ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

: 2009/9/23 | : Современная педиатрия

А.С. Сенаторова, О.Л. Логвинова, Г.Р. Муратов, Е.М. Пушкарь, Т.С. Малич, Е.Н. Крыжановская, И.Ю. Кондратова, М.А. Басюк, Л.В. Тысячник
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская областная детская клиническая больница

Резюме. Приведены данные анализа заболеваемости пневмонией детей первых лет жизни в Харьковской ОДКБ. Обследовано 164 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, которым проводилось бактериологическое исследование аспирата из верхних дыхательных путей и определялась чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам. Отмечено, что за последние 4 года произошло увеличение частоты случаев пневмонии у детей раннего возраста. Среди возбудителей пневмонии легкой и средней степени тяжести преобладали пневмококки и Н. influenzae. Этиологическим фактором тяжелой пневмонии были ассоциации возбудителей. У больных, которые получали антибактериальную терапию на догоспитальном этапе, преобладали ассоциации микроорганизмов, в состав которых входили пневмококк, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumonia, с высокой резистентностью к цефалоспоринам.

Резюме. Наведено дані аналізу захворюваності на пневмонію дітей перших років життя у Харківській ОДКЛ. Обстежено 164 дитини віком від 2 місяців до 3 років, яким проводилось бактеріологічне дослідження аспірату з верхніх дихальних шляхів та визначалась чутливість збудників до антибактеріальних препаратів. Відмічено, що за останні 4 роки відбулося збільшення частоти випадків пневмонії у дітей раннього віку. Серед збудників пневмонії легкого і середнього перебігу переважали пневмококи та Н. influenzae. Етіологічним фактором важкої пневмонії були асоціації збудників. У хворих, які отримували антибактеріальну терапію на догоспітальному етапі, переважали асоціації мікроорганізмів, до складу яких входили пневмокок, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumonia, з високою резистентністю до цефалоспоринів.

Summary. Information of analysis of morbidity pneumonia of children of the first years of life is resulted in the Kharkov regional child's clinical hospital. 164 children are inspected in age from 2 months to 3 years which the bacteriology examination of aspirata was conducted from overhead respiratory tracts and the sensitiveness of exciters is certain to antibacterial preparation. It is marked that for the last 4 the increase of cases of pneumonia was determined among the children of early age. Pneumocokk and H. influenzae among the exciters of pneumonia of middle degree. The etiologic factor of heavy pneumonia were associations of exciters. At patients which got antibakterial therapy on the dogospital stage associations prevailed in the complement of which entered: pneumocokk, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumonia, with high resistant to cephalosporin.

Вступление

   Серьезную обеспокоенность у пульмонологов и педиатров Украины вызывает значительный рост частоты пневмонии у детей раннего возраста. За последние три года заболеваемость среди детей Украины возросла в 1,3 раза. Так, если в 2005 г. в Украине пневмонией заболело 10,83 на тысячу детей, то в 2006 г. число детей, больных пневмонией, возросло до 11,47. По Харьковской области эти показатели составили 9,9 в 2005 г. и 11,5 — в 2006 г., среди пациентов с пневмонией были преимущественно дети первых лет жизни.

    Приходится констатировать факт высокой смертности от пневмонии. С 2000 по 2005 г. ежегодно в Украине регистрировалось около 140 смертей среди детей до 5-ти лет, а в 2006 г. пневмония заняла первое место среди причин смертности от инфекционной патологии (умерло 402 ребенка). К сожалению, возросло число случаев смерти от пневмонии на дому, досуточная летальность. Вновь стали регистрироваться случаи заболевания с формированием деструкции легочной ткани, этиологическим фактором которых является кокковая флора. Проблема усугубляется особенностью современного течения пневмонии у детей раннего возраста: пневмонический процесс в большинстве случаев осложняется обструктивным синдромом и имеет тенденцию к затяжному разрешению. Такие тревожные факты заставляют задуматься над причинами роста заболевания среди детей раннего возраста.

    Исследования последних лет позволяют выделять несколько причин, которые привели в следующей ситуации. Во-первых, изменилось соотношение возбудителей в пейзаже микрофлоры. Наравне с традиционной (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка) возбудителем пневмонии все чаще становится атипичная флора (микоплазма, хламидии).

    Во-торых, возросло количество резистентных к традиционной антибактериальной терапии штаммов пневмококка, стафилококка и гемофильной палочки, а также грамотрицательной флоры. Как правило, профиль резистентности возбудителей внебольничных и нозокомиальных пневмоний существенно не отличается в разных регионах страны, что связано с общими традициями использования антибиотиков в условиях государства. Поэтому обычно результаты микробиологических исследований, полученныев какомлибо одном регионе, учитываются врачами, работающими и в других регионах страны. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что при небольшом уровне резистентности эффективность антибактериальной терапии не снижается. Однако лечение становится неэффективным, когда количество резистентных штаммов превышает пороговый уровень. Именно эти случаи заболевания приводят к неудовлетворительным результатам, а иногда заканчиваются летальным исходом. Причем степень резистентности зависит от составляющих пейзажа микрофлоры и различна не только в отдельном регионе, но и в областях, районах, клиниках и даже отделениях стационаров.

   В-третьих, назначение антибактериальных препаратов без учета схем и последовательности их назначения.

   В-четвертых, назначение неадекватных доз антибиотиков и несоблюдение режимов антибактериальной терапии. Мы провели анализ заболеваемости пневмонией детей первых лет жизни в Харьковском регионе и остановились на особенностях этиологического фактора, механизмах развития пневмонии с последующей разработкой схем адекватной антибактериальной терапии.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и лечения пневмонии у детей раннего возраста.

Материал и методы исследования

    Исследования проводились на базе инфекционно-боксированного отделения Харьковской ОДКБ. Обследовано 164 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, у которых установлен диагноз пневмония в 2007 г. Для постановки диагноза пневмонии использовались клинико-рентгенологические данные, согласно протоколу МЗ Украины от 13.01.2005 г. №18. Проводилось бактериологическое исследование мокроты, которая была получена путем аспирации из верхних дыхательных путей; исследование титра антител IgG и IgM в крови больных к внутриклеточным возбудителям и вирусам путем иммуноферментного анализа и изучение антигенов в крови по методу полимеразной цепной реакции.

Результаты исследований и их обсуждение

   Согласно классификации наиболее распространенных неспецифических бронхолегочных заболеваний у детей (Киев, 1998), пневмония — это острое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание разной этиологии с преимущественным включением в патологический процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.



   Нами проведен анализ количества детей, находившихся в ОДКБ г. Харькова по поводу пневмонии (рис.1). Обращает на себя внимание тенденция к повышению этих показателей за последние четыре года. Диагноз пневмонии в 2007 г. устанавливался в 1,8 раза чаще, чем в 2004 г., что дало основание более детально изучить уровень заболеваемости ежемесячно на протяжении 2006 и 2007 гг. (рис. 2).



   Выявлено, что наравне с общей тенденцией к росту патологии, значительный рост заболеваемости пневмонией произошел во втором полугодии 2007 г. При этом не определялось достоверное снижение числа заболеваний в летний период, а в осенний период 2007 г. Заболеваемость стабильно сохранялась на высоких цифрах. Известно, что основными этиопатогенетическими факторами пневмонии являются:

- проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань;
- нарушение системы местной бронхопульмональной защиты;
- развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани;
- развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, нарушение микроциркуляции в легких, активация перекисного окисления липидов.

   Внедрение инфекции в легкие происходит различными путями. Основной путь инфицирования респираторных отделов легких — бронхогенный. Как правило, происходит микроаспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, и далее инфекция поступает через бронхи в альвеолы. При нормальном функционировании механизмов «самоочищения» трахеи и бронхов аспирированный инфицированный секрет удаляется и не вызывает развития пневмонии. При нарушении механизмов эвакуации развивается пневмония. Бронхогенный путь проникновения инфекции в респираторные отделы легких является основным в развитии как внебольничной, так и госпитальной пневмонии. При этом важную роль играет способность микроорганизмов к адгезии на поверхности бронхиальногои альвеолярного эпителия.

    Анализируя этиологическую структуру заболевания по данным литературы, можно отметить, что по-прежнему ведущим возбудителем внебольничной пневмонии является Streptococcus pneumonia — грамположительный диплококк, который вызывает очаговую либо долевую пневмонию в 70–80% случаев. Второе место среди возбудителей пневмонии занимает Н. influenzae — грамотрицательная палочка, являющаяся причиной пневмоний в 15–20% случаев, роль которой особенно велика в раннем детском возрасте. Большинство случаев легочной деструкции и плеврита обусловлено этими двумя возбудителями. Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию у 10–15% населения. Преимущественно поражает детей преддошкольного и дошкольного возраста. Тенденция к повышению роли микоплазм в развитии пневмонии у лиц этого возраста объясняется высокой частотой пребывания в организованных детских коллективах. В некоторых случаях инфицирование микоплазмой в коллективах достигает 30–50%, а частота микоплазменных пневмоний составляет 30–40% среди всех случаев острых пневмоний.

   Chlamydia pneumoniae вызывает около 10–30% всех пневмоний в раннем детском возрасте. Klebsiela pneumonia (палочка Фридлендера), E. coli — грамотрицательные бациллы, которые вызывают развитие пневмонии у 3–8% больных и чаще выявляются у пациентов с сопутствующим иммунодефицитом. Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, обуславливает развитие пневмонии не более чем в 5% у детей с иммунодефицитными состояниями.



   Учитывая достаточно широкий диапазон частоты встречаемости того или иного возбудителя, колеблющийся в пределах 3–20%, нами проведен анализ этиологического фактора у детей раннего возраста, госпитализированных в ОДКБ г. Харькова (табл.1). Обследовано 164 ребенка, которые были разделены на три группы. Первая группа (54 больных) — пациенты с внебольничной пневмонией легкой и средней тяжести. Вторая группа (49 детей) — пациенты с пневмонией тяжелой степени, не получавшие антибактериальную терапию до поступления в стационар. Третью группу (61 пациент) составили больные, получавшие антибиотики до госпитализации.

    Таким образом, наиболее частым возбудителем у детей с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести был пневмококк (46,3%). Следует отметить, что только у трех (5,5%) детей первой группы Streptococcus pneumoniae выступал моновозбудителем, у остальных пациентов этот патоген определялся в ассоциации с Н. influenzae (13,5%), Staphylococcus aureus (7,4%), а у 4-х детей (7,4%) в состав пейзажа входили грибы рода Candida. Несколько чаще выявлен Streptococcus pneumoniae у детей с тяжелой домашней пневмонией (54,3%; р<0,05). У всех детей ІІ группы пневмококк являлся составляющей ассоциаций, в которые наиболее часто входили: гемофильная палочка (13,5%), Klebsiela pneumonia (26,3%), Staphylococcus aureus (22,4%), Chlamydia pneumoniae (8,7%), Mycoplasma pneumoniae (6,1%). Следует отметить,
     Достаточно тревожны некоторые тенденции, отмеченные у детей раннего возраста:
- ассоциированное существование микроорганизмов, которое отягощалось развитием перекрестной резистентности у составляющих «альянс» возбудителей, что значительно снижало возможности антибактериальной терапии;
-  достаточно высокая частота выявления хламидийной инфекции у детей раннего возраста (26,5%);
-  наличие в микробном пейзаже условно-патогенной флоры у детей с тяжелой внебольничной пневмонией, которая вызывает заболевание только в условиях иммунодефицита. Это подтверждалось наличием грибов рода Candida у 1/3 (32%) детей ІІ группы, не получавших антибиотики.

   Третью группу составляли больные, получавшие антибиотики до госпитализации. В стартовой антибактериальной терапии дети получали преимущественно цефтриаксон(39,3%), несколько реже цефазолин (22,9%), ампиокс (8,2%), аугментин (6,5%), макропен (3,2%). В этой группе первое место среди возбудителей по-прежнему занимал пневмококк (47,3%). Наравне с ним высевалась грамотрицательная флора — Pseudomonas aeruginosa (36,6%) и Klebsiela pneumonia (33,3%), что значительно осложняло течение заболевания и снижало эффективность антибактериальной терапии. Реже обнаруживалась Н. influenzae (9,8%; р 0,05). Золотистый стафилококк выявлен 15,7% больных.



    Второй этап наших исследований заключался в определении чувствительности возбудителей к антибиотикам. Так, наиболее часто определяемым возбудителем являлся
пневмококк (табл. 2). В группе пациентов с легкой и средней степенью тяжести негоспитальной пневмонии высокая чувствительность пневмококка определялась к цефалоспоринам, преимущественно у цефуроксиму (88,0%), защищенному пенициллину (амоксиклав — 80%). Достаточно высокая чувствительность Streptococcus pneumoniae к макролидам (кларитромицин — 56%, азитромицин — 56%, рокситромицин — 40%) оправдывает их назначение у этой категории детей, учитывая их высокую биодоступность.

    Streptococcus pneumoniae у детей с тяжелой внегоспитальной пневмонией был менее чувствителен к цефалоспоринам первого поколения (38,9%), более высоким антибактериальным действием обладали цефалоспорины второго (73%), третьего (61,5%) и четвертого (53,8%) поколений. У пациентов ІІ группы сохранялась чувствительность к амоксиклаву (80,0%). Высокую резистентность Streptococcus pneumoniae обуславливает наличие ассоциаций возбудителей, что формирует стойкость штаммов возбудителя к антибиотикам выбора.

    У детей, получавших антибиотики, регистрировалась высокая резистентность пневмококка к цефазолину и цефуроксиму, меньшая устойчивость — к цефтриаксону и цефепиму. Чувствительность Streptococcus pneumoniae к амоксиклаву определялась у 41,3% обследованных ІІІ группы. Приходиться констатировать факт повышения устойчивости пневмококка при условии, что в ассоциацию входит Pseudomonas aeruginosa и Klebsiela pneumonia.



   Определена чувствительность к антибиотикам Н. influenzae (табл.3). Н. influenzae у детей с пневмонией средней степени тяжести была наиболее чувствительной ко второму поколению цефалоспоринов (90,8%), несколько ниже определялась чувствительность к цефтриаксону и цефепиму. Высокая резистентность гемофильной палочки выявлена к цефазолину.
    
    Полученные нами данные подтверждают рациональность назначения цефалоспоринов второго поколения в стартовой терапии неосложненной «домашней» пневмонии. Чувствительность к защищенным пенициллинам также была достаточно высокой (64,0%). Неплохие показатели чувствительности и у макролидов (56–76%). Во второй группе пациентов чувствительность к антибиотикам была несколько снижена, но соотношение оставалось таким же, как и в первой группе. У детей, которые получали антибиотики до поступления в стационар, определялось резкое снижение чувствительности к цефалоспоринам первого поколения (7,6%) и умеренное — к цефуроксиму и цефтриаксону. Достаточно низкой сохранялась резистентность к цефотаксиму, максипиму и амоксиклаву.

     Нами проведен анализ чувствительности микробных ассоциаций у детей, получавших цефтриаксон (39,3%) и цефазолин (22,9%), на догоспитальном этапе. Выбор этих препаратов был обусловлен высокой частотой их назначения при лечении пневмонии у детей раннего возраста.

     При стартовом неэффективном назначении цефазолина сохранялась умеренная чувствительность к цефалоспоринам более высоких генераций. Анализируя полученные данные, можно говорить о достоверно более низкой чувствительности возбудителей, составляющих ассоциации, к цефалоспоринам не только І, II и III поколений, но и к цефепиму (р<0,05) у получавших цефтриаксон детей.    Такая ситуация требует перехода на другие группы антибактериальных препаратов в дальнейшей терапии пневмонии у маленьких пациентов.

     На основании полученных данных нами разработан алгоритм эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у детей раненого возраста в зависимости от течения процесса и предварительного использования антибиотиков (рис.3).



Выводы
1. За последние 4 года наблюдается рост в 1,8 раза случаев пневмонии у детей раннего возраста(по данным стационара г. Харькова).

2. Среди возбудителей легкой и среднетяжелой пневмонии у детей раннего возраста преобладает пневмококк и Н. influenzae. Этиологическим фактором тяжелой пневмонии являются ассоциации возбудителей.

3. В развитии тяжелого течения пневмонии у детей раннего возраста играют роль следующие факторы: спектр антибактериальной флоры и структура ассоциаций микроорганизмов, нарушение дренажной функции бронхов и бронхопульпональной защиты.

4. У больных с тяжелой пневмонией, которые получали антибактериальную терапию на догоспитальном этапе, преобладали комбинации микрофлоры, в структуру которых входили пневмококк, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumonia, золотистый стафилококк, с высокой резистентностью к цефазолину и цефуроксиму и меньшей устойчивостью к цефтриаксону и цефепиму.

ЛИТЕРАТУРА

1. Березняков И.Г. Резстентность к антимикробным препаратам: механизмы возникновения и клиническое значение. — 2006. — 72с.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. — 2007. — 183с.
3. Мостовой Ю.М. Раціональна антібактеріальна терапія пневмоній. — 1998. — 32с.
4. Окороков А.Н. Пульмонология // Диагностика болезней внутренних органов. — М.: Мед. лит., 2000. — С. 1—54.
5. Практическая пульмонология детского возраста / В.К. Таточенко, С.В. Рачинский, И.К. Волков, А.М. Федоров; Под ред. В.К. Таточенко. — М.: Медицина, 2000. — 261с.


Ключевые слова: дети раннего возраста, пневмония, антибактериальная терапия.
Ключові слова: діти раннього віку, пневмонія, антибактеріальна терапія.
Key words: children of early age, pneumonia, antibakterial therapy.






Реклама:
Металлическая балка двутавровая применяется. | Наша компания предлагает различные варианты, договор срочного выкупа квартир. | Получить действующий хостинг сайта majordomo. | Круглосуточно автоломбард Москва услуги авто ломбарда автомобилей. | страхование каско, бесплатная эвакуация.


:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_353.html

:


.
.