Введение

   Частота синусового ритма (СР) у детей зависит от баланса взаимодействий собственно пейсмекерного автоматизма и яда «внешних» факторов: гуморального, вегетативной иннервации и кровоснабжения синусового узла (СУ). Нарушение в любом из компонентов этой системы взаимоотношений сопровождается временным или стойким изменением функции ритмовождения. Естественное прогрессивное урежение ритма наблюдается с рождения и обусловлено изменением нейровегетативной регуляции, а в последующем — возрастной инволюцией СУ.

   Стойкое нарушение функции СУ — синдром слабости СУ (СССУ) — наиболее часто встречается в старших возрастных группах, но нередко обнаруживается и у детей [10]. СССУ у детей — полиэтиологическое заболевание, проявляющееся синусовой брадикардией, синоатриальной блокадой, периодами асистолии, основным патофизиологическим механизмом которого является снижение пейсмекерной функции синусового узла [1,6]. Распространенность его колеблется, по данным разных авторов, от 2,9 до 30% среди всех нарушений сердечного ритма у детей [7,8]. Как показывают данные ретроспективных исследований [7,8,9,10], более чем у 50% детей с СССУ, за несколько лет до постановки диагноза, брадикардия уже была документирована на ЭКГ и расценена как вариант нормы [1]. В связи с этим, созрела необходимость поиска новых, дополнительных критериев выявления СССУ. Таким образом, вопрос своевременной диагностики СССУ в настоящее время требует к себе повышенного внимания клиницистов.

   Целью данной работы является оценка диагностической значимости холтеровского мониторирования (ХМ) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) в выявлении СССУ у детей с синусовой брадикардией на фоне вегетативной дисфункции.

Материал и методы исследования

   На базе отделения детской кардиохирургии и реабилитации �НВХ им. В.К. Гусака нами было обследовано 168 детей с вегето-сосудистой дисфункцией по гипотензивному типу в возрасте 13–16 лет (14,5±1,5), у которых на основании проведенной стандартной ЭКГ (12 отведений) отмечалась синусовая брадикардия <60 ударов в минуту.
   Контрольная группа включала 20 практически здоровых пациентов в возрасте 12–15 лет (12,7±2,1). Пациентам обеих групп было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) с определением вариабельности ритма сердца (ВРС) (системы «Kардиотехника», «Meditech»).

   �сследование ВРС проводилось во второй половине дня, не ранее чем через 2 часа после последнего приема пищи, в тихой комнате с температурой воздуха 20–22°С, в положении лежа на спине, в условиях физического и эмоционального покоя. Перед исследованием отменялись медикаментозная и физиотерапия [2,3,4,11,12,13,15]. Запись осуществлялась в течение 5минут.

   �сследовались основные временные характеристики сердечного ритма [15]. SDNN — стандартное отклонение RR интервалов (физиологическая интерпретация (Ф�) — суммарный эффект вегетативной регуляции (ВР) кровообращения), RMSSD — среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних RR-интервалов в мс
(Ф� — активность парасимпатического звена ВР), NN50 — количество пар последовательных NN интервалов, различающихся более, чем на 50 миллисекунд, рNN50 — доля соседних NN-интервалов, которые различаются более чем на 50 мс в % (Ф� —показатель степени преобладания парасимпатического звена ВР над симпатическим). При проведении спектрального анализа учитывались следующие показатели: TotP (total power) — общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции (Ф� — суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм), HF (high frequency) — высокочастотные колебания (Ф� — активность парасимпатического звена ВР), LF (low frequency) — низкочастотные колебания (Ф� — преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы ВР), VLF (very low frequency) — колебания самых низких частот (Ф� — активность целого ряда частот нейрогуморальной регуляции ангиотензиновой, терморегуляторной, хеморецепторной систем), LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний. TotP, HF, LF, VLFизмерялись в абсолютных единицах мощности (мс2),
LF/HF — в нормализованных единицах. Были проведен анализ статистических различий с помощью статистической программы «STATISTICA» (версия 5.0).

Результаты исследований и их обсуждение

   На основании данных ХМ и, руководствуясь критериями, предложенными М.А. Школьниковой [10], у 62 детей был диагностирован СССУ. При суточном мониторировании ЭКГ в данной группе пациентов отмечалось снижение
средней частоты сердечных сокращений до 48,2±4,5, минимальная частота сердечных сокращений также была низ_ кой и составила 35,3±4,2, величина синусовых пауз колебалась в пределах 2,1±2,3 секунд. Всё вышесказанное позволило предположить у детей данной группы СССУ.

   Клинические симптоматика больных с СССУ была достаточно разнообразной. Преобладали астеновегетативные симптомы. Так, у всех обследуемых определялось сниженное АД, 57 (92%) детей жаловались на повышенную утомляемость, слабость отмечалась у 35 человек (56,5%). При этом симптомы могли встречаться как эпизодически (61,6%), так и хронически (38,4%). Клиническая симптоматика данной группы больных представлена в таблице 1.



   Синкопе является самым опасным и требующим особого внимания симптомом недостаточности мозгового кровообращения, причиной которой может служить брадикардия. Синкопальные и предсинкопальные состояния были в анамнезе у 16 пациентов с СССУ (25,8%), длительность обмороков колебалась от нескольких секунд до 1 ми_
нуты. При проведении ХМ ни у одного из этих пациентов не было синкопе, но 4 пациента жаловались на головокружения во время проведения ХМ, у 3-х из них симптомы совпали по времени с выраженной брадикардией.

   �звестно, что такие симптомы, как головокружение, нарушения памяти так же являются следствием недостаточного кровоснабжения головного мозга и требуют пристального внимания и активных терапевтических мероприятий, поскольку могут иметь самые невосполнимые последствия в будущем. Данная симптоматика достаточно часто наблюдалось у детей с СССУ, у 31 (50%) пациента отмечались головокружение, а у 16 (25,8%) — снижение памяти. Таким образом, возможно предположить взаимосвязь между наличием симптомов, свидетельствующих о недостаточности мозгового кровообращения, и СССУ.

   ВРС является достаточно перспективным и показательным методом для изучения экстракардиальных влияний на сердечный ритм и оценки резервных возможностей организма в целом при различных патологических состояниях [10,11,12,15].

   Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в группе детей с СССУ отмечается резкое повышение ряда показателей. Так, индекс SDNN, представляющий собой суммарное влияние ВР на кровообращение, достигает 180,3±15,2, что достоверно значительно отличается от группы здоровых детей. Спектральные показатели LF и НF, характеризующие влияние симпатического и парасимпатического отдела на сердечный ритм, соответственно, и общая мощность спектра также значительно повышены и достоверно отличаются от показателей в группе здоровых детей. Полученные результаты, представлены в таблице 2.



   �так, было выявлено достоверное, по сравнению с группой здоровых детей, увеличение как спектральных, так и волновых показателей ВРС у пациентов с СССУ. Выявленное наличие хорошо выраженных волн сердечного ритма и высокой общей мощности спектра, превышающих «норму», используемую в настоящее время, [4,12,15] и наши собственные показатели, полученные в группе здоровых детей. По данным литературы [3,15], выявленные изменения можно рассматривать как проявление признаков нарастания утомления, снижения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы (так называемая «регуляция через край»), что, несомненно, является прогностически важным диагностическим критерием в верификации СССУ.

   Таким образом, ВРС, дополняя данные ХМ ЭКГ, позволяет с большей достоверностью диагностировать СССУ у детей

Выводы

1. Показатели ВРС, наряду с данными ХМ ЭКГ меют высокую диагностическую значимость в выявлении СССУ у детей.
2. У пациентов с СССУ отмечается резкое повышение временных и спектральных показателей ВРС.
3. Резкое повышение всех показателей ВРС свидетельствует о неблагоприятном течении СССУ, истощении компенсаторных возможностей организма.
4. Пристального внимания требуют дети с СССУ, имеющие клиническую симптоматику нарушения мозгового кровообращения (синкопе или/и предсинкопе, головокружение, нарушение памяти).

Л�ТЕРАТУРА

1. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. В 3 томах. Т I. Пер. с англ. // Под ред. Мандела В.Дж. — М.: Медицина, 1996. —512c.
2. Бабунц �.В., Мириджанян Э.М., Мшаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. — Ставрополь, 2002. — 112с.
3. Баевский Р.М., �ванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. — М.: Медицина, 2000. — 295с.
4. Баевский Р.М., �ванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации) // Вестн. аритмологии. — 2001. — №24. — С.65–86.
5. Возможности суточного мониторирования ЭКГ у детей при аритмии как причине синкопальных состояний / Куприянова О.О., Сербин В.�. и соавт. // Педиатрия. — 1996. — № 6. — С. 30–33.
6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Руководство для врачей. — СПб.: �КФ Фолиант, 1998. — 640 с.
7. Нарушения сердечного ритма у детей при дисфункции синоатриального узла / Соломатина О.Г., Суздальцев А.Е., Шевченко �.А. и соавт. // Педиатрия. — 1985. — №11. — С. 6–10.
8. Тернова Т.�. О синдроме слабости синусового узла у детей // Вопр. охраны материнства. — 1985. — №4. — С. 13–14.
9. Школьникова М.А. Клинико-электрофизиологические варианты, принципы лечения и прогноз синдрома слабости синусового узла у детей. В кн: Синдром слабости синусового узла. — СПб. — Красноярск, 1995. — С. 187–201.
10. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. — М., 1999. — 232с.
11. Яблучанский Н.�., Вакуленко �.П., Мартыненко А.В., Шляховер В.Е. �нтерпретация в клинической физиологии сердца. — Харьков: �здво Нац. Ун-та внутренних дел, 2001. — 168с.
12. Яблучанский Н.�., Мартыненко А.В., �саева А.С. Основы практического применения неинвазивной технологии исследования регуляторных систем человека. — Харьков: Основа, 2000. — 88с.
13. Metha AV, Chidambaram B, Garrett A. Familial symptomatic sinus bradycardia: autosomal dominant inheritance // Ped. Cardiol. — 1995. Vol. 16, №5. — Р. 231–234.
14. Spodick D.H. Normal sinus heart rate: appropriate rate thresholds for sinus tachycardia and bradycardia // Southern Medical Journal. — 1996. — № 7. — Р. 666–667.
15. Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P.1043–1065.

Ключевые слова: синдром слабости синусового узла, вариабельность сердечного ритма, брадикардия.
Ключові слова: синдром слабкості синусового вузла, варіабельність серцевого ритму, брадікардія.
Key words: sick sinus syndrome, heart rate variability, bradycardia.








Реклама:
интернет магазин книги медицина, английский
билеты на автобус в Европу
Новости транспорта и статьи
верстка, макетирование, дизайн книг
Мания – интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Туризм, путешествия и отдых
как похудеть за неделю на 10 кг | 15-Летний период активного участия на рынке кровельных работ москвы и Области. | Доставка по РФ, саморезы от 110р за кг саморез для сэндвич панелей.