Вступление

   Термин «наследственные коллагенопатии» (синоним — «дисплазии соединительной ткани»), предложенный впервые в 1942 г. американским патологом П. Клемперером, объединяет большую группу генетически обусловленных болезней соединительной ткани, связанных с нарушением синтеза коллагена. Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) подразделяют на дифференцированные и недифференцированные [2,5]. Дифференцированные дисплазии характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев, установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее часто встречающиеся заболевания этой группы — несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, синдром Альпорта, буллезная форма эпидермолиза.

   Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) диагностируются тогда, когда набор фенотипических признаков пациента не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Чаще всего недифференцируемая дисплазия проявляется 3 известными фенотипами: марфаноподобным, элерсоподобным и MASS-фенотипом.

   Частая встречаемость ДСТ в педиатрической практике, выраженный клинический полиморфизм и полиорганность изменений делают проблему актуальной с точки зрения их дифференциальной диагностики и комплексной терапии. Не вызывает сомнения и тот факт, что регистрируемый в последние десятилетия во всем мире рост частоты заболеваний опорно-двигательного аппарата тесно связан с повышением распространенности фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани, как вследствие их генетического накопления, так и модификации наследственного материала под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (нерациональное питание, несбалансированность статических и динамических физических нагрузок, изменение метеорологических условий, воздействие повышенных дозионизирующей радиации и др.) [1,3]. По данным обследования школьников 1–11 классов г. Киева и школьников, проживающих на радиационно-контролируемых территориях Киевской области, проведенных специалистами �ПАГ АМНУ в 2003–2004 гг., распространенность дисплазий соединительной ткани в этих когортах детей составляет до 38%, при этом у более чем четверти из них выявляются различные нарушения опорно-двигательного аппарата [4,7].

   Возникновению и прогрессированию заболеваний костно-мышечной системы на фоне ДСТ, помимо присущих дисплазии структурно-функциональных изменений коллагеновой стромы, способствует нарушение кальцийфосфорного обмена, прежде всего гипокальциемия [8]. В этом плане наиболее уязвимы дети в периоды так называемых «ростовых» и «полуростовых скачков» на фоне сопутствующей хронической соматической патологии.

   Эпидемиологические исследования, проведенные в последние десятилетия, показали, что значительная часть детского населения страдает от недостаточного обеспечения организма кальцием. Согласно статистике, население стран Европы, США в среднем употребляет с пищей всего 400 мг кальция в день. В Украине, по данным �ПАГ АМНУ, гипокальциемия встречается у 60–80% детей дошкольного и раннего школьного возраста [6].

   Поддержание кальциевого гомеостаза в организме ребенка важно не только для обеспечения процессов линейного роста, ремоделирования и дифференцировки костной ткани, но и тесно связано с ролью этого элемента во множестве других физиологических процессов: а) участие в регуляции трансмембранного потенциала клетки, нервной и нервно_мышечной проводимости; б) регуляция синтеза и секреции гормонов, нейропептидов и ферментов;
в) контроль тонуса кровеносных сосудов (регуляция артериального давления);
г) участие в гемостазе (на всех этапах формирования тромба);
д) участие в процессах клеточной пролиферации и дифференцировки;
е) участие в осуществлении высших психических функций (формирование кратковременной памяти и обучающих навыков).

    Поскольку детям с НДСТ свойственны такие проявле ния, как общая астенизация и артериальная гипотензия, плохая переносимость физических нагрузок, другие проявления вегетососудистой дисфункции, снижение мышечного тонуса, повышенная ломкость сосудистой стенки с легким возникновением экстравазатов, поддержание кальциевого гомеостаза у этих пациентов является одной из приоритетных задач их реабилитации.

   Состояние кальциевого обмена и костеобразования также зависит от обеспеченности организма жиро- и водорастворимыми витаминами, в частности витаминами А, С и группы В.

   Витамин А обеспечивает активность остеобластов и остеокластов, а также нормальную функцию кожи, слизистых оболочек и органов зрения.

   Витамин С — мощный антиоксидант и стимулятор иммунной системы, активирует ферменты синтеза основных белков, образующих строму костной и хрящевой тканей, кожи и сосудистой стенки.

   Витамин В6 участвует в реакциях расщепления аминокислот и синтезе белка, углеводном и липидном обмене, нормализует состояние нервной системы, способствует поддержанию структуры и функции костей, зубов, десен, нормальному функционированию нервной системы. Синергизм положительного воздействия этих минералов и витаминов на кальциевый обмен предопределил выбор препарата для коррекции нарушений кальциевого гомеостаза у детей с недифференцированными дисплазиями соединительной ткани.

   Целью настоящего исследования явилось изучение показателей кальциевого гомеостаза у детей с признаками НДСТ и исследование эффективности применения препарата Кальцинова для коррекции выявленных нарушений.

Материал и методы исследования

  Под наблюдением находилось 40 детей в возрасте 5–16 лет с признаками НДСТ и проявлениями остеопенического синдрома: элерсоподобный фенотип — 20 детей, марфаноидный фенотип — 11, MASS_фенотип — 9 детей. Для измерения степени гипермобильности суставов использовалась шкала Бейтона. Оценка выраженности морфологических признаков НДСТ проводилась с использованием Брайтоновских критериев.

   Показатели общего, ионизированного и белоксвязанного кальция сыворотки крови, активность изоферментов щелочной фосфатазы исследовались с помощью биотестнаборов «Лахема» (Чехия) в динамике лечения и сравнивались с аналогичными в группе здоровых детей (20 детей).

    Витаминно_минеральный комплекс Кальцинова («KRKA», Словения) назначался детям по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 месяцев. В состав одной таблетки препарата помимо 100 мг кальция входят: фосфор (P5+) — 77 мг, витамин D3 — 100 МЕ, витамин А — 1000 МЕ, витамин В6 — 0,4 мг, витамин С — 15 мг.

Результаты исследований и их обсуждение

    На момент начала лечения дети предъявляли жалобы на повышенную утомляемость (100%), периодические боли в спине и конечностях (85%), повышенную раздражительность (45%), головные боли (60%).

   Упоминания о переломах костей отмечались в анамнезе лишь у одного ребенка, 22,5% детей ранее ставился диагноз дисплазии тазобедренных суставов. Проявления НДСТ были выявлены у одного или обоих родителей всех обследованных детей.

   У большинства пациентов с проявлениями НДСТ (87,5%) наблюдалось повышение объема движений в суставах, соответствовавшее, в среднем, 6,8 балла по шкале Бейтона.

   Преобладание кожных проявлений и гиперэластоза кожи, наличие атрофических рубцов (симптом «папиросной бумаги»), истончение кожи и склонность к легкому появлению экстравазатов отмечались у 20% детей с НДСТ. Что касается антропометрических показателей, то для обследованных больных был наиболее характерен астенический тип строения тела (80% детей), некоторое повышение индекса Вервека, который в среднем составлял 1,27. Долихостеномелия отмечалась у всех детей с марфаноидным фенотипом и у 3 детей с MASS-фенотипом.

   Больным с признаками НДСТ была присуща высокая стигматизация со средним количеством признаков — 9,7. Наиболее часто выявлялись: голубые склеры, готическое небо, клинодактилия и синдактилия, аномалии строения зубного ряда, искривление носовой перегородки, аномалии ушных раковин, разнообразные деформации черепа (лоб Сократа, долихокрания), гипертрихоз.

   Наиболее распространенной среди обследованных детей патологией опорно-двигательного аппарата было нарушение осанки вследствие мышечной гипотонии с ранним формированием сколиотической осанки или кифосколиоза (77,5% пациентов). У 32,5% детей отмечены деформации грудины и/или грудной клетки, у 37,5% — плоскостопие, у 10% -варусное или вальгусное искривление нижних конечностей. У трети обследованных пациентов помимо гипотонии наблюдались: расхождение прямых мышц живота, пупочные и паховых грыжи, слабость пупочного кольца. Кариес зубов выявлен у 37,5% детей.

   У 47,5% пациентов отмечались жалобы астено-вегетативного характера. Снижение показателей артериального давления, изменения на ЭКГ (признаки ваготонии) являлись проявлениями синдрома вегетативной дисфункции по ваготоническому типу у 37,5% детей.

   При исследовании состояния кальций-фосфорного обмена у 77,5% детей с НДСТ были выявлены значительно более низкие показатели содержания общего и белоксвязанного кальция в сыворотке крови, чем у здоровых детей, что свидетельствует о наличии у них скрытого дефицита кальция (табл.)



    У детей с признаками НДСТ отмечена тенденция к повышению концентрации ультра-фильтрующегося кальция, уровень неорганического фосфора в сыворотке крови соответствовал аналогичному показателю в группе здоровых детей. У 67,5% отмечено снижение активности щелочной фосфатазы за счет ее костного изофермента, являющегося одним из маркеров остеогенеза. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении кальций-фосфорного обмена и процессов метаболизма костной ткани у детей с признаками НДСТ.

   Проведенное в течение 1 месяца лечение препаратом Кальцинова оказало позитивное влияние на общее самочувствие, психоэмоциональное состояние детей с признаками НДСТ. У большинства пациентов были купированы костно-мышечные боли, уменьшились частота и продолжительность головных болей, улучшился аппетит. Проявления синдрома вегетативной дисфункции по ваготоническому типу после проведенного лечения отмечались лишь у 6 (15%) детей.

   Позитивные клинические изменения в состоянии наблюдаемых детей сопровождались благоприятной динамикой лабораторных показателей. Так, у 87,1% пациентов нормализовался первично сниженный уровень общего кальция в крови, у 77,4% — белоксвязанного кальция, что свидетельствует о восстановлении пула резервного кальция сыворотки крови и ликвидации скрытой гипокальциемии после курса лечения препаратом. У 81,5% детей повысилась активность щелочной фосфатазы и ее костного изофермента, что свидетельствует о положительном влиянии препарата на восстановление баланса скорости процессов остеогенеза и резорбции кости, столь необходимом для обеспечения нормального роста ребенка.

    Следует подчеркнуть, что за время приема препарата ни у одного ребенка не отмечалось аллергических реакций, связанных с его приемом, или непереносимости препарата. Четыре фруктовых вкуса жевательных таблеток Кальциновы — малины, ананаса, черники и киви — были положительно оценены всеми пациентами, при этом родители отмечали, что им не приходилось заставлять детей принимать этот «разноцветный кальций».

Выводы

   Проблема комплексной профилактики и терапии соматической патологии, возникающей у детей с дисплазиями соединительной ткани, и, в частности, патологии опорно-двигательного аппарата, является актуальной для современной педиатрии. С ее решением тесно связан поиск новых подходов к коррекции гипокальциемии как проявлению нарушений кальциевого гомеостаза и остеопенического синдрома у этой когорты детей, поскольку продукты питания не всегда могут полностью обеспечить организм ребенка кальцием, особенно в периоды интенсивного роста, при наличии хронической соматической патологии.

   Препарат «Кальцинова» фирмы КРКА, по данным наших исследований, является высокоэффективным средством коррекции нарушений кальциевого обмена у детей с НДСТ и может быть рекомендован для широкого профилактического и лечебного использования в детской практике.

Л�ТЕРАТУРА

1. Гайцхоки В.С. Взаимоотношение генотип—фенотип как проблема молекулярной генетики наследственных болезней человека // Соросовский образоват. журн. — 1996. — №6. — С.36–41.
2. Голованова Е.Д. Наследственные коллагенопатии // «Аптека для вас» — Наша газета, компъютерое издание ФПК и ППС СГМА. — 2002. — Вып.4.
3. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями / Г. Нечаева, �. Викторова, �. Друк // Врач. — 2006. — №1. — С.19–23.
4. До питання про роль дисплазій сполучної тканини у формуванні хронічної соматичної патології у дітей / Л.І. Омельченко, О.А. Ошлянська, В.Б. Ніколаєнко та ін. // Мат. конгр. педіатрів України «Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі», м. Київ, жовт. 2003. — К., 2003. — С. 168–169.
5. Кадурина Т.�. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). — СПб.: Невский диалект, 2000. — 271с.
6. Кальцій; еволюція його препаратів та оптимізація дозування у здорових дітей молодшого віку для профілактики порушень кальцієвого гомеостазу / Л.В. Квашніна , Л.І. Апуховська , В.П. Родіонов та ін. // Перинатологія і педіатрія. — 2004. — №4. — С.31–35.
7. Распространенность и особенности клинических проявлений дисплазий соединительной ткани у детей, проживающих на радиационно-контролируемых территориях / Л.�. Омельченко, Г.В. Скибан, В.Б. Николаенко и др. // Мат. наук.- практ. конф. «Патологія сполучної тканини — основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків». — Х., 2004. — С.119–120.
8. Стан кальцій-фосфорного обміну у дітей з гіпермобільним синдромом / Л.І. Омельченко, І.В. Дудка, О.А. Ошлянська // Тези наук. практ. конф., присвяч. 25-річчю створення кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО «Метаболічні розлади у дітей та підлітків». — С.69.

Ключевые слова: кальций, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, дети, Кальцинова.
Ключові слова: кальцій, недиференційована дисплазія сполучної тканини, діти, Кальцинова.
Key words: calcium, undifferentiated connective tissue dysplasia, children, Kalcinova.