 |
|
Обоснование и оценка эффективности иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита |
|
Л.Ф. Сидельникова, И.Г. Дикова
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца
Ассоциация стоматологов Украины
Резюме. В работе представлены результаты клинико-лабораторных исследований по изучению эффективности препарата «ИмудонТМ» в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита, отражена противорецидивная направленность препарата.
Summary. This
article contains the data of clinical and laboratory investigations of
medicine Imudon. The effectiveness of this medicine in complex
treatment of patients with stomatitis afthosa chronica recidiva.
Related anti-relapse function of the medications was shown.
СОПР – слизистая оболочка полости рта;
ХРАС – хронический рецидивирующий афтозный стоматит.
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта (от 5 до 20 %) является хронический рецидивирующий афтозный стоматит [2, 3]. Большинство современных авторов склоняются к аллергической природе этого патологического процесса c существенным изменением иммунологической реактивности организма, указывая на роль аутоиммунных процессов, что подтверждается выявлением у больных антител к различной микрофлоре, обнаружением фиксированных в слизистой оболочке антител и иммуноглобулинов и т. п. [1, 2, 3, 7].
Определенное значение имеет и перекрестная иммунная реакция, т. к. на СОПР и в кишечнике есть бактериальная флора и антитела, вырабатывающиеся в ответ на ее присутствие. Эпителиальные клетки СОПР могут иметь некоторое сходство антигенной структуры с таковой некоторых бактерий. Этим можно объяснить образование афт как результат проявления феномена Артюса и некоторых заболеваний ЖКТ [1, 3].
Все это не может не влиять на механизмы местного иммунитета, в частности противоинфекционной защиты, а отсюда на СОПР возникают условия для вторжения латентной инфекции.
На протяжении последних шести лет нами были изучены клинико-лабораторные аспекты применения препарата «ИмудонТМ» в комплексном лечении заболеваний пародонта и СОПР [4, 5, 6].
Все вышеизложенное позволило считать целесообразным включить в схему комплексного лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита иммуномоделирующий препарат местного действия «ИмудонТМ» фармацевтической компании «Solvay Pharmaceuticals» для местного применения.
Целью наших исследований стало изучение эффективности действия иммуномодулирующего препарата «ИмудонТМ» в комплексном лечении больных ХРАС на основе клинических данных и цитологического исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 28 больных в возрасте от 15 до 65-ти лет, преимущественно женщины (70 %), с давностью заболевания от одного года (четверо больных) до 30-ти лет (пять больных).
Сопутствующие заболевания были выявлены у 19-ти больных: заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания ЛОР-органов, генерализованный пародонтит и др. У семи из них выявлены одновременно 2–3 заболевания, у девяти никаких сопутствующих заболеваний не обнаружено (из анамнеза).
Появление рецидивов болезни провоцировалось различными факторами. Так, в шести случаях мы наблюдали появление афт сразу после перенесенного гриппа или в процессе заболевания им, причем в этих случаях рецидивы протекали тяжело. Одним из предрасполагающих факторов можно считать негигиеничное состояние полости рта, которое осложняет заболевание и способствует проявлению его в более тяжелой форме. Однако у 10-ти больных, несмотря на тщательный опрос и учет тех факторов, которые, как полагают многие авторы, имеют большое значение (нервное потрясение, аллергический фактор, переохлаждение и пр.), выяснить причину рецидивов не удалось.
В подавляющем большинстве случаев – 82 % (23 человека) больные отмечали незаметное начало болезни, с более или менее длительными промежутками между рецидивами. Затем появлялась тенденция к сокращению светлых промежутков, удлинение цикла развития афт. Увеличивалось количество элементов поражения, удлинялись сроки их заживления, глубина поражения увеличивалась.
Появление афт в полости рта чаще всего происходило без продромальных явлений. У семи больных перед появлением афт отмечались головная боль, общая слабость, пониженная работоспособность; у двух из них было чувство жжения и болезненности на месте будущей афты, у трех – усиленная саливация.
Афты при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите имели округло-овальные очертания и лишь в области переходной складки – вид расширенных трещин различной длины, покрытых плотным фибринозным налетом желтоватого цвета, с гиперемированным ободком по периферии. Афты резко болезненны, особенно при локализации их на переходных складках и на языке. В их основании возможны небольшой инфильтрат, отек и гиперемия окружающих тканей, одиночные или множественные высыпания. Они располагались во всех отделах слизистой оболочки полости рта. Так, у 15-ти больных афты локализовались на слизистой щек, губ, языка, в области переходных складок, у восьми было поражено в основном дно полости рта, у пяти больных – задние отделы ротовой полости: язычок, небные дужки, мягкое небо.
Заболевание протекало при сравнительно удовлетворительном общем состоянии. Явления катарального гингивита отмечены у четырех больных, подчелюстной лимфаденит – у пяти. Пользуясь классификацией клинических форм рецидивирующего афтозного стоматита, мы разделили больных на три группы.
Легкая форма заболевания (13 больных: 9 – основная группа, 4 – контрольная) – единичные афты, периодически появляющиеся раз в несколько лет.
Среднетяжелая форма (12 больных: 8 – основная группа, 4 – контрольная) – афты появляются с периодичностью несколько раз в год.
При легкой и среднетяжелой формах общее состояние не страдало.
Тяжелая форма рецидивирующего афтозного стоматита – непрерывное рецидивирование афт – отмечена у трех больных (2 – основная группа, 1 – контрольная). Общее состояние больных нарушено. У всех пациентов обнаружен регионарный лимфаденит.
Диагностику проводили на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов цитологического исследования.
Лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита было комплексным и включало мероприятия, направленные на лечение сопутствующих заболеваний. Местная терапия была рассчитана на устранение болезненности и улучшение процессов эпителизации.
Лечение в обеих группах проводили по схеме, разработанной и внедренной в практику на кафедре терапевтической стоматологии НМУ, которая включала местное применение обезболивающих, антисептических, противовоспалительных, кератопластических средств и протеолитических ферментов. У всех пациентов проводили работу по выявлению очагов хронической инфекции, в том числе и стоматогенной, и их санации. Назначалась соответствующая диета. Общее лечение состояло из гипосенсибилизирующей терапии, повышения неспецифической реактивности организма, где хорошо зарекомендовал себя фитопрепарат «Світанок». В тяжелых случаях добавлялась детоксикационная терапия. Пациенты ставились на диспансерный учет.
Пациентам основной группы (19 человек) назначался местно Имудон по одной таблетке 6–8 раз в день на протяжении 10–15-ти дней (в зависимости от тяжести процесса) с последующими профилактическими курсами каждые 4–6 месяцев по одной таблетке шесть раз в день в течение 10-ти дней.
Наиболее приемлемым методом, позволяющим выявить функциональное состояние слизистой, в частности эпителия полости рта, является цитологическое изучение препаратов-отпечатков с афтозной поверхности.
Диагностическое значение цитологического метода препаратов-отпечатков основано на смене в верхнем слое афтозной поверхности клеточных элементов вазогенного и гистиогенного происхождения, отражающих все разнообразие течения процесса.
Этот метод (цитологический) позволяет выявить состояние тканей в очаге поражения, фазу воспаления или репарации, является тонким индикатором состояния реактивности организма и ее изменения под влиянием проводимой терапии.
Цитологическое исследование проводили по методике, предложенной Н.Н. Воробьевой и разработанной и усовершенствованной З.С. Василенко для полости рта. У больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом для получения цитологических препаратов пользовались методом соскоба: после полоскания полости рта кипяченой водой или физиологическим раствором концом зубоврачебного шпателя соскабливали с легким надавливанием содержимое афтозной поверхности и переносили его на предметное стекло. Этот метод получения препаратов обеспечивал изучение материала из глубоких слоев афтозного дефекта.
Препараты высушивали на воздухе в течение 5 мин, затем на 10 мин погружали в смесь для фиксации, после чего препараты высушивали и красили по методу Гимзе-Романовского. После окраски препарат ополаскивали дистиллированной водой и высушивали на воздухе. Изучение препаратов производилось с иммерсионной системой об. x 90, ок. x 5. Для большего обозрения пользовались об. x 40, ок. x 5. При изучении цитологических препаратов-отпечатков мы стремились оценить как количество тех или иных клеточных элементов, так и их состояние.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У больных с легкой степенью заболевания (13 человек) уже на вторые сутки после лечения значительно уменьшались слюноотделение и болезненность афт, улучшался сон и аппетит. Эпителизация афт начиналась после двух дней лечения, на четвертые сутки у 10-ти больных. После трех дней лечения – у трех.
При среднетяжелом и тяжелом течении рецидивирующего афтозного стоматита эпителизация афт наступала после 3–4-х дней лечения. Только у трех больных с локализацией афт в задних отделах СОПР эпителизация наступила на 5–6-е сутки, что, по-видимому, связано с труднодоступностью для лечения данного участка, а также плохим уровнем аэрации и самоочищения.
В целом, для начала эпителизации в основной группе потребовалось на 1–1,5 суток меньше, чем в контрольной, где «ИмудонТМ» не назначался. Но только при среднетяжелой форме заболевания эти результаты являются статистически достоверными.
Положительная динамика в эпителизации афтозных повреждений при ХРАС позволила нам в основной группе на 1–2 суток сократить сроки применения кератопластических средств.
После эпителизации афт всем больным проведены профессиональная гигиена и санация полости рта, соответствующее этиопатогенетическое лечение выявленных общих заболеваний.
Таким образом, применение Имудона в комплексном лечении ХРАС значительно ускоряет эпителизацию афтозных поверхностей, уменьшает гиперемию и отек слизистой оболочки ротовой полости, снижает болевые ощущения.
22 больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом находились под наблюдением в течение двух лет, из них 9 – с легкой степенью заболевания, 11 – со среднетяжелой и 2 – с тяжелой формой заболевания.
На протяжении этого срока наблюдения в контрольной группе рецидивы отсутствовали только у одного больного с легким течением заболевания, что, вероятно, связано с устранением одного из местных раздражителей после проведения санации полости рта и рационального протезирования.
В основной же группе при легком течении заболевания в эти же сроки рецидивы отсутствовали у 55 % больных, а у остальных 45 % больных они протекали с меньшей интенсивностью.
У пациентов основной группы со среднетяжелой формой заболевания частота рецидивов сократилась в 1,7–1,8 раза, у четырех пациентов (36,4 %) отмечен переход заболевания в легкую форму. В контрольной группе вышеуказанные показатели остались без изменений.
У больных с тяжелым течением болезни рецидивы появлялись с той же частотой, что и прежде, однако они протекали в более легкой форме, что, по-видимому, связано с терапевтическим эффектом Имудона.
Таким образом, применение Имудона в комплексном лечении ХРАС предупреждало рецидивы болезни, снижая тяжесть течения последних.
В цитологических препаратах больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом до лечения как при тяжелой, так и при среднетяжелой формах отмечалась однообразная картина, представленная в основном нейтрофильными лейкоцитами, количество которых достигало 84,5±2,5 при тяжелой и 83,4±3,7 при среднетяжелой форме заболевания. Число неповрежденных нейтрофилов составляло 24,6±2,3 и 28,0±1,4 соответственно, в то время как фагоцитарная реакция при тяжелой форме отсутствовала, а при средней тяжести заболевания была лишь 1,8±0,3 %. Обильная микрофлора патологического очага состояла преимущественно из диплострептококков.
Такое угнетение защитных реакций организма подтверждалось отсутствием свободных макрофагоцитов или их единичными элементами при среднетяжелой форме заболевания и низким содержанием лимфоцитов – (2,0±0,8) у пяти больных со средней тяжестью процесса.
Отдельные эпителиальные клетки находились в состоянии вакуольного перерождения.
Глубокое нарушение защитных сил организма и полное отсутствие регенераторной способности слизистой оболочки полости рта при тяжелой форме ХРАС подтверждались и клинически: у всех этих больных были тяжелые сопутствующие заболевания в виде хронического гепатохолецистита, тяжелых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и т. д., несомненно, снизивших реактивность организма.
Цитологическая картина препаратов при легкой форме ХРАС была следующей. Из 57,0±2,6 нейтрофилов было 24,0±1,7 неповрежденных и 10,5±0,35 %, которые были с фагоцитированными микроорганизмами. Регенераторная способность слизистой оболочки полости рта была выражена удовлетворительно, о чем свидетельствовало не только клиническое течение легкой формы рецидивирующего афтозного стоматита, но и наличие в препаратах 3,7±0,6 свободных макрофагоцитов, 4,2±0,34 лимфоцитов, а также большое количество молодых (11,0±1,1), промежуточных (11,8±2,5) и ороговевающих эпителиальных клеток (9,2±0,57) (табл.).
Следует отметить, что в процессе проводимого лечения цитологическая картина изменялась по единым закономерностям как в основной, так и в контрольной группе, но с небольшим опережением положительной динамики по срокам – в основной.
Несмотря на глубокое угнетение защитных реакций организма при тяжелой и среднетяжелой форме ХРАС, лечение их Имудоном привело к значительному усилению иммунобиологической реактивности организма и, следовательно, стимулировало процесс эпителизации.
Так, через 24–48 часов после проведенного лечения снизилось общее количество нейтрофильных лейкоцитов (53,3±5,2 при тяжелой и 45,0±2,8 при среднетяжелой), в основном за счет разрушенных форм, т. к. неповрежденные нейтрофилы остались примерно на том же уровне (30,0±4,2 и 26,7±2,3 соответственно). Благоприятным показателем является и увеличение процента фагоцитирующих нейтрофилов (9,8±2,0 при тяжелой и 1,5±1,9 при среднетяжелой форме). Появление большого количества полноценных свободных макрофагоцитов и лимфоцитов на фоне больших скоплений эпителиальных клеток на различных стадиях созревания говорит об активно намечавшемся процессе эпителизации пораженной слизистой оболочки и, следовательно, об эффективности проводимых мероприятий терапии.
Изменения в цитограммах через 24–48 часов при легкой форме заболевания более показательны. Общее количество нейтрофилов снизилось до 32,0±1,5; причем разрушенных элементов осталось только 11,0±0,6; а фагоцитоз возрос – 32,0±1,9.
Характерно большое количество лимфоцитов (12,0±0,13) и свободных макрофагоцитов, которые встречаются как единичные экземпляры, так и группами (13,5±0,29). Много клеток плоского эпителия, как молодых (15,8±1,1), так и ороговевающих (27,2±1,1).
Клинически в этот момент афтозные поражения значительно очистились от некротического налета, размеры афт значительно сократились за счет начавшейся по периферии эпителизации. Гиперемия и отек слизистой выражены незначительно.
На 3–4-е сутки у больных с легким течением ХРАС под влиянием проводимого лечения процесс эпителизации пораженной слизистой оболочки заканчивался.
В препаратах, в основном, находим скопления эпителиальных клеток (91,5±1,6) и единичные нейтрофилы, 1–2 свободных макрофагоцита, единичные лимфоциты, причем не у всех больных.
В то же время у больных с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания аналогичная цитологическая картина наступает несколько позже, чем при легкой форме, где процесс эпителизации заканчивается к 5–6-у дню (рис.).
При сопоставлении клинической картины и результатов цитологического исследования в динамике лечения Имудоном у больных с ХРАС отмечалась корреляция клинического течения и показателей клеточного состава афтозных поверхностей.
Анализируя результаты цитологического исследования при всех степенях тяжести ХРАС, можно установить, что это заболевание характеризуется определенной цитологической картиной: в первые дни при всех формах преобладают дегенеративные формы нейтрофильных лейкоцитов І–ІІ–ІІІ степени, а также измененные клетки плоского эпителия на фоне большого количества микроорганизмов.
Такое состояние клеточных элементов свидетельствовало об угнетении защитной реакции организма.
Под влиянием лечения, проводимого Имудоном в комплексе общих мероприятий, наступало заживление патологических очагов, которое сопровождалось изменением соотношения клеточных элементов. В ходе заживления уменьшались, а затем и полностью исчезали дегенеративные формы лейкоцитов, появлялось большое количество нейтрофилов с фагоцитированными микроорганизмами, а также свободные макрофагоциты, лимфоциты, клетки плоского эпителия. Эти изменения указывали на сдвиг в течении заболевания в сторону повышения защитной реакции организма.
К моменту заживления афтозных поверхностей нейтрофилы уменьшались до единичных клеток с хорошо контурированной цитоплазмой и ядром, исчезали элементы мононуклеарного ряда и появлялось большое количество неизмененных клеток многослойного плоского эпителия.
Нормализация цитологической картины в препаратах у больных с афтозным стоматитом, наступающая параллельно с клиническим выздоровлением, является объективным критерием эффективности лечения афтозных стоматитов Имудоном.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Включение препарата «ИмудонТМ» в комплекс терапевтических мероприятий при лечении ХРАС способствовало более быстрому купированию основных клинических симптомов заболевания. Положительный результат достигался на 1,5–2 суток быстрее, чем у пациентов, не принимавших препарат.
Основным же клиническим эффектом мы обоснованно считаем предотвращение рецидивов заболевания, а при их появлении – протекание в более легкой форме. Усиление активности факторов специфической и неспецифической защиты организма приводит к увеличению длительности ремиссий, что позволяет рекомендовать «ИмудонТМ» в комплексном лечении больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисенко А.В., Несин А.Ф. Афтозные и вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие. – Киев, 1996. – 64 с.
2. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л., Виноградова Т.Ф. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – Москва, Медицина, 1984. – 400 с.
3. Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – Київ, «Здоров’я», 1998. – 406 с.
4. Сидельникова Л.Ф. и др. Клинико-лабораторные аспекты применения препарата «Имудон» в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом // Современная стоматология, 2001. – № 4. – С. 56–60.
5. Сидельникова Л.Ф. и др. Клинико-лабораторные аспекты применения препарата «Имудон» в комплексном лечении больных красным плоским лишаем // Современная стоматология, 2003. – № 3 (23). – С. 34–36.
6. Сидельникова Л.Ф. и др. Стабилизирующий эффект Имудона в комплексном лечении заболеваний пародонтита слизистой оболочки полости рта // Современная стоматология, 2004. – № 2 (26). – С. 60–62.
7. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. Заболевание слизистой оболочки рта и губ. – Москва, «МЕДпрес-информ», 2005. – 208 с.
Ключевые слова: болезни слизистой оболочки полости рта, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, «ИмудонТМ», иммунотерапия.
BASING AND APPRAISAL OF EFFECTIVENESS IMMUNOCORRECTIVE THERAPY IN TREATMENT STOMATITIS AFTHOSA CHRONICA RECIDIVA
L. Sidelnikova, I. Dikova
Key words: stomatitis afthosa chronica recidiva, Imudon, immunotherapy.
Современная стоматология |
|
| Опубликовано:
2008/1/28 1:55:20 | Прочтений:
787 |
|
|
