С учетом сроков соматического, психологического и социального созревания подростками считают лиц в возрасте 12–18 лет. В настоящее время биологическое взросление происходит раньше, чем у предыдущих поколений, с чем связано резкое увеличение числа «сексуально-активных» подростков во всем мире [1].

    Формирование, развитие и становление репродуктивной системы начинается с момента зачатия и продолжается до возраста половой зрелости, т.е. в среднем до 18 лет. Реализация функции репродуктивной системы женщины ассоциируется с возрастом 18–44 года. Все этапы становления являются подготовкой к будущему материнству и во многом определяют не только здоровье женщины, но и ее потомства [1].

   Репродуктивный потенциал современных девочек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости: на каждую девочку приходится более трех заболеваний; современные девочки на 15% более болезненны по сравнению с мальчиками; 70% девочек страдают от хронических соматических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, респираторной системы, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы). Составной частью репродуктивного потенциала является состояние репродуктивной системы: у каждой третьей девочки обнаруживаются нарушения полового развития, наблюдается более позднее начало первых месячных, у 15% — отмечается изменение костного таза [1]. Распространенность гинекологических заболеваний у детей составляет 300:1000. Характерно, что особенно болезненны отличницы и учащиеся спецшкол с чрезмерной школьной нагрузкой [1, 8].

   Раннее начало половой жизни, раскованные формы сексуального поведения являются причинами стремительного роста у молодежи заболеваний, передающихся половым путем, и медицинских абортов [7, 8].

     В возрасте моложе 15 лет половой дебют происходит у 10–14% девочек. Среди живущих половой жизнью 21,9% вступили в сексуальные отношения в 13 лет, 40% — в 14 лет, 21% – в 15 лет и 17,1% — старше 15 лет [1, 7, 8]. Естественным следствием ранней сексуальной активности является рост сексуально-трансмиссивных инфекций и венерических заболеваний среди подростков.

     Для воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в подростковом возрасте характерно подострое и первично-хроническое течение, поэтому критерии диагностики в соответствии с требованиями ВООЗ, должны быть менее строгими. �звестно, что осложнения после ВЗОМТ могут быть как ближайшими (краткосрочными), так и отдаленными. К краткосрочным осложнениям относят тубоовариальный абсцесс и перигепатит (синдром Фитц—Хью—Куртиса). Отдаленными осложнениями считаются бесплодие, эктопическая беременность и хронические тазовые боли. Прогноз развития бесплодия после ВЗОМТ зависит от тяжести первичного процесса, но известно, что после перенесенного ВЗОМТ в подростковом возрасте чаще формируется спаечный процесс в брюшной полости. Установлено, что пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на возраст от 15 до 25 лет и снижается после 35 лет, при этом заболеваемость у подростков в 3 раза выше, чем у 25–29-летних женщин [3].

   �сследованиями, проведенными в Швеции, было установлено, что патологическая пораженность ВЗОМТ среди сексуально-активных подростков в возрасте до 15 лет составляет 1:8, а среди 24 летних — 1:80 [6].

    Особую роль среди этиологических факторов ВЗОМТ, особенно у подростков и женщин репродуктивного возраста, имеет Chlamydia trachomatis. Этот возбудитель в данное время вышел на первое место среди патогенов ВЗОМТ, причем частота урогенитального хламидиоза постоянно растет [2, 3, 10].

    Своевременное распознание заболевания, ведение подростков с ВЗОМТ в стационарных условиях позволят обеспечить качественную противовоспалительную терапию и предупредить возможные осложнения. Разработка эффективных методик лечения и внедрение их в практику гинекологов, своевременное оказание качественной помощи остается первостепенной задачей с целью улучшения сложившейся ситуации со здоровьем подростков.

   Антибиотикотерапия остается ключевым моментом в лечении ВЗОМТ у подростков. Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при урогенитальных инфекциях, являются [7]:
— рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;
— нарастание частоты «проблемных» инфекций, заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;
— рост аллергической патологии;

     Однако все чаще практические врачи сталкиваются с отсутствием чувствительности того или иного микробного агента к антибактериальному препарату, казалось бы традиционному для воздействия в данном случае. Хотя антибиотикорезистентность более свойственна лицам старшего возраста, вследствие сенсибилизации к препаратам, она выявляется все чаще и у молодых.

    Основными причинами роста резистентности микрофлоры к антибиотикам являются следующие факторы [7, 8]:
— нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;
— неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;
— длительное нахождение пациенток в условиях стационара;
— частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.

   В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры урогенитального тракта к антибиотикам, рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). �звестно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58–100% клебсиелл, 10–20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют лактамазы.

     Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение урогенитальных инфекций становится более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в гинекологическую практику.

    Согласно данным руководства по лечению инфекций, передающихся половым путем, опубликованным в 2006 г. в США Центром по контролю за заболеваниями, азитромицин входит во все основные протоколы и является препаратом выбора при лечении инфекций, вызванных С. trachomatis как у взрослых, так и у подростков [11].

    Внедрение в клиническую практику новой лекарственной формы азитромицина для внутривенной инфузии (Сумамед, фирма «Плива», Хорватия) значительно расширило возможностиэффективного антибактериального лечения ВЗОМТ, в том числе и в подростковом периоде.

     Отсутствие исследований отечественных авторов, а также данных в рекомендациях для акушеров-гинекологов за 2003 г. по лечению сексуально-трансмиссивных инфекций у подростков явилось предпосылкой для проведения данного исследования, цель которого изучение эффективности азитромицина для внутривенной инфузии в лечении ВЗОМТ у сексуально-активных подростков в стационарных условиях.

Материал и методы исследования

    В условиях стационара было проведено наблюдение, комплексное обследование и лечение 30 пациенток в возрасте от 16 до 18 лет с ВЗОМТ.

    При поступлении проводился традиционный сбор анамнеза, анализ длительности заболевания, характера жалоб, особенностей догоспитального периода, характера менструальной функции, сексуальной активности, соматического здоровья.

    С помощью объективного исследования оценивали общее состояние пациенток, степень выраженности интоксикации с учетом уровня фебрилитета и частоты пульса, наличие перитонеальных симптомов, гинекологического статуса. Основным компонентом программы консервативной терапии являлась антибиотикотерапия на фоне десенсибилизирующих, общеукрепляющих, дезинтоксикационных и противоотечных мероприятий.

   Препаратом выбора явился азитромицин для внутривенного введения (Сумамед) в дозе 500 мг 1 раз в сутки внутривенно в виде инфузии на протяжении 2-х дней. В дальнейшем терапию продолжали приемом препарата перорально по 250 мг 1 раз в сутки 5 дней (7-дневный курс терапии).

Результаты исследований и их обсуждение

   Средний возраст девушек-подростков с ВЗОМТ  составил 17,0±0,1 год. Все подростки были сексуальноактивными. Начало половой жизни — в возрасте 15,2±0,2 лет. Более 1_го полового партнера было у 18-и (60%) пациенток.
В 
    Заболевания, передающиеся половым путем, встречались у 23 (76,6%) девушек, из них хламидийная инфекция — у 22 (73,3%). Позитивные титры IgG отмечались у 22 пациенток, положительные титры IgМ — у 8 (36,3%). Основным клиническим симптомом был болевой — у 30 (100%) пациенток. Средняя длительность догоспитального периода была 12,3±1,6 дня.

     Большое количество половых партнеров и незащищенные половые контакты явились одной из основных предпосылок развития ВЗОМТ.

      При влагалищном исследовании у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки наиболее часто определялись следующие симптомы:
— болезненность при пальпации шейки матки — у 25 (83,3%) пациенток;
— болезненность придатков матки при исследовании — у 30 (100%) пациенток.

    Патологические выделения из влагалища имелись у 23 (76,6%) больных. При бактериологическом посеве определялись St. рyogenes — 8 (26,6%), Staphylococcus aureus — 7 (23,3%), Neisseria gonorrhoeae — 4 (13,3%) и Gardnerella vaginalis — 8 (26,6%), E. coli — 4 (13,3%), Ureaplasma urealyticum — 7 (23,3%). У 24 (80%) пациенток преобладала микст-инфекция.

    На фоне курса терапии азитромицином проводилась сопутствующая терапия, которая включала назначение антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных, фунгицидных и гепатопротекторных средств.

    Все пациентки переносили лечение удовлетворительно, без выраженных побочных эффектов, требующих отмены азитромицина.

    В результате проведенного лечения симптомы ВЗОМТ (выраженность которых до начала терапии составила 3±0,6 балла) купировались. Выраженность их после лечения составила 1,1±0,4 балла (1 балл соответствует отсутствию симптомов ВЗОМТ). Отмечалась нормализация общесоматического состояния. В среднем, для нормализации температуры тела потребовалось 3,2±2,2 дня. Среднее число дней до получения клинического эффекта составило 6,9±2,7. На фоне терапии нормализовались общеклинические лабораторные показатели пациенток.

   По окончании антибиотикотерапии при бактериологическом посеве урогенитальных выделений роста патологической микрофлоры не наблюдалось. При проведении исследования ПЦР соскоба цервикального канала на наличие Chlamydia trachomatis в 90% случаев получен отрицательный результат, также отсутствовали и IgM в крови пациенток к данному возбудителю, уровни IgG свидетельствовали о положительной динамике заболевания.

    Всем пациенткам проводилось УЗ� до начала и после окончания лечения. По данным УЗ�, эффективность проведенной терапии распределилась следующим образом: излечение — у 24 (80%), улучшение — у 6 (20%) пациенток.
Клиническая эффективность терапии распределилась следующим образом: излечение — у 27 (90 %), улучшение — у 3 (10%) больных.

   По данным зарубежных авторов, выбор антибиотиков для лечения ВЗОМТ должен базироваться на следующих основных принципах [9, 10]:
— высокой чувствительности возбудителя к данному препарату;
— способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в слизистой уретры, шейке матки и шеечно-вагинальном секрете;
— наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью;
— отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретной пациентке (фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);
— хорошей переносимости;
— отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз влагалища и кишечника;
— доступности приобретения и использования.

    Кроме того, важную роль играет способ введения и режим дозирования антибиотика, которые должны обеспечивать создание эффективной концентрации в очаге инфекции и поддержание ее на должном уровне до стабильного терапевтического эффекта.

    Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов. При лечении урогенитальной инфекции у женщины обследование и лечение ее полового партнера является обязательным.

     Антибактериальная терапия является базовым лечебным мероприятием, направленным на купирование острых проявлений воспаления и подавление микробного возбудителя. Ее целесообразно начинать как можно раньше после манифестации заболевания. Необходимо как можно более обоснованно и эффективно использовать тот арсенал антибиотиков, который сейчас имеется, и с большой ответственностью подходить к применению новых препаратов.

     Выбор нами азитромицина для лечения ВЗОМТ у подростков не является случайным. К его преимуществам стоит отнести высокую активность против широкого спектра возбудителей, высокую терапевтическую концентрацию в очаге инфекции, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие [2, 5]. Высокая клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина обусловлена его фармакологическими особенностями. �звестно, что после внутривенного или перорального приема азитромицина его концентрация в очаге инфекции значительно превышает минимальную ингибирующую концентрацию (М�К90) для большинства клинически значимых патогенов. Кроме того, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства азитромицина усиливают его антибактериальную активность.
В  В 
     Азитромицин после начала применения повышает эндогенные защитные механизмы человека, в более отдаленный срок (в течение месяца) он способствует локализации воспалительного процесса и, следовательно, помогает удалить из тканей повреждающие медиаторы и ускорить процесс разрешения воспаления. Таким образом, азитромицин имеет двухфазное действие — в острую фазу воспалительного процесса он усиливает защитные механизмы организма и подавляет рост возбудителей, а в более поздний срок индуцирует апоптоз нейтрофилов, снижает концентрацию провоспалительных цитокинов и ограничивает воспаление.

      Азитромицин, наряду с кларитромицином, является наиболее изученным с точки зрения иммуномодуляции и противовоспалительного эффекта антибиотиком. Препарат может быть использован как для монотерапии, так и в комплексе с другими препаратами, например бета-лактамными антибиотиками. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы.

      Появление на рынке Украины оригинального азитромицина для внутривенной инфузии (Сумамед) расширяет спектр его использования в практике врача-гинеколога и позволяет рекомендовать его для более широкого применения в стационаре для лечения ВЗОМТ.

Выводы

1. Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность комплексной терапии пациенток с ВЗОМТ с использованием ступенчатой терапии азитромицином.

2. Клиническая эффективность терапии (полное отсутствие симптомов заболевания) была достигнута у 90% пациенток, улучшение (частичное сохранение симптомов заболевания) — у 10%.

3. После окончании антибиотикотерапии не выявлено роста патологической микрофлоры при бактериологическом посеве урогенитальных выделений.

4. При исследовании соскоба цервикального канала на наличие Chlamуdia trachomatis методом ПЦР в 90% случаев получен отрицательный результат.

Л�ТЕРАТУРА

1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М.: М�А, 2000. — 350 с.
2. Гомберг М.А. Современное лечение неосложненной урогенитальной хламидийной инфекции // Клин. микробиол. � антимикроб. терапия. — 2000. — №2 (17).
3. Прилепская В.Н., Абуд �.Ю. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии // РМЖ. — 1998. — №5.
4. Карпов О.�. Внутривенное введение азитромицина: расставим приоритеты. // Клін. імунол.. Алергол. Інфектол. — 2006. — № 1. — С. 3–6.
5. Синопальников А.�., Гучев �.А. Азитромицин (Сумамед): лекарственная форма для внутривенного введения // Клин. иммунол. и терапія. — 2004. — № 13 (5).  С. 2-8.
6. Lau C._Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital Chlamydial infections: A meta_analysis of randomised clinical trials // Sex Transm. Dis. — 2002. — V. 29. — P. 497—502.
7. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: Results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial / Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2002. — V. 186, № 5. — P. 929—937.
8. Impact of new diagnosis criteria on the prevalence and incidence of pelvic inflammatory disease / Risser W.L., Cromwell P.F., Bortot A.T., Risser J.M.H. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. — 2004. — V. 17/1. — P. 39—41.
9. Yudin M.H., Landers D.V. Pelvic Inflammatory Disease // Current Problems of Obstetrics, Gynecology and Fertility. — 2002.
10. Westrom L., Eshenbach D. Pelvic inflammatory disease / Holms K.K., Mardh P., Sparling P.F. et al. (eds.). — Sexually Transmitted Diseases. 3rd ed. — New York: McGraw Publishers, 1999. — Chap. 58. — P. 783—810.
11. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006, Morbidity and Mortality Weekly Report, August 4, 2006. — Vol. 55, № RR_11.

Ключевые слова: девочки-подростки, лечение, воспалительные заболевания органов малого таза, азитромицин, Сумамед.
Ключові слова: дівчата-підлітки, лікування, запальні захворювання органів малого тазу, азітроміцин, Сумамед.
Key words: girls-adolescences, treatment, pelvic inflammatory disease, Azitromycin, Sumamed.









Реклама:
книги купить медицина, английский
МСФО в Крыму: мсфо курсы . Бухгалтерские курсы? Здесь.;Центр лечение наркоманов и наркомании в Москве