ОСОБЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ДИСФУНКЦІЙ КИШЕЧНИКУ ТА ПОРУШЕНЬ ЦИТОПРОТЕКТОРНОГО БАР'ЄРУ У ДІТЕЙ

: 2009/4/1 | : Современная педиатрия

О.М. Муквіч
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Вступ

   Функціональні дисфункції ШКТ є досить поширеною патологією серед дітей, особливо перших років життя, і спостерігаються як у практично здорових дітей, так і при ряді симптомів захворювань ШКТ [6,9]. При обстеженні нами на базі Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ 160 дітей віком від одного до шести місяців у 51% дітей на штучному та у 30% на грудному вигодовуванні виявлені симптоми дискомфорту ШКТ. Причому 34% матерів цих дітей скаржились на наявність твердих випорожнень або запорів, а 27% — на тривалий або рецидивний діарейний синдром. Порушення моторної функції кишечнику, як правило, супроводжувалось вираженим абдомінальним больовим синдромом, кольками, зригуваннями, метеоризмом. У 17% випадків затяжного перебігу захворювання спостерігалися ознаки порушень аліментарного статусу (анемія, рахіт, полігіповітаміноз). У 26% дітей встановлено ознаки харчової алергії, що розцінювалось як прояви алергоінтестинального синдрому.

   Діагностика функціональних дисфункцій відносно нескладна для педіатра, проте визначення етіологічного фактора цих порушень досить часто становить певні труднощі [1,6]. Відомо, що на фізіологічне функціонування кишечнику впливають декілька факторів: моторика харчового тракту, рН середовища, ферментний склад ШКТ, рівень секреторного імуноглобуліну А, слизовий бар'єр кишечнику. При порушенні однієї з цих складових виникають ті чи інші симптоми, які потребують насамперед дієтичної корекції. Водночас на сучасному етапі спостерігається застосування агресивної тактики, коли дітям призначаються складні обстеження, які принципово не змінюють тактики лікування [7].

   Нашу увагу привернула адаптована молочна суміш «Nutrilon Комфорт» (Нідерланди). Цей унікальний за своїм складом продукт, на наш погляд, дозволяє найбільш повноцінно скоригувати весь комплекс патогенетичного ланцюга функціональних дисфункцій ШКТ. Безумовним досягненням сучасної дієтології є включення до складу суміші бетаполу. Бетапол — це суміш жирів, яка імітує жири грудного молока щодо вмісту пальмітинової кислоти, естерофікованої в sn-2 або В-позицію, порівняно з традиційними молочними сумішами. Попередніми дослідженнями доведено, що введення бетаполу призводить до посиленого поглинання пальмітинової кислоти та інших насичених жирних кислот та зниження екскреції нерозчинних кальцієвих жирно_кислих мил, які зумовлюють тверді випорожнення. Зменшення екскреції цих мил веде до пом'якшення випорожнень. Враховуючи, що запор  - досить поширена проблема у дітей на штучному вигодовуванні, введення бетаполу є суттєвою перевагою цієї суміші. «Nutrilon Комфорт» містить 3,3 г жирів на 100 мл готової суміші, приблизно 18% всіх жирних кислот — це пальмітинова кислота, 41% якої естерифіковано в В-позиції.
 
   В дослідженнях Карнієля показано, що фекальна екскреція кальцію прямо пропорціональна екскреції жирних кислот. Внутрішньокишкова абсорбція кальцію значно посилювалась при введені бетаполу, що значно покращувало мінералізацію кісток [9].

   Клінічними дослідженнями доведено, що інфантильні кольки, закрепи можуть бути проявами непереносимості білка коров'ячого молока [6]. При виключенні з раціону молочного білка у 70–78% хворих зникали кольки та пом'якшувалися випорожнення, тому у дітей з кишковими розладами доцільніше використовувати гідролізований молочний білок. «Nutrilon Комфорт 1» містить 1,7 г/100 мл, а «Nutrilon Комфорт 2» — 1,9 г/100 мл 100% частково гідролізованого протеїну, який забезпечує легке перетравлення молочних протеїнів та робить продукт незамінним при наявності кольок, а також запобігає розвитку гіперчутливості на молочний білок.

   Вуглеводний компонент представлений желатинізованим картопляним крохмалем (1,5 г крохмалю в 100 мл суміші), який покращує в'язкість суміші, знижує алергенність, підвищує її харчову цінність.

   Досить поширеною патологією у дітей раннього віку, яка призводить до метеоризму, кишкового дискомфорту та діареї, є непереносимість молочного цукру. Поява клінічної симптоматики може бути пов'язана: з недостатнім розщепленням лактози в тонкому кишечнику; порушенням всмоктування моносахарів; формуванням патологічних біоценозів кишечнику.

   Первинна лактазна недостатність (Лн) — зниження активності лактази при збереженому ентероциті (транзиторна Лн недоношених, вроджена Лн) — зустрічається у 3% мешканців Данії, 16% — Фінляндії та Швейцарії, 16–18% — Росії, 20–30% — Англії, 42% — Франції, в 100% — афроамериканців та мешканців Південно-Східної Азії та США [3].

    При цьому слід зазначити, що тільки мешканці Північної Європи до старості можуть дозволити собі вживати молочні продукти. Вважається, що лактоза необхідна мешканцям північних країн для утилізації кальцію та для освітлення шкіри. Бліда шкіра досить важлива для мешканців півночі. Тільки біле тіло, не захищене пігментом, спроможне ловити навіть слабкі промені сонця для напрацювання вітаміну Д. УДК 616.34_053.2.

   Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ Вторинна Лн — це зниження активності лактази внаслідок пошкодження слизової оболонки кишечнику. Причиною можуть бути інфекційні, імунні (непереносимість білка коров'ячого молока), запальні, атрофічні (тривалий період повного парентерального харчування) процеси в кишечнику та недостача деяких трофічних факторів, необхідних для повноцінної репарації ентероцита.

   Розташування лактази уздовж вісі ворсинка-крипта нерівномірне. Клітини з криптальної зони, яка є зоною розмноження ентероцитів, переміщуються до вершини крипт, де відбувається їх диференціювання (максимальне
біля верхівки ворсин). Кожні 5–6 діб клітини епітелію змінюються. Високу активність дисахаридаз забезпечу_
ють клітини, що розташовані ближче до верхівки ворсин. Цим обумовлене частіше виникнення вторинної Лн при пошкодженні слизової оболонки буд-якої етіології. Найбільша активність лактази в дистальних відділах голодної кишки. При недостатній активності лактази негідролізована лактоза надходить до товстої кишки, де стає субстратом для біфідобактерій, лактозопозитивної кишкової палички. Водночас активується зростання сахаролітичних умовно-патогенних бактерій.

   Зменшення кількості лактози в суміші може підвищити її переносимість у дітей з функціональними захворюваннями кишечнику, тому замість 7–8 г лактози на 100 мл стандартної адаптованої суміші в «Nutrilon Комфорт 1» її кількість знижена до 2,9 г, а в «Nutrilon Комфорт 2» — до 2,7 г/100 мл.

   Унікальною складовою «Nutrilon Комфорт» є IMMUNOFORTIS — суміш галактоз- та фруктоолігосаха- ридів у кількості 0,8 г/100 мл, які ми розцінювали з точки зору їх пребіотичної активності, що сприяє нормалізації мікробіоценозу кишечнику [8,10].

   Метою роботи було вивчення клініко-бактеріологічної ефективності та особливостей цитопротекторної активності кишечнику у дітей першого року життя з лактазною недостатністю та функціональними закрепами при вигодовуванні сумішшю «Nutrilon Комфорт 1».

Матеріал і методи дослідження

   Під спостереженням знаходилось 25 здорових дітей віком від от 1 до 5 місяців на природному вигодовуванні (1 група) та 65 дітей аналогічної вікової групи на штучному вигодовуванні, з них у 35 (на підставі клінічного обстеження та визначення рН копрофільтратів) встановлено діагноз лактазної недостатності (2 група) у 30 дітей виявлені функціональні закрепи (3 група). Діти 2-ої та 3-ої груп на початку дослідження знаходились на вигодовуванні традиційними адаптованими молочними сумішами, але з різних причин були переведені на вигодовування молочною сумішшю «Nutrilon Комфорт 1».

   Усі діти під час дослідження не мали гострих інфекційних захворювань, не отримували антибактеріальної або пробіотичної терапії.

   Тривалість перебування на досліджуваній суміші складала не менш 28 днів, прикормів діти не отримували. Практично у всіх дітей 2 та 3 груп відмічались ознаки функціональних порушень ШКТ: метеоризм (42 дітей — 64,6%), помірно виражений абдомінальний больовий синдром, який проявлявся періодичним неспокоєм та плачем дитини (48 детей — 73,8%). Наявність дискінезії ШКТ реєстрували при зниженні частоти дефекацій до 0–1 разів на добу або відсутності випорожнень протягом 48 годин, наявності запорів, діарейного синдрому та інших диспептичних розладів.

  Усім дітям проведено бактеріологічне дослідження фекалій. Мікробіологічну діагностику проводили згідно вимог наказів МОЗ СРСР від 22.04.1985 №535 та МОЗ України від 01.05.1996 №4 За допомогою бактеріологічних методів аналізували кількісний та видовий склад мікрофлори кишечнику у дітей. Використовували розширений спектр селективних бактеріологічних середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів: кров'яний агар, жовтково_сольовий агар, середовища Сабуро та Ендо, тіогліколеве середовище, МRS, Блаурокка, кров'яно_телурітовий агар. Кількість мікроорганізмів кожного виду підраховували окремо. Одержані результати перераховували в десяткові логарифми залежно від кількості мікробних клітин та обробляли методами статистики за Стьюдентом.

    Оцінку стану слизового бар'єру товстого кишечнику проводили шляхом визначення концентрації в копрофільтраті глікозаміногліканів (ГАГ), гексоз, зв'язаних з білками, вільної фукози [2,4].

   Копрофільтрати (10%) виготовляли шляхом гомогенізації калу на фізіологічному розчині не пізніше 2–3 годин після акту дефекації. Отриманий гомогенат центрифугували 20 хв (8000 об/хв) у холодовій центрифузі К-24, потім фільтрували. У фільтратах визначали: концентрацію глікозаміногліканів (мкг/мг), загальної фукози (мкмоль/мг) і рівня білка, на 1 мг якого розраховували концентрацію вищеназваних показників. В отриманих копрофільтратах визначали:
- значення рН на апараті Acidimetr — А_333 (ЧНР);
- концентрацію білка за методом Лоурі (мг/мл);
- концентрацію глікозаміногліканів (мкг гексоз на
1 мг білка копрофільтрату) за методом Філіповского Г.К. та співавт. (1995);
- концентрацію гексоз, зв'язаних з білками, (мкмоль/мг білка копрофільтрату) за Меньшиковим В.В. (1987);
- концентрацію вільної та зв'язаної фукози, пентози в мкмоль на 1 мг білка визначали за методом Шараєва П.Н. та співавт. (1997).

Результати досліджень та їх обговорення

   При переведенні на вигодовування сумішшю «Nutrilon Комфорт» небажаних наслідків (зригувань, блювоти, алергічних реакцій) ми не відмічали. У 29 з 65 дітейвідмічавсяпозитивний клінічний ефект вже до кінця першого тижня спостереження, у решти — на другомутретьому тижні: діти стали спокійнішими, зменшились частота криків, прояви метеоризму, буркотіння та болів при пальпації живота. Кишкові симптоми зменшувались до 10–14 дня спостереження у 60,0% дітей: нормалізувалась частота дефекацій до 4–5 разів на день, консистенція випорожнень стала м'якою, гомогенною, зникли болісні позиви до дефекації. Результати копрологічних досліджень показали, що у 67,5% дітей в динаміці спостереження зменшились стеато- і амілорея.

    Практично у всіх дітей з функціональними дискінезіями ШКТ при бактеріологічному дослідженні фекалій ми відмічали наявність порушень мікробіоценозу кишечнику ІІ–ІІІ ступеня важкості (табл.1).



   На початку дослідження встановлено вірогідне пригнічення БЛ-флори практично у всіх дітей на штучному вигодовуванні порівняно з дітьми на природному вигодовуванні: біфідобактерій — 9,1±0,7 КУО/л — у 1 групі, 5,8±0,5 КУО/л — у 2 групі, 5,4±0,4 КУО/л — у 3 групі; лактобактерій — 8,4±0,8 КУО/л — у 1 групі, 5,9±0,6 КУО/л — у 2 групі, 5,0±0,13 КУО/л — у 3групі.

   Кількісне зниження БЛ_флори супроводжувалось розгальмуванням проліферативної активності умовно-патогених бактерій (УПБ) і проявлялось більш високими концентраціями у фекаліях стафілокока, протея, клебсієл, грибів роду Кандида, ніж у дітей 1 групи (р<0,05). Вірогідної різниці мікропейзажу між дітьми 2 та 3 груп не спостерігалося.   Паралельно з порушеннями мікробіоценозу відмічалося закислення або залуження внутрішньокишкового середовища порівняно з показниками контрольної групи дітей (5,5–6,0). Так, у 35% дітей відмічався зсув показників рН в лужний бік (7,8–8,9), та у 58% — в кислий (4,0–5,0).

   Зміщення величин рН в кислий бік частіше спостерігалось у дітей з діарейним синдромом та свідчило про наявність бродильної диспепсії з розвитком мальабсорбції жирних кислот. Відповідно до правил дієтології, ці діти потребували корекції білкового компоненту, обмеження або змінення структури та якості жирів, а наявність у більшості з них дисахаридазної недостатності вимагала обмеження в раціоні лактози.

   Гнилісна диспепсія відмічалась у дітей з функціональними закрепами (копрофільтрати мали лужну реакцію, що коливалась в межах 8,0–8,8), що вимагало дієтичних заходів по закисленню кишкового вмісту.

   В копрофільтратах дітей 2 групи порівняно з першою встановлено закислення (4,9±1,1) , а у дітей 3 групи — залуження (7,8±0,9) середовища. В динаміці кислотність наближалась до показників на природному вигодовуванні. В'язкість та стійкість до перетравлюючого впливу кишкових ферментів надають слизу фукоглікопротеїди. В нашій роботі ми зробили спробу визначити кількість та якість захисних фукоглікопротеїдів у дітей з функціональними захворюваннями кишечнику (табл.2).



    Про стан слизового бар'єру кишечнику опосередковано можна судити за концентрацією у ньому вуглеводвмісних біополімерів(гліко-, мукопротеїдів) [5]. Тому діагностично значимим є визначення вмісту ГАГ, гексоз і L-фукоз (L- 6- дезоксигалактоз) у копрофільтраті. Якщо припустити наявність такого зв'язку з боку слизової кишечнику, то при порушенні процесів травлення можна очікувати змін у метаболізмі його сполучної тканини. Тому адекватна оцінка якості слизу кишкового бар'єру у дітей раннього віку з функціональними дисфункціями кишечнику є досить інформативним показником, вивчення якого на більш доступних біологічних матеріалах (копрофільтратах) може не тільки поліпшить діагностику, але й стати критерієм ефективності проведеної терапії.

   Одержані результати свідчили, що рівень ГАГ, фукоз та гексоз в копрофільтратах дітей з діарейним синдромом (2 група) достовірно перевищував їх величини у здорових дітей. Найбільш виражені зміни відмічені в концентрації ГАГ та фукози — мономера олігосахаридних ланцюгів високомолекулярних структур, показники яких перевищували майже утричі контрольних величини.

   У  динаміці спостереження паралельно з нормалізацією мікробіоценозу та рН копрофільтратів одержані достовірні дані про нормалізуючий вплив суміші «Nutrilon Комфорт» на деякі показники цитопротекторного бар'єру кишечнику (рівень ГАГ, фукоз та гексоз). У дітей з функціональними закрепами (3 група) концентрація ГАГ утримувалась в межах норми, а рівні загальної фукози були достовірно нижчими за контрольні. Найвірогідніше це викликано зниженням загальної кількості слизу, зміною його структури, зниженням в'язкості.

    Виражене збільшення вмісту глікопротеїнів, глікозаміногліканів у копрофільтратах може вказувати на інтенсивні деструктивні процеси у слизовій оболонці кишечнику. Найбільш вірогідно, що такі зміни пов'язані з деполімерізацією білково_вуглеводних складових слизового бар'єру. Активним джерелом запуску таких процесів можуть бути деструктивні навантаження, викликані умовно-патогеними мікроорганізмами.

Висновки

    Клінічні симптоми функціональних дисфункцій кишечнику спостерігається у дітей як на природному, так і на штучному вигодовуванні, що проявляється порушенням нутрітивного статусу, мікробіоценозу кишкового вмісту та зміною кислотності і якості слизового бар'єра. Кількісні та якісні порушення мікробіоценозу супроводжуються порушеннями метаболізму сполучної тканини товстого кишечнику, що обумовлено інтенсивними деструктивними процесами, спричиненими умовно-патогеними мікроорганізмами. Безсумнівний інтерес становить той факт, що при нормалізації біоценозу синтез захисних фукоглікопротеїдів відповідає такому у дітей на грудному вигодовуванні.

   Введення до раціону дітей адаптованої молочної суміші «Nutrilon Комфорт» має чіткий позитивний вплив на функціональний стан травної системи, кислотність та мікроекологічні процеси у кишечнику. Відмічена при цьому нормалізація складових слизового бар'єру свідчить про зниження деструктивних процесів шлунково_кишкового тракту.

ЛІТЕРАТУРА

1. Домбровська Н.В. Метаболічна терапія полі органних уражень гіпоксично-ішемічного ґенезу у дітей раннього віку: Автореф. дис. … канд.мед.наук. — К., 2006. — 18с.
2. Меншиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. — М.: Медицина,1987. — 236с.
3. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста // Вопр. детской диетологии. — 2003. — Т.1, №1. — С.
4. Никоненко А.Г. Слизистые оболочки — важный участок защитного
барьера организма // Биологическая терапия. — 2005. — №1. — С.4–9.
5. Пат. №33104 UA, МПК 6A61B10/00. Спосіб визначення стану слизового бар'єру шлунку у дітей з хронічними захворюваннями
гастродуоденальної системи / Тищенко В.К., Колесник Л.Л., Денисова М.Ф., Березенко В.С.; Ін_т педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.— №98116102; Заявл.18.11.1998; Опубл.15.02.2001, Бюл.№1.
6. Руководство по гастроентерологи. — М.: Медицина, 1996. — 342с.
7. Тутельян В.А., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. — М.: МИА, 2004. — 661с.
8. Украинцев С.Е., Нетребенко О.К. Пищевые волокна и пребиотики: сходство и различия // Совр. педиатрия. — 2007. — №2(15). — С.56–62.
9. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания кишечника у детей // РМЖ. — 2002. — Т.10, №1. — С.23–36.
10. Moro G, Mosca F., Miniello V., Fanaro S. Effect of a new mixture on faecal flora and stools in term infants //Acta Peadiatr. — 2003. — Suppl.91 (441). — P.77–79.

Ключові слова: функціональні дисфункції, діти, вигодовування, слизовий бар'єр, мікробіоценоз
Ключевые слова: функциональные дисфункции, дети, вскармливание, слизистый барьер, микробиоценоз
Key words: functional dysfunctions, children, feeding, mucous barrier, microbiocenosis.





Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Автострахование автомобиля в городе. Страхование автомобиля, автострахование .
Скачать покер, лучшие покерные бонусы, и форум по покеру


:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_206.html

:


.
.