically assisted myomectomy: A report of a new technique in 57 cases / Nezhat C., Nezhat F., Bess O. et al. // Int. J. Fertil. — 1994. — V. 39. — P. 39–44.
9. Laparoscopic myomectomy / Dubuisson J.B., Chapron C., Mouly M. et al. // Gynaecol. Endosc. — 1993. — V. 2. — P. 171–173.
10. Laparoscopic myomectomy / Nezhat C., Nezhat F., Silfen S.L. et al. // Int. J. Fertil. — 1991. — V. 36. — P. 275–280.
11. Laparoscopic myomectomy: indications, surgical technique and complications / Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. // Hum. Reprod. — 1997. — V. 12. — P. 927–930.
12. Laparoscopic myomectomy today why, when and for whom? / Nezhat F.D., Seidman S., Nezhat C. et al. // Hum. Reprod. 1996. — V. 11. — P. 933–934.
13. Management of uterine fibroids. Evidence report/technology assessment / Myers E.R., Barber M.W., Couchman G.M. et al. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
14. Mettler L., Alvarez_Rodas E., Semm K. Myomectomy by laparoscopy: a report of 482 cases // Gynaecological Endoscopy. — 1995. — V. 4. — P. 259–264.
15. Myomectomy by laparoscopy: a preliminary report of 43 cases / Dubuisson J.B., Lecuru F., Foulot H. et al. // Fertil. Steril. 1991. — V. 56. — P. 827–830.
16. Pregnancy following laparoscopic myomectomy: preliminary results / Nezhat H.C., Nezhat F., Roemisclo M. et al. // Hum. Reprod. — 1999. — V. 14. — P. 1219–1221.
17. Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy / Dubuisson J.B., Chavet X., Chapron C. et al. // Hum. Reprod. — 1995. — V. 10. — P. 1475–1477.
Ключевые слова: женщины, миомэктомия, лапароскопия, эффективный и безопасный метод терапии.
Ключові слова: жінки, міоектомія, лапароскопія, ефективний та безпечний метод терапії.
Keywords: women, myoectomy, laparoscopy, efficient and safe therapy method.
|
|
| :
2010/4/16 15:09:46
5801 |
|
|
