Современная стоматология Зубное протезирование Здоровье женщины Перинатология и педиатрия Современная педиатрия МедЭксперт
МастерДент: апекс-локаторы Bingo-1020 и NovApex – точность и удобство в работе  ::  Публикуйте у нас пресс-релизы и рекламные статьи, прайсы, персональные страницы :: Медицина. МедЭксперт
НОВОСТИ
  » Читать
»
Добавить
СТАТЬИ
  » Читать
»
Добавить
КАТАЛОГ
  » Смотреть
»
Добавить
ОБЪЯВЛЕНИЯ  
  » Смотреть
(+ добавить)
ФОРУМ
  » Смотреть
(+ участвовать)
Авторам | О нас | Вход | Регистрация | Контакты | Реклама | Каталог товаров (+прайсы) | Поиск
     Книжный магазин  
Медицинские книги



     Новости  
Новости
Новости компаний

     Авторам  
Добавить новость
Добавить статью
Правила публикации

     Наши журналы  
Новые журналы
Издания-партнеры:
Современная стоматология
Зубное протезирование
Здоровье женщины
Современная педиатрия
Перинатология и педиатрия
Здоровье мужчины
Украина. Здоровье нации

     VIP-партнеры  
Персональные страницы
А.А. Тимофеев
В.В. Бережной
В.Г. Бургонский
В.В. Подольский

     Разделы  
Стоматология
Зубное протезирование
Здоровье женщины
Педиатрия
Перинатология
Украина. Здоровье нации
Дайджест
Новые журналы
Прайс-листы
Интересные книги
Книжный магазин

     Каталог  
Медицинское страхование
Лечебные учреждения

     Справочник  
Лечение болезней
Инструкции к лекарствам
Беременность
Календарь беременности
Онкология

     Последние статьи  
» Современное протезирование зубов
» Что такое пульпит и как его вылечить
» Тугоухость: как определить недуг
» Виды подтяжек женской груди: что нужно знать в первую очередь
» Клиники мануальной терапии в Киеве
» Препараты для здоровья и спорта NOW Foods
» Компьютерная томография: принципы, возможности, где пройти?
» Одноразовые пеленки. Реальная помощь для молодой мамы
» Японские тонометры анд
» Клинико-диагностический центр «Медпомощь 24»: здоровье пациента в надежных руках
» Подмышечные и подлокотные костыли: особенности применения
» Покупка справок обеспечит свободу действий при любых обстоятельствах
» Выбираем матрас: советы врача-ортопеда
» Нейтрофилы на страже человеческого здоровья
» Вектор-терапия на страже здоровья Ваших зубов

     Персональные страницы  
AdverMAN – реклама в интернете

     Информация  
Сайты
Сайты–партнеры

 
Статьи. Медицина

Медицинские статьи. Медицинские журналы. Медицинские книги. Медицина. Лечение. Здоровье

Фактори, що впливають на стабільність параметрів імпластрукції, яка базується на субперіостальному імплантаті

М.І. Міняйло, В.Є. Жданов, Б.С. Козлов
Стоматологічний центр «Dent Art Studіo», Донецьк
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Резюме. У роботі розглянуті та проаналізовані фактории, які впливають на стабільність параметрів імпластрукції, що базується на субперіостальному імпланті.
Ключові слова: імплантація, субперіостальний імплантат.

Не кожному дана майстерність робити субпериостальні імплантати добре. На мій погляд, це вершина імплантологічної майстерності.

О.Н. Суров


Стратегією хірургічного втручання є його максимальна ефективність при мінімальній інтервенції. Це стосується і стоматологічної імплантації [1, 2, 3, 4]. Дана концепція здійсненна тільки тоді, коли кістка щелеп уражена атрофічними процесами в незначній мірі й можлива установка достатньої кількості гвинтових імплантатів без проведення додаткових реконструктивних втручань [5, 6, 7].

При вираженій вертикальній, горизонтальній чи сполученій формі атрофії альвеолярних відростків можливе застосування різних реконструктивних технік. Однак дані втручання у високому ступені інвазивні й вимагають тривалого часу лікування.

У деяких пацієнтів з атрофією верхньої щелепи проведення операції синусліфтингу неможливе через наявність хронічних синуситів верхньої щелепи, а проведення аутопластики альвеолярного відростка технічно складне, травматичне, багатоетапне й не позбавлене ускладнень. При установці імплантатів «в обхід» гайморової пазухи та нижньощелепного каналу ускладнюється протетичне лікування, що може призвести до функціонального перевантаження імплантату. Більша частина пацієнтів має несприятливу, з точки зору імплантолога, морфологічну будову щелепної кістки (4-й тип). У випадках невдалого результату внутрішньокісткової імплантації це іноді супроводжується дефектом кісткових тканин і додатковою атрофією альвеолярного гребеня.

У таких умовах, у зв'язку з вищевикладеним, практичну цінність отримують субперіостальні імплантати (СІ), які не потребують ендооссальної інсталяції (Трезубов В.Н. зі співт., 1997; Стреель Р., 1998; Weіss Сh., Weіss A., 2001).

СІ можна вважати оптимальним методом реабілітації пацієнта, якщо він знижує вимоги до червоної естетики на користь скорочення строків лікування й максимально швидкого протезування з добрим прогнозом.

У силу тривимірної конфігурації, широкого охоплення щелепи та великої опорної площі підокісні імплантати мають високу стійкість до різноспрямованих навантажень. Низька величина тиску функціонуючого імплантату на опорні тканини допускає застосування субперіостальної імплантації в умовах регіонарного остеопорозу й в осіб з несприятливою, з імплантологічної точки зору, морфологічною будовою щелепної кістки (Зубов Ю.Н., Дудко А.С., 1998; Бессонов В.І., Російський П.В., 2001; Сєнніков О.Н., 2001; Макарьєвський І.Г., Добрін В.І., 2003; Кулаков А.А., 2005).

Однак, незважаючи на всі достоїнства даної методики, субперіостальна імплантація не достатньо вивчена й рідко використовується як вітчизняними, так і закордонними фахівцями через труднощі у виготовленні, установці, виборі найбільш раціональної протезної конструкції (Іванов С.Ю. зі співавт., 2000; Параскевич В.Л., 2002; Безруков В.М., Кулаков А.А., 2003).

Даний вид імплантації був запропонований ще в 1949 році шведським стоматологом Густавом Далем. Однак відсутність сучасних матеріалів і методик, достатнього досвіду застосування, а також єдиних принципів роботи та слабка наукова база призвели в наслідку до обмеження його використання [3, 6].

У штучно створюваній системі «кістка–імплаконструкція–зуби-антагоністи» головним завданням є досягнення стабільності функціонуючої системи [1]. Найбільш слабкою ланкою у випадку застосування СІ є міцність і стабільність його зв'язку з кісткою. Виходячи з цього, у цій статті ми розглянули та систематизували всі фактори, що впливають на стабільність розглянутого комплексу.

Аналіз архівних матеріалів за 15-річний період показав, що субперіостальна імплантація була використана у вісім разів рідше, ніж ендооссальна, причому 57,6 % імплантованих субперіостальних конструкцій становили однобічні часткові імплантати, 15,2 % – двосторонні, 27,2 % – тотальні конструкції. Такий розподіл, мабуть, пов'язаний з тим, що виготовлення часткових субперіостальних імплантатів технічно менш складне, ніж тотальних СІ, а сама операція менш травматична.

Субперіостальна імплантація у 2,4 разу частіше застосовувалась при протезуванні дефектів зубних рядів на верхній щелепі, ніж на нижній, що пояснюється, можливо, її топографо-анатомічними особливостями, які більш сприятливі для установки субперіостальних конструкцій.

Деякі автори вважають, що необхідна міцність фіксації СІ до кістки та м'якотканинних утворень, що дозволяє виготовляти ортопедичну конструкцію, досягається через 4–5 тижнів, тобто можливе проведення остаточного ортопедичного етапу за типом прискореного чи негайного навантаження [8, 9].

Можливе виготовлення СІ за стереолітографічною моделлю. Але, незважаючи на свою високу діагностичну інформативність, цей метод не зовсім може застосовуватись для виготовлення СІ. Це викликано такими обставинами. Крок сканування апаратів у кожному разі дає артефакти на поверхні стереолітографічної моделі щелепи, що негативно відбивається на конгруентності СІ до кісткового ложа. Наявність металевих елементів у порожнині рота пацієнта при скануванні може давати артефакти, які не дозволять виготовити точну модель щелепи. Це в подальшому негативно відбивається на стабілізації СІ, виготовленого за стереолітографічною моделлю, а не за підготовленим кістковим ложем.

Проведення СІ за одноетапною схемою з використанням літографічної моделі з метою скорочення часу лікування навряд чи одержить поширення, оскільки в силу особливостей методики каркас імплантату не точно розташовується на кістці щелепи [3]. У цьому випадку не проводиться підготовка кісткового ложа і, як наслідок:

1) перекидні стрічки розташовуються поверхнево, без урахування рецесії кістки по гребеню альвеолярного відростка, що обов'язково матиме місце;
2) немає можливості усунути надмірні кісткові вирости, що перешкоджають установці каркаса;
3) немає можливості провести санацію кісткової тканини (інтраопераційне усунення хронічних вогнищ запалення);
4) невідповідність межскелетної кістки розмірам імплантату;
5) складність точного припасування на етапі встановлення імплантату тощо.

Тому ми вважаємо, що доцільно віддавати перевагу двохетапній схемі підокісної імплантації з максимальною мінімізацією часового проміжку між етапами. Головними умовами успішності операції є створення імплантату, конгруентного кістковому ложу, а також його адекватна й надійна фіксація та стабілізація в ньому, що в подальшому забезпечить стабільну естетику й довгострокове функціонування ортопедичної конструкції [10].

Додатково недоліком одноетапної методики СІ з виготовленням каркаса імплантату за моделлю щелепи після вимірювання товщини слизової оболонки градуйованим інструментом є те, що нижня межа каркаса не може розташовуватись нижче рівня перехідної складки (межа розташування борта відбиткової ложки). У той же час при двохетапній методиці з відкиданням слизово-окісних шматків є можливість «просняття» кісткових масивів, розташованих значно більш глибоко, ніж перехідна складка. Це дає можливість виготовляти СІ з максимально вираженою 3D стабілізацією й більшою площею контакту з кісткою.

Треба розрізняти поняття «фіксація» та «стабілізація» [11].

«Фіксація» – закріплення в певному положенні.

«Стабілізація» – приведення у стійке положення, стан.

У такий способ ми бачимо, що ці поняття не синонімічні – зафіксована конструкция може бути або стати нестабілізованою. У той же час зафіксована конструкція не може не мати фіксації. Тобто фіксація завжди первинна. Перехід її у вторинний стабілізуючий фактор – один з показників успішності СІ.

Фіксація СІ після операції здійснюється за рахунок використання анатомічних утворень, що фіксують елементи, чи тимчасового шинуючого протеза. Згодом приростаючи, окістя надійно утримує СІ на місці. Механічна стабільність переходить у біологічно-функціональну.

СІ проходить дві стадії стабілізації (розподіл за часовою ознакою) – первинну та вторинну. Первинна здійснюється за рахунок механічної фіксації каркаса СІ в кістковому ложі. Вторинна є комбінованою і здійснюється за рахунок первинної, а також біологічної взаємодії каркаса СІ й оточуючих тканин організму.

Слід зазначити, що чим більший контакт каркаса з кісткою забезпечується й більш виражена первинна стабілізація СІ, тим більш сприятливий прогноз у подальшому. Можна провести образну аналогію з фундаментом будинку.

Також можна виділити два типи стабілізації, розділяючи їх за природою дії:
  • Компресійний тип, що виникає за рахунок дії жувального навантаження, застосування фіксуючих гвинтів;
  • Адгезивний тип – за рахунок обростання елементів конструкції волокнами сполучної тканини й часткової остеоінтеграції елементів СІ (надає стійкість на балансування й відтягування).
Для СІ можна виділити такі основні фактори його стабілізації:

1) обростання шарпеєвими волокнами окістя каркаса СІ;
2) формування стрічок відповідно до контрфорсів і напрямків «функціональних» кісткових трабекул (рис. 1) [12, 13];



3) додаткові стабілізуючі елементи конструкції (фіксуючі гвинти, кламероподібні елементи, опорні кламери тощо) (рис. 2);



4) максимальний периметр каркаса для сагітально-трансверзальної стабілізації;
5) розташування перекидних стрічок у пазах з/без перекриття їх кістковими блоками (рис. 3);



6) зв'язування СІ із природними зубами єдиною ортопедичною конструкцією (рис. 4);



7) оклюзійна стабілізація.

У даному списку фактори стабілізації перераховані в порядку зростання стабілізуючого ефекту.

Оптимальний ступінь фіксації забезпечується за рахунок застосування різних фіксуючих елементів. На думку деяких авторів, фіксацію СІ на верхній щелепі варто застосовувати тільки за необхідності, а на нижній щелепі – у місці між foramens mentale і ділянкою 8-х зубів.

Для фіксації СІ при низькому альвеолярному відростку, коли неможливо фіксувати гвинтом через ризик ушкодження нижньощелепного нерва, О.Н. Суровим розроблена конструкція кнопкового фіксатора. Під час операції кулястим твердосплавним бором діаметром 2,0 мм робиться кілька заглиблень на рівні кортикального шару на місці проходу крайової стрічки з оральної сторони ближче до вершини на вестибулярній стороні альвеолярного відростка. Для забезпечення посадки й виключення деформації СІ вестибулярний кнопковий фіксатор робиться на пружних відростках. Зазвичай вистачає двох кнопкових фіксаторів при їх діагональному розташуванні. Усі елементи СІ поєднуються в одне ціле, а при необхідності робляться стабілізуючі балки, які зміцнюють усю конструкцію. Їх кількість залежить від розмірів конструкції та висоти альвеолярного відростка. Рекомендується моделювати їх у заглибленнях, найбільш низьких місцях у горизонтальному й косому напрямку.

При вираженій атрофії альвеолярного відростка фіксуючі пристосування мають велике значення. Якщо їх використання неможливе, то після операції імплантації як елемент додаткової первинної стабілізації використовують тимчасові протези, тому що під тиском жувальних сил СІ щільно «сідає» у своє ложе.

Їх можна класифікувати за глибиною розташування щодо зовнішньої поверхні кортикальної кістки: поверхневі (сітчасті елементи), субповерхневі – частково розташовані в товщі компактної кістки (кнопкові фіксатори, додаткові «лапки») та внутрішньокісткові (фіксуючі гвинти, стабілізуючі пластини) (рис. 2).

Відповідно, чим більш поверхнево розташований стабілізуючий елемент, тим менше його стабілізуюче значення (поверхово розташований за товщиною дорівнює стрічкам каркаса або тонший за них).

Стабілізуючі елементи конструкції виконують дві основні функції:
1) фіксацію каркаса СІ в кістковому ложі;
2) додатковий розподіл навантаження на кістку щелепи.

При цьому залежно від форми стабілізуючого элемента в одних може бути більшою мірою виражена функция додаткової стабілізації, а в інших – дроблення вектора навантаження на кістку.

Для поверхнево розташованих елементів характерна змішана функція. У більшості випадків вони переважно розподіляють навантаження по поверхні кортикальної кістки та збільшують площу контакту СІ з кісткою.

Субповерхневі та внутрішньокісткові фіксуючі елементи виконують роль фіксації й механічної стабілізації СІ в його ложі. Через свою малу площу вони практично не виконують дроблення навантаження.

Площа контакту одного СІ може перевершувати таку у гвинтових імплантатах у кілька разів, кількості яких за довжиною дефекту зубного ряду він відповідає.

Порівняльний анализ впливу імплантату на кісткову тканину щелепи показує таке. Традиційний гвинтовий імплантат з геометричної точки зору (для спрощення розрахунків) можна порівняти з циліндром. Об'єм дентального імплантату діаметром 4 мм та довжиною 11 мм складе:



Беззубий альвеолярний відросток, що підлягає розташуванню на ньому підокісного імплантату, з геометричної точки зору можна порівняти з паралелепіпедом. Його об’єм становить:



СІ довжиною 22 мм має дві ортопедичні опори, а кожний гвинтовий імплантат – тільки одну:



У такий спосіб СІ із двома головками у три рази менш інвазивний для кістки, ніж два гвинтові імплантати при аналогічному навантаженні.

Якщо спостерігається явище остео- чи фіброостеоінтеграції СІ і присутнє проростання кісткової тканини в перфорації сітчастого елемента, це у значній мірі покращує фіксуючу та стабілізуючу функції, що є перспективою розвитку СІ.

Під час операції необхідно вирішити питания про можливість і необхідність використання фіксуючих гвинтів. Гніздо для фіксуючого гвинта в каркасі можна створити, однак у подальшому не використовувати з ряду причин. Це не є помилкою. У таких випадках дана частина каркаса буде відігравати роль поверхневого стабілізуючого елемента та збільшувати площу контакту СІ з кісткою.

Найчастіше немає кісткових масивів для гвинтової фіксації СІ. Однак варто завжди прагнути планувати максимально можливу кількість місць у конструкції імплантату для його гвинтової фіксації. У деяких випадках відзначається остеоінтеграція фіксуючих гвинтів.

У період безпосередньо після операції вони мають тільки механічний контакт із кістковою тканиною. У подальшому контакт гвинтів з кісткою набуває біомеханічного характеру. Можливі чотири варіанти такого контакту:
1) повна остеоінтеграція (аналогічна звичайному гвинтовому імплантату);
2) часткова остеоінтеграція (фіброостеоінтеграція);
3) повна фіброінтеграція (інкапсуляція фіксуючого гвинта);
4) його трансгінгівальний вихід (самостійне видалення).

При цьому чим менша площа гвинта остеоінтегрована, тим менш виражена його стабілізуюча функція в порівнянні із силою гасіння навантаження й менше ймовірність його інтеграції. Однак на практиці після прикріплення періосту до кістки й залучення всіх інших факторів стабілізації даний нюанс особливого значения не має.

Можливе створення різних видів каркасів СІ (рис. 5). При плануванні конструкції необхідно враховувати не тільки проблему твердості й міцності. Варто також ураховувати особливості слизово-окісного клаптя: чим більша кількість металу перебуває між кісткою й окістям, тим нижче рівень трофіки належної слизової та підлягаючої кістки. Тому при проектуванні сітчастих елементів каркаса треба їх розташовувати в місцях більш товстої слизової (більш вираженого періосту), у місцях відсутності гребеня, а там, де тонкий періост і рухлива слизова, варто формувати заглиблення для стрічок у кістці.



У цілому стрічки каркаса СІ повинні проходити приблизно в 1 мм від межі відшарування слизово-окісного клаптя, щоб уникнути його надлишкового натягування при ушиванні рани після установки імплантату.

Зазначимо, що товщина належної слизової впливає на кількість металевих елементів каркаса, які можна розташувати під нею. Товстий фенотип прикріпленої слизової є найбільш оптимальним у цьому випадку. Однак більша довжина неприкріпленої (рухливої) слизової над каркасом СІ може викликати атрофію кісткової тканини й оголення стрічок.

Доцільно формувати «сітчасту» частину каркаса у вигляді пластини з круглими перфораційними отворами («бджолиних стільників») у щільному контакті з кісткою в місцях, де топографія й геометрія кісткової поверхні дозволяє розмістити даний елемент (рис. 6). Зручніше за все розташовувати дані елементи конструкції на букальній поверхні альвеолярних відростків щелеп у бічних відділах із «заходом» (при можливості) на тіло щелепи. На верхній щелепі іноді представляється можливим «охоплення» бугра щелепи.



Пластина з перфораціями повинна мінімально порушувати трофіку належних тканин і при цьому максимально збільшувати площу контакту із шарпеєвими волокнами, що «притягають» СІ до кістки.

При цьому чим менш виражений рельєф щелепи (висота зводу, бугри, залишковий гребінь, коса лінія тощо), тим ширше треба використати сітчасті елементи.

Із практичного досвіду – оптимальний діаметр отворів приблизно 3 мм. Розташовувати їх найбільш доцільно у 2–3 ряди (залежно від ступеня атрофії альвеолярного відростка й типу слизової) у шаховому порядку. При цьому ширина металу між перфораціями становить близько 1 мм. Сам пластинковий елемент можна моделювати із пластинки бюгельного воску товщиною 0,5 мм.

Геометрична форма цих стабілізуючих елементів може бути різна. При розташуванні пластини на відносно плоскій поверхні альвеолярного відростка вона збільшує площу контакту СІ з кісткою й розсіює навантаження.

Фактори стабілізації також можна розділити по площинах, у яких вони діють.

Так, шарпеєві волокна виконують тривимірну стабілізацію СІ. Незважаючи на мінімальну силу дії, вони мають найбільшу сумарну площу її прикладання.

З метою підвищення сили фіксації за рахунок збільшення площі контакту й кількості волокон періосту, відповідно, ми рекомендуємо таке:
  • Перфорувати кортикальну пластинку по периметру сотоподібного стабілізаційного элемента й у середині стільників.
  • Обробляти гладкий кортикальний шар по периметру каркаса СІ абразивним інструментом (грубозернистим алмазним бором).
Внутрішньокісткові стабілізуючі елементи (гвинти) також мають тривимірний стабілізуючий ефект за рахунок свого повного розташування в кістці, а поверхневі (сітчасті елементи) за рахунок вираженого 3D-компонента, тобто геометрично складної форми (наприклад, коли охоплюється бугор верхньої щелепи, скуло-альвеолярний гребінь, ретромолярний простір чи стрічка заводиться в піднурення).

Існує закономірність: чим більша площа каркаса СІ, тим гірша трофіка оточуючих тканин. Тому при плануванні конструкції необхідно дотримуватися принципу діалектичної доцільності з урахуванням васкуляризації задіяних зон.

Субповерхневі (кнопкові фіксатори тощо) можуть мати також тривимірний стабілізуючий дефект (якщо вони розташовані на бічній поверхні альвеолярного відростка). Може спостерігатися стабілізація й тільки в горизонтальній площині по трансверзалі й сагіталі (у випадку розташування такого фіксуючого елемента в ділянці вершини альвеолярного відростка). Однак розташування фіксатора на вершині гребеня недоцільне внаслідок його подальшого оголення через наявну рецесію альвеолярного гребеня.

Первинні (наприклад, кнопкові) стабілізуючі елементи можуть повністю втратити своє призначення у функціональному періоді в силу підвищеного тиску на кістку.

Частини перекидних стрічок, що «сходять», варто моделювати приблизно до траєкторій проходження «функціональних» трабекул щелеп (рис. 1).

На рентгенограмах гістологічна організація структурних елементів кісткової тканини в умовах функціонування зубоальвеолярного комплексу відображається в такий спосіб. На нижній щелепі найбільш інтенсивне затемнення дають так звані «функціональні» трабекули, що відповідають зонам альвеолярного відростка по периферії лунок. Вони створюють траєкторії, які проходять нижче лунок, що далі піднімаються діагонально вгору й назад через гілку нижньої щелепи до гомілкового відростка, передаючи жувальний тиск частково на основу черепа відповідно до вектора протидії тиску [12, 13, 14].

Кісткова структура верхньої щелепи відрізняється від такої на нижній. Вона практично однакова в різних ділянках кістки. У верхньому альвеолярному відростку переважають вертикально орієнтовані кісткові трабекули. Відмінності у просторовій орієнтації «функціональних» трабекул на обох щелепах пояснюються особливостями розподілу механічного навантаження. Вони полягають у тому, що жувальний тиск на нижній щелепі гаситься в межах даної кістки, розподіляючись у горизонтальному напрямку до ВНЩС. Навантаження із зубів на верхній щелепі передаються у вертикальному напрямку на контрфорси середньої зони лицьового черепа. Це пояснює вертикальний хід «функціональних» трабекул її альвеолярного відростка [12, 13, 14].

У такий спосіб перекидні стрічки варто формувати так: на нижній щелепі перекидна стрічка у фронтальному відділі повинна йти максимально паралельно вертикальній площині. Чим більш дистально розташовується перекидна стрічка, тим під більш гострим кутом до опорної стрічки повинна підходити її частина, що «сходить».

На верхній щелепі в альвеолярному відростку переважають вертикально орієнтовані кісткові трабекули, тому перекидні стрічки варто формувати й моделювати під кутом, близьким до прямого стосовно базисної стрічки (рис. 7).



Базисна стрічка відповідно повинна розташовуватися в ділянці розташування апікального базису щелепи, тобто паралельно найбільш низьким ділянкам контрфорсів нижньої щелепи.

Базисні перекидні стрічки мають стабілізуючий ефект тільки в горизонтальній площині. Зате формування їх відповідно напрямку «функціональних» трабекул щелепи додатково призводить до оптимізації розподілу жувального навантаження на кісткову тканину й виключення виникнення перекидаючого моменту на якій-небудь ділянці каркаса СІ.

Перекидні стрічки, розташовані в кісткових пазах, мають виражений горизонтальний стабілізуючий ефект, а перекриті кістковими блоками – додатково й вертикальний (після завершення інтеграції блоків).

Слід зазначити, що на стабільність СІ впливає також ширина розташування опорних елементів (голівок) друг від друга. Необхідно прагнути розташовувати їх на однаковій відстані по гребеню альвеолярного відростка (рис. 8). Голівки в такий спосіб при повній адентії розташуються у формі рівнобічної трапеції. Причому дистальні голівки формуються на місці сьомих зубів, а медіальні в ділянці третіх.



У випадку часткової адентії опорні голівки повинні розташовуватись по альвеолярній дузі й бути суворо паралельними поздовжнім осям обмежуючих дефект зубів. Відстань від цих зубів до зовнішнього діаметра голівки СІ становить у середньому стільки ж, скільки й до зовнішнього краю платформи гвинтового імплантату (рис. 9).



Можна також виділити таке поняття, як «клапанна зона» СІ (за типом повного знімного протеза (ПЗП)) – зовнішній периметр базисної стрічки, що запобігає балансуванню СІ при сагітально-трансверзальних або бічних векторних навантаженнях. Тому найбільш доцільним можна вважати формування базисної стрічки ширше меж можливого ПЗП. Кістковий рельєф формує зовнішні межі СІ неправильної геометричної форми, що сприяє підвищенню стійкості конструкції.

Зв'язування СІ із гвинтовими імплантатами чи природними зубами, які обмежують дефект зубного ряду, у комплексі з перерахованими вище факторами забезпечує найбільш виражену стабілізацію СІ в усіх трьох площинах, як сагітально-трансверзальній, так і вертикальній. Це забезпечує утримання СІ у спочатку заданій позиції й одночасно охороняє від надмірної компресії на конструкцію під час функції завдяки рецепторному апарату періодонту включених у конструкцію зубів.

За строками задіяння факторів стабілізації їх можна розділити в такий спосіб.

Безпосередньо після установки СІ діють такі фактори: стабілізуючі елементи конструкції, розташування перекидних стрічок у пазах без/з перекриттям їх кістковими блоками й формування стрічок відповідно контрфорсам і напрямку «функціональних» кісткових трабекул.

Після завершення репаративних процесів починає діяти фактор 1 – стабілізація за рахунок шарпеєвих волокон окістя.

Потім вступає в дію фактор 5 – зв'язування СІ з природними зубами ортопедичною конструкцією (у випадку часткової адентії) або оклюзійний фактор (фізіологічно відновлені оклюзійні співвідношення в умовах повної адентії). Однак даний фактор може бути задіяний одночасно з фактором 1, якщо СІ негайно зв'язується з обмежуючими дефект зубами тимчасовою ортопедичною конструкцією.

У подальшому (після остаточного задіяння вище перерахованих факторів) оклюзійний фактор можна виділити як додатково діючий. Це викликано тим, що у віддаленому періоді функціонування системи «кістка–СІ–ортопедична конструкція» саме некоректна оклюзія може призвести до ослаблення дії раніше задіяних факторів, утрати естетики й функції.

Тепер розглянемо кожний з факторов окремо.

1. По завершенню репаративних процесів після оперативного втручання відбувається «обростання» каркаса СІ волокнами окістя, завдяки чому він фіксується до кістки, доповнюючи механічну ретенцію біологічною.

2. Фізіологічність і стабільність майбутньої оклюзії залежить від того, як буде розподілятися жувальний тиск через імплаконструкцію на кістку. На це впливає не тільки правильне формування оклюзійної поверхні штучних зубів відповідно до їх антагоністів і сагітальної кривої Шпеє.

Навантаження передається на каркас імплантату через опорні голівки. При цьому бічні векторні навантаження не повинні переважати над вертикальними. Поздовжня вісь голівок збігається з основною віссю м'язових волокон жувального м'яза, які практично паралельні вертикальній осі тіла й альвеолярного відростка щелепи. Співвідношення осей спостерігається в умовах функціонування фізіологічного зубо-альвеолярного комплексу (поздовжня вісь зуба паралельна поздовжній осі жувального м'яза).

Технологічно опорні голівки повинні бути паралельні між собою. Але не є обов'язковою умовою їх суворо вертикальне розташування (паралельно вертикальній осі щелепи). Загальна вісь голівок може мати вестибулярне (найбільш часто створюване) відхилення від вертикальної осі. Розташування їх у максимальній відповідності до розглянутої вище оклюзійної концепції можливе із застосуванням сучасних паралелометрів.

Підокісні імплантати класичної конструкції передають навантаження безпосередньо на кортикальну кістку (контрфорси). Найкраще, щоб вона відразу падала на кісткову тканину тіла щелепи (що раніше було досяжне тільки при застосуванні внутрішньокісткових імплантатів), що найменш піддається атрофічним процесам. Тому необхідно моделювати стрічки каркаса на кортикальних ділянках з найбільшою товщиною та стійкістю до навантаження. Це лобно-носові контрфорси (сприймають жувальний тиск від центральних, бічних різців, ікла й першого премоляра), скулові контрфорси (тиск від бічних зубів), крилопіднебінні контрфорси (тиск від бічних зубів), піднебінний контрфорс (урівноважує поперечні горизонтальні напруги).

Дані зони розташовуються в місцях знаходження контрфорсів, гребенях, симфізальних ділянках, у лунках вилучених зубів.

Для виключення балансування каркаса на якій-небудь ділянці необхідно, щоби стрічки були точно припасовані і при цьому спостерігався їх рівномірний контакт з ложем без гіпер- і гіпокомпресії, а метал мав рівномірну товщину по всій довжині. При надмірній товщині металу можливе оголення стрічки, а при стоншенні останнього конструкція втрачає твердість, що уможливлює її перелом.

Стрічки не повинні «нависати» над поверхнею кістки (за типом бюгельного протеза над слизовою). Це призведе до пенетрації не контактуючої стрічки, зниження стабільності СІ в ложі за рахунок постійних мікродеформацій конструкції, що викличе лізис кістки. У цьому випадку його варто переробити в інші строки.

Можливий також варіант контакту кістки зі зверненою до неї поверхнею СІ, коли на якому-небудь своєму проміжку стрічка торкається ложа не всією своєю площею, – крапковий контакт.

Це призведе до неадекватного перерозподілу навантаження на елементи конструкції СІ – надмірний тиск під одними ділянками стрічки викличе патологічну резорбцію опорної кістки, а над «пружною» частиною каркаса буде спостерігатися хронічна травматизація м'яких тканин, що в подальшому призведе до оголення стрічки, запальних процесів, перфорації кістки, пенетрації слизової.

Тому між стрічками каркаса й кісткою при установці завжди повинен спостерігатись повний площинний контакт. У такому випадку спостерігається фіброостеоінтеграція всього каркаса.

3. Стабілізуючі й фіксуючі елементи забезпечують адекватне позиціонування конструкції СІ в кістковому ложі. Фіксація в одному положенні досягається за рахунок того, що від поверхні каркаса СІ вглиб кістки відходять різної форми конструктивні елементи. Якщо вони виконані як одне ціле з каркасом, їх поздовжні осі повинні бути не тільки паралельні між собою, а і збігатися зі шляхом введення СІ в його ложе.

Застосування фіксуючих гвинтів не вимагає точного збігу осей, а тому є більше зручним і функціональним.

4. Додаткова стабілізація конструкції, а також естетичність і функціональність майбутньої реставрації досягаються за рахунок зниження візуалізації перекидних стрічок крізь слизово-окісний шар після «утоплення» стрічок у кісткових пазах і перекриття їх зверху кістковими блоками чи мембранами. Можливе використання елементів спрямованої тканинної регенерації (НТР) у комплексі із СІ.

На першому етапі, коли формується кісткове ложе під СІ, на місцях, де будуть розташовуватись апікальні ділянки перекидних стрічок, вирізьблюються кісткові блоки. Їх висота відповідає тій глибині, на якій буде розташовуватись метал стрічки. Блоки вирізьблюються (пилками або циркулярними фрезами), вилучаються й поміщаються у стерильний контейнер. Після додаткового препарування кісткового ложа та зняття відбитка блок для збереження укладається у своє ложе до другого етапу й операційна рана ушивається. Це робиться для зниження трофічного стресу блоку та знаходження його весь час в адекватному середовищі (з урахуванням запальної реакції оточучих тканин на хірургічне втручання). Інші етапи операції такі ж, як і у класичному варіанті субперіостальної імплантації з тією зміною, що на етапі препарування кісткового ложа відсепаровується кістковий блок і після цього укладається на місце, а після виготовлення СІ знову витягається й після установки імплантату перекривається частина перекидної стрічки.

Формування кісткових блоків оптимізує показники естетики, а також первинної та вторинної стабілізації за умови нерухомості СІ.

На другому етапі операції бажане перекриття ділянок, де розташовуються кісткові блоки, мембраною якого-небудь типу, краще резорбується, щоб не піддавати в подальшому окістя черговому ішемічному стресу (хоча на практиці можлива успішна імплантація й без перекриття блоків мембранами).

Завдяки використанню даної методики СІ здобуває додаткову стабільність та естетичність за рахунок того, що перекидна стрічка повністю охоплюється кісткою з усіх боків, тобто спостерігається її чотирибічна (кругова) стабілізація.

Використання методики із застосуванням кісткових блоків є кращою в порівнянні з «простим утопленням» стрічок. Однак її застосування обмежене ступенем атрофії кісткової тканини. Чим менша висота кісткових масивів, що залишились, тим менший кістковий блок можна сформувати.

5. Даний фактор стабілізації СІ починає діяти на ортопедичному етапі лікування. Але він служить також і стабілізації зубо-альвеолярних сегментів зубного ряду, що залишилися, запобігаючи тим самим виникненню вторинних зубощелепних деформацій. При цьому, залежно від типу СІ та його локалізації, можна досягнути будь-якого типу стабілізації, аж до трансверзальної (дугової).

Об'єднання СІ із природними опорами бажане. Це пов'язано з тим, що у випадку застосування СІ з КХС відбувається контакт із кісткою не за типом остеоінтеграції, а за типом остеофіброінтеграції. У випадку наявності ділянок фіброзу між металом і кісткою може бути присутня певна мікрорухливість СІ, яку можна порівнювати з мікрорухливістю зуба. Але ця мікрорухливість СІ не є патологічною.

6. Самостійно діючий оклюзійний фактор стабілізації є дуже важливим для довгострокового функціонування імплантату й установленої на нього ортопедичної конструкції. У випадку, коли даний фактор має «негативне» значення й діє довго, він є контрстабілізуючим і дезінтегруючим для СІ.

До факторів, що перешкоджають інтеграції СІ чи призводять до дезінтеграції в подальшому, на нашу думку, варто віднести такі:
1) труднощі досягнення повної остеоінтеграції елементів СІ у випадках мікрорухливості конструкції;
2) недостатня фіксованість і стабільність СІ в його ложі;
3) напруга периосту в місцях контакту з металом (там, де елементи конструкції технологічно неможливо «утопити» у кістку);
4) концентрація напруги у «вузлових» точках конструкції (місця перетинання й розгалуження стрічок каркаса);
5) неадекватні оклюзійні взаємини.

Як видно, основна кількість факторів, що призводять до невдалої субперіостальної імплантації, пов'язані зі зниженням стабілізації СІ.


ВИСНОВКИ

Методика субперіостальної імплантації має на увазі широку операційну поверхню, де є можливість для використання кістковопластичних технік і технік спрямованої тканинної регенерації. Сполучення їх з розглянутою вище концепцією фіксації та стабілізації в подальшому дає високі показники естетики й функціонування.

Однак у середовищі ортодоксальних імплантологів існує неприйняття субперіостальних імплантатів через такі причини:
1) двохетапність хірургічних втручань;
2) складність методу й необхідність високої точності виконання, що більш здійсненне при командному підході;
3) виражена втрата кісткових об’ємів у випадку втрати стабільності (2–3 ступінь рухливості);
4) складність його витягування у випадку рухливості.

Таким чином, упереджена теоретична інтерпретація, неможливість естетичної візуалізації хірургічних етапів і складність виконання вимагають більш високого рівня хірургічної, ортопедичної й зуботехническої майстерності. Для дилерів і виробників медичних стоматологічних матеріалів немає можливості використати СІ з таким маркетинговим розмахом і задумом, як гвинтові імплантати.

На захист субперіостальної імплантації можна навести низький відсоток ускладнень на всіх етапах щодо гвинтових імплантатів, дуже ранній період функціонального навантаження й досить довгі строки функціонування (що в чималому ступені залежить від якості виконання всіх етапів виготовлення). Хоча є багато невирішених завдань, методика має велику перспективу застосування й подальшого розвитку.

Про «жахи» ускладнень субперіостальної імплантації кажуть ті, хто ніколи її не робив. До таких відносились і ми у свій час.


ЛІТЕРАТУРА
  1. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 400 с.: ил.
  2. Линков Л.И. Без зубных протезов. Чудо зубных имплантатов. – СПб., 1993. – 285 с.
  3. Клёмин В.А. Диагностическая модель челюсти. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.: ил.
  4. Cranin A.N., Cranin S.L. Simplifying the subperiostal implant denture technique // Oral Surg. – 1966. – 22. – P. 7–20.
  5. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. – М.: Медицина, 1993. – 208 с.: ил.
  6. Стрюк Е.В., Король Д.М. Стоматологічна імплантологія. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 128 с.
  7. Carl E. Misch.Potesis dental sobre implantes. Elsever Espana, S.A. – 2006. – 626 p.
  8. Шутурмінський В.Г. До питання про термін протезування на субперіостальних імплантатах // Новини стоматології. – 1996. – № 4 (9). – С. 43–45.
  9. Король Д.М., Павлиш И.В., Стрюк Э.В. Возможности и перспективы субпериостальной имплантации в повседневной практике // Український стоматологічний альманах. – 2005. – № 1. – С. 57–62.
  10. Чепулис С.П., Суров О.Н., Черникис А.С. Применение металлических имплантатов в стоматологии (методические указания). – Каунас, 1984. – 23 с.
  11. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. – М.: Азъ Ltd., 1992. – 960 c.
  12. Рабухина Н.Л., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области: Руководство для врачей. – М.: Медицина. – 1991. – 368 с.
  13. Рабухина Н. Л., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство». – 1999. – 452 с.
  14. Михайлов С.С., Колесников Л.Л., Братанов В.С. Анатомия человека. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 736 с.

Факторы, влияющие на стабильность параметров импластрукции, базирующейся на субпериостальном имплантате

М.И. Меняйло, В.Е. Жданов, Б.С. Козлов

Резюме. В работе рассмотрены и проанализированы факторы, которые влияют на стабильность параметров импластрукции, базирующейся на субпериостальном имплантате.
Ключевые слова: имплантация, субпериостальный имплантат.


Factors affecting on stability of implant structure parameters, based on the subperiosteal implant

M. Minyailo, V. Zhdanov, B. Kozlov

Summary. This work reviewed and analyzed the factors that influence on stability of implant structure parameters, based on the subperiosteal implant.
Key words: implantation, subperiosteal implant.

МедЭксперт. Медицинские статьи. Медицина, лечение, здоровье
 
    
Опубликовано: 2011/12/10 15:40:00 5050

Читайте в этом разделе:
» Другие статьи раздела Современная стоматология

Самое читаемое из раздела Современная стоматология:
» Оценка состояния языка
» Вектор-терапия
» Использование препарата «Гивалекс» в профилактике и лечении послеоперационных осложнений у больных с опухолями и опухолеподобными образованиями челюстей
» Современная технология местного обезболивания в стоматологии
» Рубцы: особенности клинического течения и лечения
» Применение адгезивных стоматологических пленок «Диплен-Дента» в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом
» Особенности фиксации ортопедических конструкций. Современные аспекты. Обзор литературы
» Отечественный стекловолоконный материал «Полиглас». Руководство к применению
» Искусство препарировать
» Рентгенологическая характеристика заболеваний верхнечелюстных пазух

Последнее из раздела Современная стоматология:
» Причины деформации зубных рядов у детей и подростков и их последствия. Обзор литературы
» Особенности фиксации ортопедических конструкций. Современные аспекты. Обзор литературы
» Підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з дефектами коронок зубів і зубних рядів незнімними конструкціями зубних протезів шляхом профілактики рецесії ясенного краю
» Фактори, що впливають на стабільність параметрів імпластрукції, яка базується на субперіостальному імплантаті
» Способ вестибулопластики
» Применение препарата «Гивалекс» в комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей у больных, отягощенных наркоманией
» Фуркаційні дефекти, їх ліквідація з використанням кістково-пластичного матеріалу «Остеопласт»
» Возможности использования лазерных технологий с целью лечения и профилактики на пародонтологическом и хирургическом приеме
» Использование препарата «Холисал» при лечении гингивитов
» Актуальность этиологии и патогенеза хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Обзор литературы

¤ Перевести в страницу для печати
¤ Послать ссылку на статью
  Комментарии





     Объявления  



Женский журнал






Реклама:


Новости | Статьи | Объявления | Каталог | Форум | Контакты | Реклама | Поиск
RSS статьи | RSS новости | Товары и цены | Наши баннеры
МедЭксперт. Медицинское интернет-сообщество
Медицина, центр медицины, клиника медицина, семейная медицина, современная медицина,
новости медицины, здоровье, аптека, женское здоровье, лекарства, гинекология, болезни, заболевания, рак, беременность, календарь беременности, кровь, врач, здравоохранение, хирургия, гормоны, группа крови, анатомия, педиатрия, стоматология, зубное протезирование, перинатология.

Новости Украины. Украина сегодня Автобусная справочная служба AdverMAN network Медицина Москвы - медицинский каталог ссылок Издательство AdverMAN
Яндекс цитирования Украинские автобусные маршруты Интернет реклама AdverMAN  Дурилка, а не каталог META - Украина. Украинская поисковая система Администрирование и продвижение сайтов



Страницы для PDA: Стоматология :: Зубное протезирование :: Здоровье женщины :: Педиатрия :: Перинатология

Наши темы: Медицина. Лечение. Здоровье. Медицинские новости. Новости медицины. Новости здоровья. Медицина новости. МедЭксперт - медицинское интернет-сообщество. Научно практические статьи, новости. Каталог компаний. Объявления. Вопросы и ответы. Медицина в Украине. Педиатрия. Здоровье женщины, гинекология. Здоровье мужчины, андрология, простатит. Стоматология. Зубное протезирование. Медицинский журнал

Создание и поддержка сайта – AdverMAN