ФУНКЦІОНАЛЬНІ МОЖЛИВОСТІ МІОКАРДА ТА ЕНЕРГОМЕТАБОЛІЧНІ ЗМІНИ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ БРОНХОЛЕГЕНЕВИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

: 2009/4/16 | : Современная педиатрия

К.Д. Дука, С.Г. Іванусь
Дніпропетровська державна медична академія
Дніпропетровський кардіопульмонологічний центр ДМЛ№2

Вступ

   Проблема ефективної комплексної терапії та профілактики ускладнень хронічних бронхолегеневих захворювань (ХБЛЗ) у дітей та підлітків, враховуючи зростання її поширеності та високого ризику інвалідизації, залишається актуальною.

   Завдяки тісному морфофункціональному взаємозв’язку, обструктивні або рестриктивні зміни при ХБЛЗ ведуть до ранніх порушень легенево-серцевих взаємовідносин [3,12], результатом яких є гіпоксична легенева вазоконстрикція, механічне звуження судин і обструкція судинного легеневого ложа, що веде до легеневої гіпертензії (ЛГ) та формування хронічної серцевої недостатності [5,7]. Це має вирішальне значення у прогнозі захворювання не тільки у дорослих, але й у дітей [2,3].

   У дітей з ХБЛЗ досить рано виникають порушення кровопостачання міокарда на рівні мікроциркуляцій, що призводить до виражених дистрофічних змін, насамперед правих відділів серця. Це пояснюється тим, що існуюча  при ХБЛЗ легенева гіпертензія може негативно впливати на коронарний кровообіг і забезпечення міокарда киснем. Зниження толерантності і нераціональна адаптація до фізичної діяльності у дітей, хворих на ХБЛЗ, обумовлена як недосконалістю вегетативної регуляції органів кровообігу, так і порушенням метаболізму [4,12,13].

   Встановлено взаємозв язок між тривалістю і глибиною гіпоксії (гіпоксемії) та зниженням кількості енергетичних ресурсів кардіоміоцитів. Ці зміни призводять до нездатності клітин міокарда підтримувати необхідний обмін енергії і речовин для їх життєдіяльності. При тривалій гіпоксії мітохондріальна дисфункція може бути патогенетичною основою розвитку кардіоміопатій [1,6,10].

   У зв’язку з цим основними патогенетичними ланками вторинних міокардіодистрофій слід вважати розвиток метаболічного стресу на тлі хронічної гіпоксії з виникненням так званої «хвороби клітинної енергетики» з наступною появою ознак мітохондріальної недостатності (МН) [6,9,10].

   На жаль, в дитячій кардіології цій проблемі приділяється недостатньо уваги. Більш досконале вивчення цитохімічних змін в цій групі дітей дозволить розширити методи діагностики та терапевтичної корекції визначених порушень.

   Метою нашого дослідження було вивчення функціонального стану серця та клітинної біоенергетики в залежності від важкості клінічного перебігу хронічного бронхіту (ХБ) у дітей та підлітків.

Матеріал і методи дослідження

   Проаналізовано особливості клінічного перебігу, дані об'єктивного, лабораторного та інструментального обстеження 75 дітей віком від 5 до 17 років з вторинними хронічними бронхітами на тлі муковісцидозу та вроджених вад розвитку бронхолегеневої системи. До контрольної групи увійшли 40 практично здорових дітей відповідного віку. Обстеження проводилось на базі міського кардіопульмонологічного центру ДКМЛ №2 м. Дніпропетровська. Діагностика хронічного бронхіту проводилась за загальними критеріями (усі діти були обстежені в періоді мінімальної активності бронхолегеневого процесу). Обстеження, крім загальноклінічного, включало набір біохімічних, цитохімічних та функціональних методів дослідження.

   Оцінка стану функції зовнішнього дихання проводилась методами спірографії (за допомогою спірографа BTL_08) та пікфлуометрії. Ступінь важкості встановлювали на основі змін показника ОФВ1 (об'єм форсованого видиху за 1 с). Проаналізовано кращі показники спірографічних досліджень, виконаних у фазі ремісії.

  В першу групу с тяжким перебігом увійшли 35 дітей (46,5%), що мали різні та значні порушення функції зовнішнього дихання (ОФВ1<61%); в другу групу середньоважкого перебігу ХБ включені 23 дитини (30,2%) з помірними та легкими обструктивними порушеннями (ОФВ1=61–78%); в третю групу — з легким перебігом ХБ — 17 дітей (23,2%), які не мали порушень бронхіальної прохідності за результатами спірографічного дослідження (ОФВ1>78%). Оцінка ступеня важкості, згідно спірографічних показників, відповідала важкості клінічних та рентгенологічних проявів хвороби.

   Доцільність об'єднання хворих з вродженими вадами серця і на муковісцидоз в одну функціональну групу для визначення загальних тенденцій уражень серцево-судинної системи пояснюється близькими функціональними можливостями і резервами організму цих дітей, які обумовлені важкістю перебігу хвороби з наявністю вираженої вентиляційної недостатності (ВН), що підверджується літературними даними [8].

   Аналіз біоелектричної активності серця у дітей з ХБ проводився за допомогою електрокардіографії. Запис ЕКГ здійснювали за стандартною методикою 12 відведень на 3-канальному електрокардіографі «ЕSAOTE P 80» (Італія). Оцінка основних параметрів ехоморфології серця та скоротливої функції міокарда здійснювалась апаратом «ESAOTE MEGAS GPX» (Італія) з допплерографічною приставкою за допомогою датчика з робочою частотою 3,5 і 5 мГц. Усім хворим проводилось визначення систолічного тиску у легеневій артерії (СТЛА) за даними імпульсної допплеровської спектрограми у виносному тракті правого шлуночка.

    Цитохімічне визначення активності ферментів енергообміну — сукцинатдегідрогенази (СДГ), альфа-гліцерофосфатдегідрогенази (альфа-ГФДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ) лімфоцитів периферійної крові — проводилось кількісним цитохімічним методом, модифікованим Р.П. Нарцисовим (1969р.) [11,14] наборами реактивів ООО МНПК «Хімтехмаш», ГосНДІ «ІРЕА». Ці ензими займають ключові позиції аеробного і анаеробного енергозабезпечення клітини, а зниження їх активності є маркером мітохондріальної дисфункції.

Результати досліджень та їх обговорення

   Аналіз анамнестичних даних показав, що у більшості хворих захворювання проявлялось уже на першому році життя, але верифікація діагнозу була пізньою (в середньому на 5–12 році життя). Перинатальна патологія відмічена у 40% дітей, при цьому ускладнений перебіг вагітності (токсикоз першої, другої половини та загроза переривання вагітності) був у 33,3% матерів, а у 6,7% дітей реєструвалась асфіксія в пологах. Низька маса при народжені зафіксована у 33,4% обстежених, кількість недоношених склала 20%. У 13,4% пацієнтів визначено перинатальнее ураження нервової системи; штучне вигодовування на першому році життя було у кожного третього із обстежених хворих. За даними сімейного анамнезу, більшість матерів дітей з хронічними бронхолегеневими захворюваннями не мали під час вагітності хронічної бронхолегеневої або серцево_судинної патології. Тільки у 6,7% сімейний анамнез був обтяжений по бронхолегеневій патології (хронічний бронхіт). Алергічні реакції у наших хворих відмічались рідко (20%), переважно у вигляді алергічного риніту, поллінозу та проявів харчової алергії.

    Середня кількість загострень на рік була 3,1. Найтиповішою для вроджених вад розвитку бронхолегеневої системи була наявність двох-трьох загострень на рік, для муковісцидозу — трьох-чотирьох.

   Постійним симптомом хвороби у наших хворих був кашель — 93,7% випадків, причому кашель був вологим, зі слизовим мокротинням (53,3%) і слизово-гнійним мокротинням (20,9%). Скаржиласьна постійний кашель половина пацієнтів з тривалістю кашльового синдрому до 2–3 років. Слід зауважити, що виразність клінічних проявів залежала від локалізації та об'єму ураження. На задишку скаржились 12,5% хворих, причому переважала її змішана форма.

    Ознаки тривалої інтоксикації (втомлюваність, зниження апетиту, слабкість) зафіксовано у 46,5% хворих. При загальному огляді блідість шкіри спостерігалась у 93,7% пацієнтів, періоральний та параорбітальний ціаноз — у 9,4% випадків. Ознаки хронічної гіпоксії виявлено лише у 8 хворих.

   При об'єктивному обстеженні дітей та підлітків виявлена висока частота порушень фізичного розвитку: до 60% — низький рівень, 26,7% — дисгармонійний фізичний розвиток, порушення постави, деформація грудної клітки. Внутрішньогрупові розходження у фізичному розвитку хворих на ХБЛЗ в значній мірі залежали від поширеності і важкості перебігу бронхолегеневого захворювання.

   Вентиляційна недостатність (ВН) першого ступеня за даними спірометрії визначена у 23,2% хворих, другого ступеня — у 30,2%, третього — у 40,6%. При цьому у дітей з важким перебігом хвороби в 65% випадків спостерігався рестриктивный тип ВН, в 30% — змішаний, значно рідше виявлялись обструктивні зміни — 5%. У випадку середньоважкого перебігу ХБ змішана форма вентиляційних порушень реєструвалася значно частіше, ніж в першій групі (69,2%), рестриктивні зміни — в 23,1% випадків, обструктивні — в 7,7%.

   Аналізуючи зміни вентиляції за ступенем порушення, слід зазначити, що при муковісцидозі частіше виявлені значні порушення зовнішнього дихання.

   Характер запальних ознак слизової оболонки бронхів і їх поширеність досліджено за допомогою фібробронхоскопії. Явища ендобронхіту були визначені у 73% обстежених дітей, з них катарально-гнійна форма склала 66,7% випадків. Результати бактеріологічного обстеження промивних вод бронхів у 20% обстежених дітей були позитивними (ідентифікували золотистий стафілокок, пневмокок, гемофільну паличку), в 4,7% мало місце виділення штаму сіньогнійної палички у хворих з тяжким перебігом муковісцидозу. Вивчення стану серцево-судинної системи у обстежених дітей показало, що найбільш численними були скарги на підвищену втомлюваність (46,7% дітей) із зростанням їх кількості в групі дітей, що мали найбільшу тривалість захворювання та важчий його перебіг. Скарги на кардіалгії відмічали 33,4% пацієнтів, на задишку при фізичному навантаженні — 20% хворих. При клінічному обстеженні границі відносної серцевої тупості у всіх хворих були в межах вікової норми, приглушеність тонів відмічена у 93,3% пацієнтів, систолічний шум функціонального характеру у V точці — у 1/3 дітей, а акцент другого тону над легеневою артерією — у 66,7% пацієнтів.

    Майже у половини обстежених реєструвалась тахікардія (46,6%), і лише у однієї дитини — екстрасистолічна аритмія. Результати проведеного нами аналізу ЕКГ у дітей із ХБЛЗ дозволили виявити декілька відмінних особливостей біоелектричної активності серця. У 83,7% дітей було зареєстровано синусовий ритм. Порушення ритму у вигляді тахіаритмії спостерігались у 5% хворих першої та третьої групи, у 15,4% — другої групи. Брадікардія відмічена значно частіше — 45% в першій групі, 38% — в другій і 10% — в третій групі, ектопічний ритм та міграція водія ритму — в 20%, 15,4% та 10% випадків відповідно. Правошлуночкова екстрасистолія була зареєстрована тільки у одного хворого другої групи.

   У більшості хворих (90,6%) спостерігалось нормальнее або вертикальне положення електричної осі серця. Відхилення вправо виявлене лише у 4,7% хворих першої групи.

   Порушення внутрішньошлуночкової провідності, переважно у вигляді неповної блокади правої ніжки пучка Гіса, зареєстровано у 25% випадків у пацієнтів першої групи і в 7,7% — другої. Скорочення інтервалу PQ значно частіше (в 1/4 випадків) мало місце в першій групі, в другій та третій групах — в 15,4% та 10% відповідно. ЕКГ-ознаки перевантаження правого передсердя і правого шлуночка виявлялись рідко (в 16,7% і 11% відповідно). Частіше реєструвались різні зміни фази реполяризації міокарда шлуночків: тенденція до подовження інтервалу QT відмічена у 10% хворих дітей тільки першої групи, зміщення сегменту ST вище ізолінії на 1 мм у відведеннях V4–6 спостерігались також частіше у хворих першої та другої групи (по 10% в кожній). Низькі та сплощені зубці Т відмічені в 80% випадків у першій групі, в 23% — в другій, і в 20% — в третій. Порушення обмінних процесів у міокарді шлуночків і передсердь (зниження амплітуди зубця Рv1, збільшення або зменшення амплітуди зубця Т у відведеннях II, a VR, V5–6) були зареєстровані переважно у дітей з хронічним запаленням понад 10 років, наявністю частих загострень (3–4 рази на рік) і великими ураженнями. Це свідчить про більш виражені ознаки гіпоксії міоркада в залежності від ступеня вираженості та тривалості інтоксикаційно-гіпоксичного впливу на міокард, який обумовлений важкістю перебігу, об'ємом запального процесу ступеня ВН [8].

  Враховуючи знижену чутливість ЕКГ-методу для діагностики ранніх ознак хронічної серцевої недостатності, у хворих на ХБЛЗ використовували ЕхоКГ (допплер). У 95% дітей першої групи та у 100% другої та третьої групп порожнини серця були в межах вікової норми, лише в одному випадку (в першій групі) мала місце помірна дилатація порожнини лівого шлуночка. В 55% випадків у дітей першої групи зареєстрована трикуспідальна недостатність I ступеня. В другій та третій групі ці зміни виявлені в 30,7% та 20% випадків відповідно. Недостатність трикуспідального клапану ІІ–ІІІ ступеня відмічена у 20% і 15,4% дітей першої та другої груп. Підвищення середнього тиску в легеневій артерії (СТЛА) (20–25 мм рт.ст.) було визначено в 45% випадків у першій та в 23% у другій групі, СТЛА 25–40 мм.рт. ст. — в 10% і 15,4% відповідно. У 90% обстежених дітей спостерігалося збільшення швидкісних показниківкровотоку на легеневій артерії (в середньому 116 см/с) в першій групі, в 69,2% — в другій (в середньому 103,8 см/с) і всього в 20% — в третій. Це може свідчити про перебудову малого кола кровообігу в умовах навантаження на праві відділи серця. З невеликою
частотою (30% — в першій і третій групі, 38,5% — в другій) визначались аномальні хорди лівого шлуночка, фіброз стулок МК (30%, 23% і 20% відповідно). Градієнт тиску в легеневій артерії не був підвищений у жодній з визначених груп. Можливо, тривалість гіпоксії призводить до зниження резервних можливостей серцево-судинної системи та обмінно-дистрофічних порушень в міокарді. Вагоме значення в їх патогенезі відводиться стану клітинного енергообміну, що залежить від тривалості патологічного впливу. Різниця вираженості патологічних змін з боку серцево-судинної системи за даними ЕКГ та ЕхоКГ показана на рисунку.



   Таким чином, мультифакторіальність порушень серцево-судинної системи у дітей з ХБЛЗ, залежність її стану від ступеня важкості, тривалості хронічного запального процесу і впливу гіпоксії, вимагає системного підходу в діагностиці і розробки лікувально-реабілітаційних програм з відновлення клітинної енергетики міокарда. Для виявлення порушень клітинної енергетики нами застосовано метод цитохімічного аналізу лімфоцитів периферійної крові, який дозволяє оцінити функцію мітохондрій за активністю мітохондріальних ферментів — сукцинатдегідрогенази (СДГ), альфагліцерофосфатдегідрогенази (альфа-ГФДГ) і лактатдегідрогенази (ЛДГ). В результаті цитохімічного аналізу виявлені вагомі зміни активності мітохондріальних ферментів лімфоцитів. У всіх пацієнтів було наявне зниження інтенсивності клітинного енергообміну у вигляді низької активності СДГ (у 1,2 разу менше нормативних показників), найчастіше у дітей з високою активністю ендобронхіту і розповсюдженим бронхолегеневим процесом. Крім того, активність ЛДГ вірогідно була підвищена на 33%, що вказує на компенсаторну активацію гліколізу в умовах зниження активності процесів аеробного обміну. Звертає увагу, що активність альфа-ГФДГ не відрізнялась від такої у дітей групи контролю, мітохондріальна активність лімфоцитів яких знаходилась в межах нормативних значень.

   Однак оцінка якісних параметрів гранул в дослідних групах визначила специфічні ознаки біоенергетичних порушень у дітей з ХБЛЗ: зниження або підвищення кількості гранул — ферментів; порушення розподілу в клітині (патологічне накопичення гранул біля одного з полюсів клітини); зміни форми, розмірів гранул та інтенсивності
їх забарвлення; наявність специфічних кластерів (накопичення гранул).

   Ступінь зниження активності клітинного енергообміну корелював з тривалістю хронічної гіпоксії (r-0,54), поширенням хронічного бронхолегеневого процессу (ендобронхіту) (r-0,61), ступенем вентиляційних порушень за даними спірографії (r-0,67).

   Одержані результати свідчать про формування вагомої мітохондріальної недостатності на фоні хронічної гіпоксії у дітей з хронічними бронхолегеневими захворюваннями, що потребує спрямованої корекції енерготропними препаратами.

Висновки

1. Особливістю клінічного перебігу обстежених хворих була наявність у 93,7% дітей постійного кашлю, причому половина дітей скаржилась на тривалий (2–3 роки) кашель.
2. Аналіз стану серцево-судинної системи у дітей, хворих на ХБЛЗ, показав наявність взаємозв'язку між ступенем вентиляційних порушень та вираженістю ознак гіпоксичного ураження серця за даними функціональних досліджень.
3. У дітей, хворих на ХБЛЗ, виявлені ознаки енергометаболічного дефіциту у вигляді змін активності мітохондріальних ферментів (зниження СДГ, підвищення ЛДГ) та їх якісних характеристик (порушення розподілу в клітині, зміни форми, розмірів гранул та інтенсивності їх забарвлення, наявність специфічних кластерів).
4. Ступінь зниження активності клітинного енергообміну мала тісну кореляцію з тривалістю хронічної гіпоксії, поширенням хронічного бронхолегеневого процессу (ендобронхіту), ступенем вентиляційних порушень за даними спірографії.
5. Мультифакторіальність порушень серцево-судинної системи у дітей з ХБЛЗ, залежність її стану від ступеня тяжкості, тривалості хронічного запального процесу і впливу гіпоксії вимагає системного підходу до їх діагностики та розробки лікувально-реабілітаційнихпрограм, спрямованих на відновлення клітинної енергетики міокарда.

ЛІТЕРАТУРА

1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленных ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардиол. журн. — 2000. — №4. — С.86–92.
2. Антипкин Ю.Г., Власенко Н.В., Арабська Л.П. До питання діагностики перехідних форм рецидивуючого бронхіту у дітей // Перинатологія та педіатрія. — 2003. — №3. — С.26–28.
3. Бабко С.О., Іголкіна О.Д., Смирнова О.А. Особливості діастоличного наповнення шлуночків серця у дітей з хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи // Перинатологія та педіатрія. — 2004. — №3. — С.55–57.
4. Волосовець О.П. Синдром дезадаптації серцево-судинної системи у дітей, які зазнають негативного впливу екотоксичних факторів довкілля // ПАГ. — 1998. — №1. — С.17–19.
5. Гаврисюк В. Клиническая классификация дыхательных и гемодинамических нарушений при заболеваниях легких // Ліки України. — 2004. — №11(88). — С.29–38.
6. Казак С.С. Вторичные кардиомиопатии у детей и подростков: взгляд на проблему // Нов. медицины и фармации. — 2005. — №6(166). — С.9–10.
7. Кондратьев В.А. Нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы у детей с хроническим бронхитом // Педиатрия. — 2000. — №4. — С.31–33.
8. Кондратьєв В.А. Формування змін серцево-судинної системи ті її клініко-функціональні особливості у дітей із хронічними бронхолегеневими захворюваннями: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. — Дн-ск, 2000. — 31с.
9. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. — СПб.: Фолинат, 2000. — 128с.
10. Леонтьева И.В. Миокардиодистрофии у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). — М., 2004. — 75с.
11. Нарциссов Р.П. Анализ изображения клетки — следующий этап развития клинической цитохимии в педиатрии // Педиатрия. —1998. — №4. — С.101–105.
12. Пінчук О.О. Зміни гемоциркуляторних та респіраторних показників при бронхіальній астмі у дітей // ПАГ. — 2005. — №1. — С.10–
13. Соболев В.А., Головской Б.В. Особенности структурного и электрического ремоделирования миокарда при заболеваниях легких с обструктивным и рестриктивным типами нарушения вентиляции // Клин. медицина. — 2003. — №5. — С.23–25.
14. Peripheral lymphocytes as a mitochondrial insufficiency test/ Suchorukov V.S., Natsissov R.P., Petrichuk S.V. et al. // Eur. J. Med. Res. — 2000. — Vol.5, №1. — P.48–49.

Ключевые слова: хронические бронхолегочные заболевания, энергодинамические нарушения миокарда, дети, подростки, диагностика.
Ключові слова: хронічні бронхолегеневі захворювання, енергодинамічні порушення міокарда, діти, підлітки, діагностика.
Key words: chronic pulmonary diseases, energodynamic violations of miocard, children, teenagers, diagnosticial.








Реклама:
главные новости
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
цена на lanos | aveo автосалон | экстренно телефон vertu это элегантный в ремонте телефон диагностика телефона


:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_214.html

:


.
.