 |
Закрытие межзубных пространств прямым методом как эстетическая восстановительная процедура. Факторы, влияющие на эффективность техники послойного нанесения
|
|
Приват-доцент, доктор Клаус-Петер Эрнст
Отделение восстановительной стоматологии, клиника университета Йоханнеса Гуттенберга, г. Майнц
Резюме. Закрытие межзубных щелей композитом остается ответственной манипуляцией для стоматолога: в отличие от работы, сделанной в лаборатории, которая может быть оптимизирована «за кулисами» с учетом пожеланий пациента, пока, наконец, не достигнет требуемого эстетического результата, реставрация, произведенная прямым методом, изначально должна быть совершенна. Поэтому ключевым моментом является тщательный подбор материалов необходимой опаковости и прозрачности. Наличие материалов «правильной» опаковости гораздо важнее, чем марка самого композита. Врач должен осознавать, что его выбор существенно повлияет на конечный результат работы. Три клинических случая демонстрируют достижение эстетического результата благодаря тщательному анализу при подборе нужной опаковости, иногда даже вопреки рекомендациям производителя. В первом случае это позволило избежать «сероватого» вида реставрации благодаря использованию более опаковых оттенков первой версии композита Filtek Supreme. Следующие два случая описывают использование улучшенного Filtek Supreme XT, эстетические и прочностные характеристики которого делают его бесспорно высококачественным композитом. Благодаря этим улучшениям стало возможным вернуться к изначально рекомендованной комбинации оттенков «тело» + «эмаль» или использовать оттенок «тело» самостоятельно.
ВВЕДЕНИЕ
Закрытие межзубных пространств методом прямой композитной реставрации успешно применялось в течение многих лет, если не десятилетий, как минимально инвазивный или атравматичный метод восстановления. Существует множество клинических случаев, когда способ достижения эстетического результата является методом выбора стоматолога в зависимости от тех или иных показаний. Особая ценность этих клинических случаев в том, чтобы обратить внимание на возможность атравматичного и минимально инвазивного вмешательства [2, 10] как достойной альтернативы керамическим винирам [1, 9] и даже коронкам [6]. Проблема таких прямых восстановлений [11], однако, состоит в том, что результат в значительной степени зависит от того, насколько у стоматолога получится реставрация в конкретный момент. Это зависит и от выбора оттенка зуба, решения, которое принимается единожды в самом начале лечения, и от степени толерантности пациента и его готовности к сотрудничеству. Для сравнения, непрямые реставрации, изготовленные в лаборатории, всегда (или фактически всегда) превосходны. Это, естественно, аргумент в пользу непрямых реставраций – и все же эстетически привлекательный результат может быть достигнут с достаточной уверенностью при использовании прямого метода, если определенное количество времени и усилий будет посвящено предоперационной диагностике. На стадии предварительной диагностики определение необходимой степени опаковости мате риала значительно более важно, чем непосредственно вы бор самого материала. Даже правильное определение оттенка зуба, в принципе, менее критично, чем выбор степени опаковости. Чрезмерно прозрачная реставрация будет вы глядеть слишком неестественно, в то время как использование оттенка А3 вместо А3,5 повлияет на общее восприятие в меньшей степени при условии правильного использования методики послойного нанесения с более опаковыми оттенками для основы реставрации и более прозрачны ми эмалевыми оттенками.
Таким образом, важнее не выбор материала, а скорее путь его использования в каждом отдельном случае. В принципе, дайте таким мастерам, как Ванини, Путиньяно, Хьюго, Клайбер или Дитчи, любой композит, предназначенный для техники послойного нанесения с достаточным уровнем полируемости, и результат впечатлит каждого. Но как быть с «обычными» стоматологами, подобными нам? Без сомнения, лучше использовать один из материалов с оптимизированными рабочими характеристиками, облегчающими технику послойного нанесения и позволяющими сократить количество требуемых правил нанесения по сравнению с техникой, описанной, к примеру, Ванини. Очень важный, если не наиболее важный, критерий выбора – адекватная опаковость материала основы реставрации, позволяющая избежать оптического эффекта потемнения, вызванного просвечиванием темной полости рта сквозь реставрацию. Опаковые оттенки для основы реставрации присущи в настоящее время фактически всем высококачественным композитам. Единственное существенное различие между ними – степень их полируемости. В идеале композит должен демонстрировать как можно более высокую полируемость. Это касается почти всех субмикронных гибридных композитов [3], но степень сохранения блеска – также очень важный фактор. В этом отношении микрона полненные композиты просто непревзойденные до сих пор. И не зря большинство наших американских коллег накладывают лабиальный покровный слой микрофила поверх гибридных реставраций, чтобы гарантировать длительное сохранение блеска отполированной поверхности. Новаторский шаг в решении этой проблемы был предпринят компанией 3М ESPE в 2002 году, когда она представила нанонаполненный композит Filtek Supreme [3, 8, 12]. Длительность сохранения блеска отполированных поверхностей сочеталась с прочностью и стабильностью гибридного композита, что существенно расширило показания к применению материала. Естественно, со временем даже Filtek Supreme немного теряет изначально достигнутый уровень блеска поверхности, но эта потеря незначительна по сравнению с классическими гибридными композитами. После представления нанокомпозита Filtek Supreme на рынке начали появляться другие наногибриды или «нанооптимизированные» композиты. Однако эти материалы не обладают улучшенной полируемостью, так как они характеризуются прежде всего крупным размером частиц наполнителя, содержащегося в них. Поэтому добавление наночастиц едва ли приведет к улучшению полируемости. Кроме того, предполагаемое сокращение полимеризационной усадки сводится всего лишь к ограниченному снижению полимеризационного стресса, и до настоящего времени нет никаких клинических наблюдений какого-либо улучшения качества краевого прилегания адгезивно фиксированных реставраций [5] с сокращенной усадкой.
Когда была запущена первая версия Filtek Supreme, появились некоторые отчеты о слегка «сероватом» виде реставраций. Это часто происходило, когда использовалась рекомендованная производителем методика послойного нанесением оттенков тела и эмали. Размышления о достижении оптимального результата привели автора к предположению, что материал обладал неадекватной опаковостью для рекомендованной системы послойного на несения. По этой причине, ввиду доступности широкого ряда опаковостей Filtek Supreme, автор просто выбрал для восстановления комбинацию оттенков «дентин» + «тело». Главное правило – не обращать внимания на обозначения оттенков «Дентин», «Тело», «Эмаль» и помнить, что есть три вида материала, которые отличаются лишь уровнем опаковости [7] и поэтому в разной степени подходят для восстановления различных анатомических структур зуба. Не обязательно всякий раз использовать трехслойную методику. Фактически, в большинстве случаев двухслойные методы более просты и не менее успешны. Стоматолог должен выбрать подходящие материалы согласно исход ной опаковости зуба: возрастному зубу, как правило, в большей степени свойственна потеря прозрачности режущего края в силу более длительного периода функционирования, в то время как для восстановления «юного» зуба больше понадобятся материалы с меньшей опаковостью. Данное обстоятельство вызывает необходимость определения исходной и соответственно требуемой опаковости и прозрачности до начала реставрации, перед установкой коффердама и даже коттоновых валиков. Любая пересушка зубных тканей сделает невозможным правильное определение оттенка и степени прозрачности. Для разрушенного зуба как ориентир должны быть использованы соседние зубы. Диапазон оттенков Filtek Supreme XT допускает двухслойную комбинацию «тело» + «эмаль» (использующуюся наиболее часто), а также комбинацию «дентин» + «эмаль» для относительно тусклых зубов. Комбинация «дентин» + «тело» также позволяет добиться хорошего результата при восстановлении слишком опаковых зубов. Вопреки исходным рекомендациям эта комбинация дает высокий эстетический результат без «сероватого» оттенка. Это будет продемонстрировано на примере первого клинического случая, описанного ниже.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1
Пациент 24-х лет обратился к стоматологу с просьбой закрыть тремы между центральными и боковыми резцами и боковыми резцами и клыками (рис. 1–3). Интересно то, что он не желал закрывать медиальную диастему, считая ее своей «отличительной чертой». Это иллюстрирует важность подробного обсуждения пожеланий пациента и его ожиданий. Рис. 1–3 демонстрируют, что, несмотря на молодой возраст, пациент имел относительно непрозрачную структуру зуба. По этой причине для восстановления была выбрана комбинация опакового оттенка дентина A2D и оттенка тела A2B. Для относительно опаковых зубов оттенок тела достаточно прозрачен, чтобы избежать тусклого, безжизненного вида реставрации. Использование оттенка дентина A2D гарантировало адекватную интенсивность цвета, предотвращающую просвечивание темной полости рта. Поверхности эмали придали легкую шероховатость тонким алмазным бором для того, чтобы убрать поверхностный апризматический слой. Затем зуб был изолирован с помощью раббердама, и поверхность была очищена перед травлением фосфорной кислотой (рис. 4). Рис. 5 и 6 иллюстрируют протравленные поверхности. После нанесения мультикомпонентного адгезива с помощью двух гладилок была смоделирована основа дентина (A2D) каждой реставрации. Реставрация сознательно была несколько расширена за пределы гипотетического эмалеводентинного соединения родного дентина для того, чтобы избежать малейшего риска использования недостаточного количества опакового материала, поскольку это имело бы более негативное влияние на эстетику, чем его избыток. Как показано на рис. 7 и 8, были проведены реставрации исключительно дистальных поверхностей указанных четырех зубов. Это было сделано намеренно для того, чтобы оптимизировать ширину передних зубов. Если бы боковые резцы были расширены в обоих – и дистальном и мезиальном направлениях, они казались бы слишком широкими по сравнению с центральными резцами. Это не было бы проблемой, если бы и центральные резцы также были расширены мезиально, но, как было сказано ранее, пациент не желал этого. Рис. 9, вид спереди спустя две недели, показывает окончательный вид реставраций после нанесения покровного слоя оттенка тела A2B. Рис. 10 и 11 – вид реставраций слева и справа. Поверхность была сформирована с помощью матриц Hawe angulus (Kerr-Hawe, Bioggio, Швейцария) методом прижатия последнего слоя материала к основе, выполненной из дентина. Эти матрицы представляют собой односторонние прозрачные формованные коронки. Они доступны для верхних центральных и боковых резцов. Их использование позволяет получить простую и анатомически правильную форму и, если они точно посажены, создать изумительную неподдельную текстуру поверхности. Для сравнения рис. 12–14 показывают ту же ситуацию, что и рис. 9–11, но спустя два года. Фактически совершенные цвет и форма реставрации полностью удовлетворили пациента. Поверхность реставрации демонстрировала отличное сохранение блеска – неоценимое преимущество, ставшее возможным исключительно благодаря использованию наполнителя наноразмера. При близком рассмотрении снимков можно распознать слегка «сероватый» оттенок реставраций, выполненных Supreme, но только если искать его намеренно! Однако производитель усовершенствовал систему оттенков Supreme в ответ на отзывы о немного «сероватых» реставрациях. Автор полагал, что «сероватый» вид был вызван неадекватной опаковостью материала, и корректировал это посредством своей методики послойного нанесения, которая не соответствовала рекомендациям производителя. Однако детальный цветовой анализ показал, что истинной причиной была скорее неадекватная яркость, чем опаковость. Производитель откорректировал яркость оттенков, незначительно сдвинул оттенки из красного диапазона спектра и осторожно увеличил опаковость оттенков тела. Новые оттенки Filtek Supreme XT демонстрируют оптимизированные цветовые характеристики благодаря увеличению параметров яркости. Это в сочетании с неизмененной технологией наполнения и оптимальной полируемостью делает новую версию Supreme XT многообещающим эстетическим материалом для реставраций, в котором раз и навсегда покончено с «серостью», если, конечно, не создавать ее преднамеренно, используя большое количество эмали оттенка С по шкале Vita!
Клинический случай 2 – пример реставрации материалом Filtek Supreme XT при клинических показаниях, аналогичных случаю 1.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2
Пациентка 29-ти лет обратилась к стоматологу по поводу закрытия трем фронтального участка верхней челюсти. В отличие от случая 1 она желала закрыть и медиальную диастему. Процедура была сравнима с описанной выше, за исключением того, что восстановление всех леченых зубов было произведено с мезиальной стороны, в то время как в случае 1 исключительно с дистальной. Чтобы создать эстетическую ширину зуба, важно проанализировать доступное место и степень расширения зуба еще до начала процедуры. Результат этого анализа определяет, медиально, дистально или в обоих направлениях будет произведено расширение зуба. Создание гармоничной, пропорциональной ширины зуба имеет приоритет перед точностью анатомической средней линии.
Попытка расширить 22-й зуб уже была произведена ранее другим стоматологом. Зуб, похожий на шип, 10 лет на зад был отреставрирован композитом с использованием прямой техники с целью изменения формы. Результат наглядно демонстрирует функциональность таких адгезивных методов реставрации. Эта реставрация была различима лишь благодаря более тусклой поверхности и определенной степени износа мезиально-режущего края. Впрочем, это было устранено в процессе препарирования под новую реставрацию. Другим поверхностям зубов придали шероховатость с помощью алмазного бора, как было описано выше.
После наложения раббердама поверхности были снова очищены, чтобы удалить остатки слюны. Теперь, когда доступны новые оттенки Filtek Supreme XT, которые имеют увеличенную яркость, была использована комбинация «тело» + «эмаль». Поскольку выбранный оттенок был в промежутке между А1 и А2 (ближе к А2), мы остановились на комбинации оттенка тела А2В с оттенком эмали A1Е. Использование немного большего количества чистого оттенка эмали было необходимо, потому что зоны эмали у этого пациента имели более высокую прозрачность. Это снова иллюстрирует потребность точного определения необходимого уровня прозрачности/опаковости до процедуры восстановления. Не существует четких правил – в этом случае, несмотря на то, что пациентка была старше, чем пациент в случае 1, у нее были более прозрачные зоны эмали.
Основа реставрации (A2B) была смоделирована с помощью двух моделирующих инструментов в форме гладилок. Оттенок A2B был нанесен на всю поверхность эмали в лабиальной области. Эмалевый оттенок контактировал с тканями зуба только в резцовой зоне. Оттенок эмали A1E был также нанесен от руки, без помощи каких-либо форм – использовались только полоски Frasaco, вставленные интерпроксимально для предотвращения прилипания реставрации к соседним зубам. Рис. 18 и 19 показывают мезиоинцизиальные реставрации боковых резцов, а рис. 20 и 21 демонстрируют вид фронтальных зубов спереди. В области прозрачного эмалевого покрытия можно отчетливо наблюдать игру света: это стало возможным благодаря его успешной адаптации к тканям зуба. Хало (гало) эффект в области режущего края (отражение ден тина по режущему краю) воспроизведен прежде всего благодаря выбранной технике послойного нанесения и придания формы. Окончательный результат демонстрирует абсолютную пригодность комбинации оттенков тела и эмали для подобных реставраций.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3
Опыт, полученный с использованием новых оттенков тела, опаковость которых теперь оптимально отрегулирована, показывает, что оттенки тела пригодны для воспроизведения большей части твердых тканей зубов фронтального участка. Но, вместе с тем, они достаточно прозрачны при нанесении относительно тонкими слоями, чтобы не казаться слишком опаковыми. Поэтому была рассмотрена возможность использования оттенка тела для реставрации достаточно опаковых режущих краев. Такой метод применялся в этом клиническом случае (рис. 22): пациент был направлен после прохождения курса ортодонтического лечения, в ходе которого потерянные в результате травмы центральные резцы были возмещены боковыми резцами посредством их смещения. Задачей было модифицировать форму зуба и его размер, а также облицовать левый центральный резец, который был слегка наклонен мезиально. Вслед за изоляцией (рис. 23), чисткой, протравкой и бондингом (рис. 24) для моделировки использовались матрицы Kerr-Hawe angulus. После нанесения (и полимеризации) первого мезиоинцизиального слоя прямо на ткани зуба окончательная форма была получена при помощи формованной матрицы с использованием идентичного материала (Filtek Supreme A3B). Рис. 25 показывает окончательный вид реставраций непосредственно после полировки. На рис. 26 – вид при повторном визите спустя две недели с целью обнаружения возможных излишков мате риала. Мезиоинцизиальные области выглядят немного темными. Сразу может показаться, что было бы лучше использовать оттенок А2, однако эта иллюзия возникает из-за контраста между бело-опаковой пятнистостью тканей зуба и отреставрированной композитом областью. Без сомнения, реставрация бы только выиграла, если бы пятнистость была воспроизведена на ее первом инкременте.
ВЫВОДЫ
Представленные случаи демонстрируют, что если до восстановления зуба точно проанализировать не только его цвет, но и, прежде всего, степень опаковости и прозрачности режущего края, то, выбрав материал необходимой опаковости, можно получить эстетически удовлетворительный результат. Для таких работ особенно важно исследовать материалы различной степени опаковости, содержащиеся в наборе материала, и использовать их с определенной степенью свободы и творчества. И необязательно четко следовать рекомендациям производителя – просто исследуйте новые возможности. Выбор «правильной» опаковости, как правило, сокращает количество нужных оттенков, будто напоминая нам, что «лучше меньше, да лучше».
Усовершенствование универсального композита Filtek Supreme XT наглядно демонстрирует пример обратной связи практикующих врачей и производителя, их готовность и способность своевременно реагировать на пожелания и требования врачей улучшением характеристик производимых материалов. Такая обратная связь – единственный путь к внедрению желаемых результатов в клиническую действительность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dumfahrt H., Schaffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part II – Clinical results // Int. J. Prosthodont. – 2000; 13: 9–18.
2. Edelhoff D., Sorensen J.A. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeth // J. Prosthet. Dent. – 2002, May; 87 (5): 503–9.
3. Ernst C.P. Eine aktuelle Standortbestimmung zahnarztlicher Fullungskomposite // Zahnarztliche Mitteilungen. – 2003; 93 (7), 30–40.
4. Ernst C.P. Selbstkonditionierende Adhasive: Positionierung, Indikationen, Kontraindikationen, Vor- und Nachteile // Magazin fur Zahnheilkunde Management and Kultur. – 2004; 20 (1–2), 627–630.
5. Ernst C.P., Meyer G.M., Klocker K., Willershausen B. Determination of polymerization shrinkage stress by means of a photoelastic investigation // Dent. Mater. – 2004; 20: 313–321.
6. Fradeani M., Redemagni M. An 11year clinical evaluation of leucite-reinforced glass-ceramic crowns: a retrospective study // Quintessence Int. – 2002; 33: 503–510.
7. Ikeda T., Sidhu S.K., Omata Y., Fujita M., Sano H. Colour and translucency of opaque-shades and body-shades of resin composites // Eur. J. Oral Sci. – 2005; 113: 170–173.
8. Mitra S.B., Wu D., Holmes B.N. An application of nanotechnology in advanced dental materials // J. Am. Dent. Assoc. – 2003; 134 (10): 1382–1390.
9. Peumans M., De Munck J., Fieuws S., Lambrechts P., Vanherle G., Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers // J. Adhes. Dent. – 2004, Spring; 6 (1): 65–76.
10. Small B.W. Optimizing clinical longevity in the anterior: direct composite veneer, porcelain veneer, or full crown // Gen. Dent. – 2003, Mar.–Apr.; 51 (2): 100–2.
11. Terry D.A. Developing natural aesthetics with direct composite restorations // Pract. Proced. Aesthet. Dent. – 2004; 16: 45–52.
12. Ure D., Harris J. Nanotechnology in dentistry: reduction to practice // Dent. Update. – 2003; 30 (1): 10–15.
13. Van Meerbeek B., de Munck J., Yoshida Y., Inoue M., Vargas P., Vijay P., van Landuyt K., Lambrechts P., Vanherle G. Adhasion an Schmelz und Dentin. Aktueller Stand und zukunftige Aufgaben, Teil 1. // Asthetische Zahnmedizin. – 2004; 7: 4–18.
14. Van Meerbeek B., de Munck J., Yoshida Y., Inoue M., Vargas P., Vijay P., van Landuyt K., Lambrechts P., Vanherle G: Adhasion an Schmelz und Dentin. Aktueller Stand und zukunftige Aufgaben, Teil 2. // Asthetische Zahnmedizin. – 2004; 7, 95–109.
Ключевые слова: терапевтическая стоматология, композит, межзубная щель, эстетическая стоматология, опаковость, прозрачность, система оттенков.
Современная стоматология
Реклама:
стоматология протезирование
вакансии банков, гчп. | скачать блек джек |
|
| :
2008/1/24 16:18:13
4640 |
|
|
