МУЛЬТИЦЕНТРОВЕ ВІДКРИТЕ РАНДОМІЗОВАНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ РАННЬОГО ШТУЧНОГО ВИГОДОВУВАННЯ ДІТЕЙ СУМІШШЮ З ПРЕБІОТИКАМИ — ОЛІГОСАХАРИДАМИ

: 2009/12/3 | : Современная педиатрия

С.Л. Няньковський, О. Івахненко, Д.О. Добрянський, О.Г. Шадрин, В.В. Бережний, М.Л. Аряєв, Є.В. Прохоров
«Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», м. Київ
Національний медичний університет імені акад. О.О. Богомольця, м. Київ

Резюме. Представлены результаты мультицентрового исследования, которое проводилось в 6 научных центрах Украины. Изучались показатели физического развития и здоровья детей, особенности биоценоза кишок и защитных факторов в зависимости от вида вскармливания в первые месяцы жизни. Показано, что применение смеси «Нутрилон 1», содержащей олигосахариды, обеспечивает показатели развития детей, микробной колонизации кишок и факторов защитыподобно эффекту грудного вскармливания.

Резюме. Представлені результати мультицентрового дослідження, яке проводилось у 6 наукових центрах в Україні. Вивчались показники фізичного розвитку та здоров'я дітей, особливості біоценозу кишок та захисних факторів залежно від виду вигодовування в перші місяці життя. Показано, що застосування суміші «Нутрилон 1», яка містить олігосахариди, забезпечує показники розвитку дітей, мікробної колонізації кишок і факторів захисту подібно до ефекту грудного вигодовування.

Summary. Outcomes of a multicentre trial carried out in 6 research centres throughout Ukraine is presented. Factors of children's physical development and health status, particularities of intestinal biocaenosis and protective factors depending on feeding type within the first months of life were studied. It is shown that Nutrilon 1 formula with oligosaccharides provides factors of infant development, intestine microbial colonization and protection factors similar to those developed during breast feeding.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького


Вступ

   В останні роки все більша увага приділяється оптимізації штучного харчування дітей першого року життя. Це пов'язано з тим, що з молоком матері дитина отримує надзвичайно складний оптимально збалансований комплекс харчових речовин, які забезпечують найкращі параметри розвитку дитини, функціонування її органів і систем, різноманітних захисних механізмів.

   Метою штучного вигодовування є максимальна адаптація молочних сумішей до складу грудного молока для забезпечення таких самих параметрів розвитку дитини, що і при грудному вигодовуванні. Враховуючи значну кількість дітей, які перебувають на ранньому змішаному або штучному вигодовуванні, вибір оптимальної суміші для забезпечення адекватного розвитку захисних факторів дитини є надзвичайно важливим завданням як з наукової, так і з практичної точки зору.

    Важливе значення у формуванні імунних реакцій дитячого організму належить пребіотикам олігосахаридам. Довго вважалося, що пребіотики — це «компоненти їжі, які не перетравлюються, є корисними для господаря внаслідок селективної стимуляції росту і/або активності одного виду (або обмеженої кількості) мікробів кишок, покращуючи, таким чином, біоценоз кишок і стан здоров'я господаря». Проте згодом вчені довели, що дія пребіотиків є набагато складнішою та крім іншого має виражений імуномоделюючий ефект. Справжнім пребіотиком вважають материнське молоко, яке містить складну суміш нейтральних олігосахаридів.

    Подібно до материнського молока, яке містить олігосахариди і має біфідогенний та імуномоделюючий ефект, суміш з пребіотиком також є фізіологічним фактором, який сприяє збільшенню кількості біфідобактерій і лактобацил у кишковій флорі, нормалізує імунні реакції організму малюка.

   На сьогоднішній день в Україні накопичився значний клінічний досвід застосування сумішей «Нутрилон» фірми «Нутриція», у яких впроваджені найсучасніші досягнення нутриціології, що практично дозволяє забезпечити дітям такі самі показники розвитку і метаболічного профілю, як за природного вигодовування. Це досягається завдяки оптимальному складу усіх харчових інгредієнтів,наявності в них суміші олігосахаридів, гідролізованого білка та оптимізованого жирового компоненту. Саме наявність у суміші олігосахаридів (галактоолігосахариди (GOS) і фруктоолігосахариди (FOS) у співвідношенні 9:1) в концентрації 0,8 г/100 мл дозволила наблизити її імунозахисні та імуномоделюючі властивості до параметрів грудного молока.
 
   На сьогоднішній день остаточно не встановлений механізм імуномоделюючої дії пребіотиків, в т.ч. олігосахаридів. Незаперечним є їх чіткий біфідогенний ефект з наступним збільшенням лактобактерій в кишках. Через особливості хімічної структури олігосахаридів у FOS і GOS існує спротив до дії людських ензимів, вони кислотно стабільні при pH —1–5, не гідролізуються лактозою і ферментами 12-палої кишки. Таким чином, вони досягають товстих кишок у незміненому стані, де і діють в якості пребіотика. Біфідогенний ефект олігосахаридів був підтверджений in vitro та in vivo.

    Олігосахариди виконують пребіотичну функцію завдяки тому, що вони підлягають процесу ферментації біфідобактеріями у товстих кишках і слугують останнім факторами росту. Ферментація відбувається за рахунок анаеробних процесів з утворенням дрібніших частинок, які захоплюються бактеріальними клітинами і включаються в метаболізм з виділенням певної кількості енергії і деяких кінцевих продуктів, наприклад коротколанцюгових жирних кислот.

    Таким чином, при застосуванні олігосахаридів відбувається нормалізація мікробіоценозу кишок. Водночас нормальна мікрофлора ШКТ дитини виконує безліч важливих функцій, включаючи процеси метаболічної адаптації, ферментації нерозщеплених раніше компонентів їжі (переважно вуглеводів). Вона бере участь у трофічній функції, конкурує з патогенними мікроорганізмами за харчові речовини і ділянки зв'язування, виробляє субстанції, що інгібують ріст патогенів, реалізує імунологічні захисні механізми. При токсичній або антигенній атаці ентероцити і нормальна мікрофлора кишок шляхом активуючих сигналів стимулюють експресію генів, які відповідають за транскрипцію і трансляцію молекул цитокінів. Крім того, відбувається викид факторів росту, необхідних для стимуляції проліферації і відновлення пошкодженої частини слизової оболонки.

   Ряд дослідників беззаперечно доводять існування зв'язку між складом мікрофлори кишок і ступенем зрілості механізмів імунної відповіді. Порушення мікроекології кишок відіграє значну роль у формуванні харчового несприймання у дітей, розвитку харчової алергії. В нормі не виникає активної імунної відповіді проти значної кількості харчових алергенів, які щодня надходять в організм дитини. Це пояснюється неможливістю їх доступу до імунної системи через стінку кишок. Це може бути наслідком деструкції епітопів травними ферментами, неможливістю подолання антигенами інтестинального епітелію і пов'язаного з ним слизового шару, що попереджає контакт молекул з клітинами, які презентують антиген. Значною мірою толерантність до харчових антигенів пов'язана з особливостями місцевого імунітету, а саме із супресією імунної відповіді при участі феноменів оральної толерантності, контрольованого фізіологічного запалення і місцевої секреції IgA. Інтестинальна мікрофлора може індукувати і підтримувати оральну толерантність — стан активної імунологічної ареактивності до антигенів, з якими організм раніше контактував оральним шляхом.

    Механізми, за допомогою яких пребіотики, що потрапили з їжею, впливають на імунну функцію, остаточно не визначені. Найбільш вірогідним є вплив на мікробіоценоз кишок з наступною імунною стимуляцією через прямий контакт мікрофлори товстої кишки, цитоплазматичних антигенів бактерій, компонентів клітинної оболонки з GALT. Невелика кількість бактерій може проходити через епітеліальний бар'єр кишок у пейерові бляшки, викликаючи їх активацію або активацію інших імунних клітин.

   Крім того, певний імуномоделюючий вплив здійснюється завдяки утворенню коротколанцюгових жирних кислот (в першу чергу ацетату, бутирату та пропіонату) в кишках внаслідок ферментації харчових волокон, олігофруктози. У свою чергу утворення коротколанцюгових жирних кислот, особливо бутирату, у товстих кишках може зменшити потребу епітеліальних клітин у глютаміні, залишаючи його для потреб клітин імунної системи.

   Ця гіпотеза підтверджується тим, що в експерименті введення лактулози збільшує рівень глютаміну в сироватці крові, тоді як глютамін є важливим джерелом енергії імунних лімфоцитів.

   Метою дослідження було проведення порівняльного аналізу ефективності грудного вигодовування, штучного вигодовування сумішшю з олігосахаридами та без олігосахаридів у дітей перших місяців життя.

   В дослідженні взяли участь 6 наукових центрів України: 2 центри у Львові, під керівництвом проф. Няньковського С.Л. та проф. Добрянського Д.О.; 2 центри в Києві під керівництвомпроф. Бережного В.В. та проф. Шадрина О.Г., центр в Одесі під керівництвом акад. Аряєва М.Л. та центр в Донецьку під керівництвом проф. Прохорова Є.В.

Матеріал і методи дослідження

   Для участі у дослідженні було залучено 240 здорових доношених дітей першого місяця життя. Діти залежно від способу вигодовування були розділені на 3 групи: 1 (контрольна) група — 80 дітей, які отримували грудне вигодовування, 2 група — 80 дітей, які отримували суміш з олігосахаридами «Нутрилон 1», 3 група — 80 дітей, які отримували іншу високоадаптовану суміш без олігосахаридів. Діти в групах не відрізнялись за віком, статтю, фізичними та соціальними параметрами. Участь дослідженні була добровільною, з підписанням батьками інформованої згоди. Діти у 2 та 3 групи залучалися тільки за умови, що до початку дослідження вони вже знаходились на штучному вигодовуванні. Дослідження в усіх центрах велись за одним узгодженим протоколом. Вивчались показники фізичного розвитку та здоров'я дітей, показники біоценозу кишок, рівень sIgA та α-дифензинів 1–3 в слині, концентрація лізоциму у випорожненнях за допомогою імуноферментних методів.

   Забір слини та випорожнень здійснювався при включенні дітей в дослідження і через 2 місяця вигодовування дітей грудним молоком або відповідними сумішами. Мікробіоценоз кишок ми оцінювали через 2 місяці відповідного годування. Параметри розвитку (маса, довжина, окружність голови та ВМІ) оцінювали після першого та другого місяця дослідження. Всі лабораторні дослідження (за винятком показників біоценозу) проводились в одній сертифікованій лабораторії.

Результати досліджень та їх обговорення

   Групи дітей не відрізнялися за гестаційним віком, середньою вагою та зростом, оцінкою за шкалою Апгар при народженні. У своєму дослідженні ми не відмітили достовірної різниці у параметрах фізичного розвитку дітей за визначеними показниками в групах дослідження. В усіх групах була добра толерантність застосованого харчування.

   При аналізі мікробіоценозу кишок у дітей, які знаходились на природному вигодовуванні, відмічалися найвищі показники біфідо- і лактобактерій у випорожненнях (9,047±1,075 та 7,26±0,65 КУО/г відповідно). У дітей, які вигодовувалися сумішшю з олігосахаридами «Нутрилон 1», концентрація біфідо- і лактобактерій у випорожненнях була подібною (8,92±1,011 та 7,22±0,74 КУО/г відповідно). У дітей 3 групи, які вигодовувалися високоадаптовою сумішшю без олігосахаридів, концентрація біфідо- і лактобактерій у випорожненнях була достовірно меншою (7,81±0,83 та 6,81±0,93 КУО/г відповідно), при одночасному недостовірному збільшенні вмісту грибів роду Кандида та умовно-патогенних асоціацій.

    Рівень sIgA у дітей всіх груп на початку дослідження не мав статистично достовірної різниці. Через 2 місяці найбільші його показники у слині ми визначили у дітей контрольної групи (45,03±39,5 мкг/мл) і незначно менші у дітей 2 групи (45,63±37,53 мкг/мл), тоді як у дітей

   3 групи рівень sIgA у слині був достовірно нижчим (33,37±27,3 мкг/мл, р=0,04). Концентрація лізоциму у випорожненнях була високою у дітей контрольної групи на початку дослідження і помірно зменшилась через 2 місяці, тоді як у дітей 2 та 3 групи цей показник вже на початку дослідження був у десятки разів меншим. В той же час при повторному дослідженні концентрація лізоциму у випорожненнях булла достовірно вищою у дітей 2 групи порівняно з дітьми 3 групи (0,48 [0–3,32] vs. 0,14 [0–1,28] мкг/мл, р<0,001).

    Щодо концентрації α-дифензинів 1–3 в слині, то їх найнижчий рівень ми визначили у дітей контрольної групи, які знаходились на грудному годуванні (7,61 [1,45–29,37] пкг/мл). У дітей 2 групи цей показник був подібний до показника дітей контрольної групи (8,05 [0–23,32] пкг/мл), тоді як у дітей 3 групи він був достовірно вищим (14,81 [0–88,67] пкг/мл, р<0,01). Збільшення α-дифензинів 1–3 в слині, які виробляються нейтрофілами, у дітей 3 групи опосередковано може свідчити про дисбіотичні реакції у кишках і формуванні патологічного біоценозу.

Висновки

    Результати нашого дослідження свідчать, що вигодовування дітей перших місяців життя сумішшю «Нутрилон 1», яка містить олігосахариди GOS/FOS, забезпечує імуномоделюючий ефект, подібний до ефекту грудного молока, і є корисним для здоров'я малюка.

ЛІТЕРАТУРА

1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология — М.: ООО МИА, 2003. — 604с.
2. Boehm G., Lidestri M., Casetta P. et al. Supplemention of an oligosaccharide mixture to a bovine milk formula increases count faecal bifidobacteria in preterm infants // Arch. Dis. Child. — 2002. — Vol.86. — P. 178–181.
3. Engfer M., Stahl B., Finke B. // Human milk oligosaccharides are resistant to enzymatic hydrolysis in the upper gastrointestinal tract // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol.71. — P. 1589–1596.
4. Harsen H., Wildeboer-Veloo A., Raangs G. et al. Analysis of intestinal flora development in breast-fed and formula-fed infants by using molecular identification and detection mrthods // J. Ped. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol.30. — P. 61–67.
5. Strobel S., Mowat A. Immune responses to dietary antigens: oral tolerance // Immunol. Today. — 1998. — Vol.19. — P. 173–181.
6. Newburg D. Oligosaccharides in human milk and bacterial colonization // J. Ped. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol.30. — P. 8–17.
7. Walker W. Role of Nutrients and Bacterial Colonisation in the Development of Intestinal Host Defence // J. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol.30, Suppl. 2. — Р.2–7.


Ключевые слова: дети, вскармливание, иммуномодуляция, микробиоценоз, олигосахариды
Ключові слова: діти, вигодовування, імуномодуляція, мікробіоценоз, олігосахариди
Key words: children, feeding, immune modulation, microbiocaenosis, oligosaccharides.



:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_410.html

:


.
.