 Рубцы: особенности клинического течения и лечения : 2010/1/25 | : Современная стоматология А.А. Тимофеев Институт стоматологии НМАПО им. П.Л. Шупика Резюме. Даны особенности анатомического и морфологического строения, диагностики, клинического течения и лечения рубцов челюстно-лицевой области и шеи. Ключевые слова: рубцы, нормотрофические, атрофические, гипертрофические рубцы, келоид, диагностика, клиника, лечение. Рубец (Cicatrix) – это плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате рапаративной регенерации. Рубцевание – это патофизиологическое явление, представляющее собой один из двух видов нормальной реакции (регенерации) кожи, направленной на возмещение ее дефекта. Медиаторная и микроциркулярная реакция V Экссудация и эмиграция клеток через сосуды V Очищение от продуктов распада V Пролиферация фибробластов и рост сосудов V Созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани V Реорганизация и инволюция рубца Это звенья единого причинно-следственного механизма, где каждая предыдущая стадия подготавливает и запускает последующую. Рубцевание – это патофизиологический процесс, представляющий собой один из двух видов нормальной реакции (регенерации) кожи, направленной на замещение ее дефекта. Если дефект затрагивает ткани кожи в пределах эпидермиса, то происходит замещение дефекта путем эпителизации. В этом случае на месте дефекта следа не остается, т. к. восполнение недостающих тканей происходит за счет размножения клеток росткового слоя. При повреждении базального слоя эпидермиса для замещения дефекта соединительной ткани происходит рубцевание. В данном случае регенерация оставляет после себя заметные клинические и морфологические последствия (на коже отсутствует свойственный ей рисунок, нет пор от потовых, сальных желез и волосяных фолликулов, изменен цвет). Внешний вид рубца зависит от характера регенерации. При заживлении раны первичным натяжением рубец образуется в результате организации содержимого тканевого дефекта, когда уже в первые дни между клеточными элементами прорастает молодая соединительная ткань в виде отдельных фибробластических тяжей. Эти тяжи стягивают края раны, и рубцовая ткань имеет небольшие объемы, рубец занимает только узкую полоску кожи. При заживлении же раны вторичным натяжением процесс регенерации сопровождается значительно более выраженным воспалением кожи. Процесс рубцевания в этом случае происходит через образование грануляционной ткани. Волокнистые структуры соединительной ткани прорастают между большим количеством новообразованных капилляров и клеток воспалительного инфильтрата (фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и плазмоцитов). Поэтому объем рубцовой ткани значительно увеличивается, а цвет за счет наличия в ней сосудов имеет ярко-красную окраску. Таким образом, различают несколько типов заживления ран. Первичное заживление раны заключается в сближении разъединенных тканей с помощью швов, скрепок или липкой ленты. Вторичное заживление раны происходит в случаях, когда рана остается открытой (при нагноении), после чего ее края сближаются за счет биологического процесса, сопровождающегося стягиванием краев раны. Стягивание раны представляет собой одну из наиболее мощных механических сил в организме. Процесс стягивания раны может рассматриваться одновременно как благоприятный и как неблагоприятный фактор. В процессе заживления края раны сближаются до их полного контакта, обеспечивая рубцевание раны. Во многих случаях стягивание раны, являющееся нормальным активным биологическим процессом, которое ведет к образованию контрактур – стойких деформаций, сопровождающихся не только косметическим дефектом, но нарушением функций у больного. Потеря участка кожи в результате механической травмы может привести к контрактуре, т. к. в процессе заживления раны края кожи сближаются друг с другом для ее закрытия. Если в место дефекта не пересадить лоскут кожи, то образуется контрактура. Особенно это часто наблюдается на шее. Исследователи отмечают присутствие в стягивающейся открытой кожной ране фибробластоподобных клеток, в цитоплазме которых имеются компоненты, характерные как для фибробластов, так и для гладкомышечных клеток. Такие клетки называются «миофибробластами». Миофибробласты в значительном количестве обнаружены в тканях человека при некоторых состояниях, таких как контрактура Дюпюитрена (Dupuytren) и послеожоговые контрактуры. Н.М. Михельсон (1938) различает четыре стадии формирования рубца: стадия I – эпителизации (2–2,5 недели); стадия II – набухание (3–4 недели); стадия III – уплотнение (2–3 недели); стадия IV – размягчение (3–4 недели). Рубцы возникают в результате любой механической травмы, после термических, химических и лучевых поражений кожи, иногда после воспалительных процессов на коже. Рубцы также можно разделить на физиологические и патологические. Физиологическими называются рубцы, которые не вызывают болевых ощущений, не нарушают подвижность и внешний вид которых можно улучшить. Патологические рубцы нуждаются в лечении, хирургическом или консервативном. Все рубцы кожи можно разделить на четыре типа: нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные. Последние три типа рубцов являются патологическими. Нормотрофические рубцы (Сicatrix normotrophica) – это оптимальные рубцы, которые не изменяют рельеф поверхности кожи, имеют белесоватый или телесный цвет и обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям. Атрофические (втянутые) рубцы (Сicatrix atrophica) отличаются от нормотрофических своим расположением ниже уровня окружающей кожи и меньшей толщиной. Такие рубцы мягкие на ощупь и малоподвижные из-за наличия под ними атрофированной гиподермы. Кожа в рубце истончена, не выступает над поверхностью окружающей кожи, нередко западает. Их поверхность выглядит белесоватой, гладкой, при попытке сдавления приобретает мелкоскладчатый рельеф, напоминающий смятую папиросную бумагу. Цвет рубцов чаще может быть неоднородным (в первые месяцы после появления рубец имеет ярко-розовый или ярко-красный цвет за счет новообразованных сосудов, а затем, когда сосуды спазмируются и зарастают, рубцы теряют окраску и выглядят гипопигментированными и даже депигментированными). Иногда окраска может быть двойной, т. е. в центре рубца – более темная, а по краям рубца обесцвеченная. Гипертрофические рубцы (Сicatrix hypertrophica) представляют собой образования, выступающие над поверхностью неизмененной окружающей кожи, которые ограничены краями раны. Они являются следствием влияния неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Клинически гипертрофические рубцы имеют вид тяжей, выступающих над кожей в виде валиков, а также обширных массивов, изрезанных тяжами и складками. Рубцы подвижны, безболезненны, имеют плотную или мягкую консистенцию. Необходимо помнить, что гипертрофические рубцы плотные, но не упругие, поверхность их матовая и неровная. Края четких границ не имеют и постепенно переходят в окружающую кожу. На лице такие рубцы локализуются чаще в области щек, носогубных складок или вокруг рта. Визуально различают следующие формы гипертрофических рубцов: линейные, веерообразные, звездчатые, в виде рубцовых тяжей или рубцовых массивов. Эта патология приводит не только к тяжелым косметическим дефектам в области лица и шеи, но и к функциональным нарушениям со стороны тех или иных органов челюстно-лицевой области (глаз, рта и др.). Нередко с виду плоские рубцовые массивы могут сопровождаться скрытыми (внутренними) рубцами, которые выявляются только при функционировании мимических мышц (во время разговора, улыбки или при смехе). Внешне это проявляется появлением тонких кожных складок при сокращении мимических мышц. Гипертрофические рубцы иногда через 1–2 года могут самостоятельно рассасываться и превращаться в нормотрофические или атрофические рубцы. Регресс гипертрофических рубцов не обязательно может быть полным. Келоидные рубцы или келоиды (С. keloidea) – это особая разновидность рубцов, которые отличаются от обыкновенных как по происхождению, так и по внешнему виду, по гистологии, а также по подходам к лечению. Внешне они напоминают опухолевидные образования (дерматофибромы). Клинически келоид отличается от гипертрофического рубца тем, что «выходит» за пределы раны и редко регрессирует, в то время как гипертрофический рубец остается в границах раны и нередко спонтанно может частично или полностью регрессировать. В основе развития келоидных рубцов лежит нарушение механизмов сложной биологической защитной реакции кожи – заживления ран. При этом происходит несколько нетипичных для нормального заживления раны патофизиологических процессов: задержка процессов окончательной дифференциации клеточных элементов, увеличение сроков состояния их активности, развитие соединительной ткани по эмбриональному типу. Все сказанное ранее ведет к патологическому развитию соединительной ткани и образованию необычных рубцов – келоидов. В качестве непосредственной причины образования келоидов могут служить различные повреждающие кожу факторы – травмы, ожоги, раны (в том числе и хирургические), инъекции, косметологические проколы ушных мочек, ссадины, расчесы, воспалительные процессы в коже (например, угри) и т. д., а иногда келоидные рубцы могут развиваться и без видимых причин. Общепринято выделять два типа келоидов. Келоиды истинные или спонтанные (Keloidum verum seu spontaneum) возникают на коже без предшествующего повреждения и, в сущности, рубцами не являются. Встречаются истинные келоиды в основном у представителей негроидной расы. Причины их возникновения до настоящего времени неизвестны. Келоиды ложные или рубцовые (Кeloidum spirium seu cicatricale) образуются на месте механических (термических и др.) повреждений кожи. Появление келоидов возможно в любом возрасте, но чаще они встречаются у молодых людей. Это происходит обычно через 2–3–4 недели после видимого заживления раны, когда в толще рубцовой ткани возникают ограниченные уплотнения, которые затем довольно быстро достигают больших размеров, после чего еще в течение нескольких месяцев и даже лет продолжают сохранять активность и расти дальше. Патологический процесс в коже при развитии келоида сопровождается зудом, жжением, покалыванием и даже болезненной напряженностью. Иногда (в основном при обширных рубцах) болезненность настолько выражена, что мешает больным спать. Клинически келоидные рубцы вначале выглядят гладкими, блестящими, ярко-красного цвета. Затем окраска постепенно становится цианотичной с отдельными вкраплениями гиперпигментации. Границы рубцов обычно четкие, они резко отграничены патологическими тканями от окружающей здоровой кожи. Субъективные ощущения обычно мучают человека меньше. С течением времени средняя часть келоида может атрофироваться, но краевые его части продолжают расти, захватывая неповрежденные ранее ткани. Размеры и форма келоидных рубцов различны. По внешнему виду келоиды принято делить на такие же клинические разновидности, что и обычные гипертрофические рубцы (линейные и т. п.). Келоиды способны возникать преимущественно на так называемых «келоидоопасных участках». К ним относятся область лица (подбородок, углы рта, губы, носогубные складки, внутренние углы глаз), область шеи и мочек ушей. Отличительной особенностью келоида является способность к его постоянному росту, в результате чего объем келоидного рубца в несколько раз может превышать размер самой раны. Причины образования келоида связывают с нарушением иммунной и эндокринной систем, что приводит к созданию патологического локального иммунитета в ране и как следствие – к извращенной реакции тканей на травму. К предрасполагающим факторам развития келоида также относят определенные заболевания, такие как склеродермия и коллагенозы. Важную роль в возникновении келоидных рубцов играет наследственная предрасположенность. Диагностика. Для клинической оценки состояния рубцов определяют следующие показатели: форму (линейная, веерообразная, валикообразная, округлая и др.); ширину (тонкий, средний, широкий) и высоту рубца (на уровне окружающей кожи, возвышается или западает по сравнению с ней); равномерный или неравномерный рубец по ширине и высоте; его подвижность и плотность (распределение плотности по всей длине); цвет рубца и однородность цвета на всем его протяжении; наличие инфильтрированных тканей вокруг рубца; отграниченность рубца от здоровой кожи (четкая или нечеткая); наличие роста рубца (прогрессирует или регрессирует); изменение тактильной, температурной и болевой чувствительности со стороны рубцовой ткани по сравнении со здоровой кожей; наличие или отсутствие субъективных ощущений (покалывание, жжение, болезненность, зуд). На основании полученных клинических данных определяется тип рубца – нормотрофический, атрофический, гипертрофический или келоидный. Клинические результаты лечения часто оценивают, используя Ванкуверскую шкалу со следующими критериями оценки клинических проявлений в области рубца: отсутствие или наличие пигментации в области рубца, высота над поверхностью кожи, плотность и васкуляризацию (Baryza M. J., Baryza G. A., 1995). Ванкуверская шкала оценки рубцов Пигментация: 1 – гиперпигментация; 2 – умеренно выраженная пигментация; 3 – гипопигментация. Высота рубца: 0 – уровень кожи; 1 – < 2 мм; 2 – 2–5 мм; 3 – > 5 мм. Пластичность: 0 – нормальная; 1 – мягкий; 2 – поддается надавливанию; 3 – непластичный; 4 – жгутообразный; 5 – контрактура. Васкуляризация: 0 – нормальная; 1 – розовый; 2 – красный; 3 – багровый. В данной оценочной шкале представлена объективная клиническая симптоматика состояния рубца, и для большей достоверности ее не рекомендуется объединять в одну шкалу с субъективной (жалобы). В качестве дополнительного и объективного метода обследования предложена ультразвуковая диагностика рубцов, которая позволяет не только определить толщину рубца, но и установить объем рубцовых массивов, изучить характерную для определенных типов рубца эхогенную и морфологическую структуру. Наиболее достоверным методом обследования рубца является его патоморфологическое исследование. Этот метод применим только при проведении хирургической методики их лечения. При проведении этого метода исследования оценивается морфологическая структура эпидермиса (наличие акантоза, меланоцитов и др.), состояние эпидермально-дермальной зоны и дермы (прорастание нервных волокон и сосудов в рубцовую ткань, степень развития дериватов кожи – волосяных луковиц и сальных желез). Лечение рубцов Все методы лечения рубцов делятся на хирургические, консервативные (медикаментозные и/или физические) и/или комбинированные (после хирургического иссечения рубца с профилактической целью назначают медикаментозные препараты или физиотерапевтические процедуры). Хирургическое лечение При обращении больных к хирургу следует информировать пациента о том, что кожные рубцы, образующиеся в результате любой хирургической операции или травмы, остаются на всю жизнь, и полностью удалить рубец невозможно. Следует объяснять пациентам, что после оперативного лечения полностью рубец «исчезнуть» не может, а может лишь улучшиться качество рубца, т. е. превращается рубец в нормотрофический тип, но и это не во всех случаях. Следует знать, что результат оперативного или консервативного лечения рубцов с абсолютной точностью заранее предсказать невозможно, потому что результат зависит не только от врача-хирурга (дерматолога или косметолога), но и во многом от индивидуальных особенностей организма. Для того чтобы получить косметический шов, недостаточно специальной техники его выполнения, необходим еще и специальный атравматический шовный материал, который представляет собой хирургическую иглу без ушка с прикрепленной к ней «конец в конец» нитью. При этом наиболее важной частью специальной техники шва является качество самой нити. Медицинская промышленность выпускает множество видов хирургических нитей для косметических швов. Однако у всех них должно быть одно общее свойство – это ареактивность, то есть такая шовная нить не должна вызывать никаких реакций организма на ее внедрение. Лечение атрофических рубцов заключается в их косметической коррекции, которая возможна только после полного завершения процесса регенерации и формирования рубцовой ткани, не раньше чем через полгода-год. Главная задача – это устранить разницу в уровне и цвете между рубцовой поверхностью и окружающей здоровой кожей. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов – это очень сложная задача. Необходимо помнить основное правило для лечения келоида – это его предупреждение! В зависимости от формы гипертрофических рубцов и келоидов применяется оперативное лечение (иссечение рубца) с последующей (при необходимости) дермабразией. При гипертрофических и келоидных рубцах любое хирургическое лечение начинается только после полного завершения процесса регенерации и формирования рубцовой ткани, т. е. через полгода-год после заживления раны. При оперативном лечении гипертрофических рубцов и келоидов широко используются местные пластические приемы (пластика встречными треугольными лоскутами, кожная пластика лоскутами на ножке и т. д.). Хирургическое лечение заключается в иссечении рубца с последующим тщательным сопоставлением краев раны. Факторы, которые следует учитывать для профилактики появления патологических рубцов при их хирургическом лечении: разрезы, сделанные параллельно линиям Лангера (линии на поверхности кожи, указывающие направление ее максимальной растяжимости), лучше выглядят и быстрее заживают (разрезы должны быть параллельны кожным складкам); чрезмерное сжатие краев раны значительно ухудшает трофику тканей (нарушается кровообращение) и даже может вызвать некроз; у пожилых людей меньше выражена воспалительная реакция в ответ на иссечение рубца и меньше образуется рубцовой ткани, чем в молодом возрасте; применение при необходимости глубоких швов для послойного закрытия и уменьшения натяжения. К методам профилактики патологического рубцевания следует отнести следующие меры: максимальное обездвиживание раны, использование атравматичных игл и современного шовного материала. Злокачественного перерождения келоидов не выявлено. При хирургическом лечении рубцовых контрактур необходимо установить, является рубец зрелым или незрелым. Зрелый рубец является мягким и податливым, тогда как незрелый рубец может быть уплотненным, несмещаемым или даже напряженным. Для борьбы с рубцовыми контрактурами предпочтительнее замещать дефекты лоскутами, состоящими не только из кожи и подкожной клетчатки, а в некоторых случаях – мышечной ткани. Поскольку лоскут состоит из нескольких компонентов и замещает дефект всех мягких тканей в ране, рубцовые контрактуры после такой пересадки наблюдаются очень редко. Рубцовые контрактуры встречаются значительно реже после закрытия открытых ран полнослойным кожным трансплантатом, чем расщепленным. Криохирургия Криохирургия применяется для лечения грубых рубцов. Криохирургические средства, такие как жидкий азот, вызывают гибель клеток посредством образования внутриклеточных кристаллов, что ведет к тканевой гипоксии (кислородному голоданию). Обычно 1–3 циклов замораживания и оттаивания по 10–30 секунд достаточно для достижения желательного эффекта. Лечение может быть повторено каждые 20–30 дней. Чтобы избежать появления обратимых гипопигментаций, особое внимание следует уделять кратковременности аппликаций жидкого азота. Криотерапия может вызывать депигментацию. Для улучшения качества образования рубцовой ткани дополнительно после иссечения рубца или для профилактики появления патологических рубцов применяются консервативные методы лечения. Консервативные методы Лечение гипертрофических и келоидных рубцов включает использование различных медикаментозных препаратов и физических методов. Рассмотрим их кратко и последовательно. Гель «Контрактубекс» – предотвращает образование грубых рубцов и улучшает их внешний вид. Применяется в челюстно-лицевой хирургии при лечении посттравматических, послеоперационных и послеожоговых рубцов, в том числе грубых, которые препятствуют движению. Используется также при лечении келоидных рубцов. Гель может быть использован при лечении как свежих, так и застарелых рубцов. Гель «Контрактубекс» прост в применении. Продолжительность лечения составляет от 3-х до 6-ти месяцев, а в некоторых случаях до одного года. Гель «Контрактубекс» способствует регенерации здоровых клеток кожи, оказывает противовоспалительный эффект, устраняет зуд, размягчает рубцовую ткань, тормозит пролиферацию клеток соединительной ткани, увлажняет рубцовую ткань, восстанавливает пигментный обмен. Действующими веществами геля «Контрактубекс» являются экстракт луковиц лука репчатого, гепарин и аллантоин. Экстракт луковиц лука репчатого обладает противовоспалительным, бактерицидным эффектом. Он также уменьшает отек и препятствует чрезмерному синтезу соединительной ткани. Гепарин смягчает рубцовую ткань, обладает противовоспалительным действием и способствует удержанию воды в рубцовой ткани. Аллантоин ускоряет заживление, снимает зуд, имеет кератолитическое действие. При застарелых рубцах его основная функция – восстановить и сохранить присутствие воды в рубцовой ткани и поддержать кровообращение. Свойства всех ингредиентов усиливают и дополняют друг друга. Гелевая основа «Контрактубекса» оставляет на поверхности рубца тонкую защитную пленку, которая предохраняет чувствительную рубцовую ткань от повреждений. Чтобы повлиять на процесс формирования рубца, его лечение следует начинать как можно раньше. Первые процедуры можно проводить уже через несколько дней после того, как рана зажила, т. е. примерно через 7–14 дней после образования раны. Перед нанесением геля необходимо слегка смочить поверхность рубца, что позволит активным компонентам препарата лучше впитаться в рубцовую ткань. На свежие рубцы гель наносится 1–3 раза в день тонким слоем и осторожно втирается. Легкими массирующими движениями с небольшим нажимом гель растирается от середины к краю рубца до полного впитывания в течение 1–2-х минут. При застарелых, более жестких рубцах гель «Контрактубекс» нужно наносить 1–3 раза в день и втирать массирующими движениями. Поверхность рубца рекомендуется на ночь закрывать повязкой, чтобы усилить действие геля. При лечении свежих рубцов следует избегать ультрафиолетового облучения, холода и массажа. М.Ю. Герасименко и соавт. (2001) получили положительный результат при лечении рубцов с совместным использованием ультрафонофореза геля «Контрактубекс» и диметилсульфоксида. Ремоделирующий силиконовый гель «Дерматикс» (формула его запатентована) способствует смягчению, уплощению и сглаживанию рубцов, а также уменьшению изменения окраски, снятию боли и зуда. Используется для профилактики образования грубых рубцов. Препарат является прозрачным гелем без запаха. Гель легко наносится на рубец и применяется два раза в день. После его нанесения образуется невидимая пленка. Гель «Дерматикс» следует наносить тонким слоем на пораженную область. Если гель не высох в течение 4–5-ти минут, значит, он нанесен толстым слоем. Результаты применения силиконового геля «Дерматикс» свидетельствуют о его высокой эффективности при лечении гипертрофических и келоидных рубцов различной этиологии и сроков давности. Эластодерм (силиконовое гелевое покрытие) – покрытие для лечения и профилактики гипертрофических рубцов. Применяется в целях профилактики после оперативных вмешательств: защищает рубец от внешних раздражителей; останавливает рост келоидных и гипертрофических рубцов; делает рубец плоским, мягким, светлым, менее заметным; снимает дискомфортные ощущения. Силиконовый гель и силиконовые гелевые пластины «MEDGEL». Пластины силиконового геля были разработаны в 1980 году. Эти водонепроницаемые и пропускающие воздух гибкие пластины выглядят и ощущаются как полоски желатина. Их эффект проявляется в размягчении, уплощении рубца, уменьшении гиперемии и возвышении над уровнем кожи. Механизм действия силиконового геля на рубец неизвестен, но предполагается, что он заключается в задержке молекул воды в ткани рубца, а это ведет к его размягчению с уменьшением толщины и плотности. Происходит улучшение цвета и структуры кожи, повышение эластичности тканей. Силиконовый гель и силиконовые гелевые пластины «MEDGEL» используются для лечения свежих и длительно существующих гипертрофических и келоидных рубцов. Перед использованием силиконовой пластинки или геля поверхность рубца промывают водой или слабым мыльным раствором, а затем тщательно высушивают. Следует знать, что гелевая пластинка имеет одну липкую сторону и при ее соприкосновении с рубцом происходит плотное прилегание к его поверхности. Гелевую пластинку необходимо наложить клеящей стороной на поверхность рубца на 8–12 часов в сутки. При изменении адгезивных свойств (ухудшении прилипания к коже) пластинки нужно ее заменить. Лечение проводится в течение нескольких месяцев. Силиконовый гель применяется не менее двух раз в день в течение нескольких недель. Гель растирают на рубце, излишки геля вытирают и оставляют высыхать, образуется тонкая и гибкая пленка. Эффективность результатов лечения можно увидеть через 1–2 месяца и более (время появления положительного результата у каждого пациента индивидуально). Нами установлено, что у пациентов со склонностью к образованию гипертрофических рубцов силиконовые пластины и/или силиконовый гель дали хороший результат в плане профилактики образования грубого рубца после оперативного лечения. Свежие рубцы (до 3-х месяцев) не превращались в гипертрофические рубцы у лиц со склонностью к их образованию при лечении силиконовыми пластинами и силиконовым гелем. Мазь «Фторокорт» – глюкокортикоидный препарат для местного применения. Содержит триамцинолона ацетонид. Кортикостероиды уменьшают чрезмерное рубцеобразование путем сокращения синтеза коллагена, изменения синтеза глюкозаминогликанов, сокращая производство воспалительных медиаторов и фибробластной пролиферации в процессе заживления раны. Триамцинолона ацетонид снижает воспаление посредством супрессии миграции полиморфонуклеарных лейкоцитов и восстановления капиллярной проницаемости. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное действие. Мазь «Фторокорт» наносится тонким слоем 2–3 раза в сутки (можно использовать мазь под окклюзионной повязкой). Траумель С – гомеопатический комплексный препарат с выраженным противовоспалительным, антиэкссудативным, антитромботическим, гемостатическим, иммуностимулирующим, регенерирующим, обезболивающим действием. Для лечения гипертрофических рубцов препарат используется как в виде мази (втирать следует 3–5 раз в сутки), так и раствора для инъекций (вводится подкожно или внутримышечно в область рубца по 2 мл 2–3 раза в неделю). Курс лечения составляет 2–3 недели. При необходимости повторный курс проводится через один месяц. Дипроспан используется в виде внутримышечных инъекций. Состав: 1 ампула дипроспана (1 мл) содержит 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Фармакологические свойства заключаются в противовоспалительном и противоаллергическом действии. Бетаметазона динатрия фосфат – это легко растворимый компонент, который быстро всасывается и обеспечивает быстрое развитие эффекта. Пролонгированное же действие обеспечивает бетаметазона дипропионат, у которого более медленная абсорбция. Для резорбтивного действия применяют внутримышечное введение препарата в ягодичную область (ни в коем случае внутривенно!) 1–2 мл каждые 2–4 недели. Введение препарата непосредственно в рубец (внутрикожно, а не подкожно!). Разовые дозы не должны превышать 0,2 мл/см2, а недельная – не больше 1 мл. В случае необходимости дипроспан можно смешивать в шприце с местным анестетиком (1 % раствор новокаина или лидокаина). Дипроспан противопоказан при туберкулезе, остеопорозе, психозах, пептических язвах, свежих кишечных анастомозах и дивертикулах, глаукоме, диабете, тромбофлебите, бактериальных, грибковых или вирусных инфекциях, почечной недостаточности, синдроме Кушинга. В период применения препарата противопоказана вакцинация и иммунизация. Не рекомендуется назначение дипроспана во время беременности и лактации. Лидаза – это препарат, содержащий фермент гиалуронидазу. Гиалуронидаза – это фермент, специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота. Гиалуроновая кислота обладает высокой вязкостью, ее биологическое значение заключается в том, что она является цементирующим веществом соединительной ткани. Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза вызывает увеличение проницаемости тканей и облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах. Противовоспалительное действие различных лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов и др.) частично связано с их способностью уменьшать активность гиалуронидазы. Наоборот, действие некоторых веществ, вызывающих повышение проницаемости (например, пчелиного и змеиного яда), связано с наличием в них гиалуронидазы. Действие гиалуронидазы носит обратимый характер. При уменьшении ее концентрации вязкость гиалуроновой кислоты восстанавливается. Таким образом, гиалуронидаза может применяться для временного уменьшения вязкости гиалуроновой кислоты. Лидаза представляет собой препарат, пригодный для парентерального (подкожного, внутримышечного) введения. Активность препарата выражают в условных единицах (УЕ). Для инъекций содержимое флакона растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 1 мл 0,5 % раствора новокаина. Основными показаниями к применению лидазы являются рубцовые контрактуры, гипертрофические или келоидные рубцы. Раствор лидазы (1 мл) вводят в этих случаях вблизи места поражения под кожу или под рубцово-измененные ткани. Инъекции производят ежедневно или через день (32–128 единиц три раза в неделю). Курс лечения состоит из 6–10–15-ти и более инъекций. Лечебный эффект проявляется размягчением рубцов, появлением подвижности в суставах, устранением или уменьшением контрактур, рассасыванием гематом; эффект более выражен в начальных стадиях патологического процесса. Курс лечения при необходимости повторяют. Противопоказания к применению: злокачественные новообразования. Кортикостероиды. В основе лечения лежит внутрирубцовое введение кортикостероидов. Известно, что кортикостероиды уменьшают рубцеобразование путем уменьшения синтеза коллагена, глюкозаминогликанов, медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов в процессе заживления раны. Наиболее часто используемый кортикостероид – триамцинолона ацетонид (кеналог – водная суспензия) в концентрации 20–40 мг/мл, который вводится в зону рубца с интервалом 4–6 недель. Чтобы уменьшить болезненность при введении препарата, его можно развести анестетиком (лидокаином). При совместном применении с барбитуратами и рифампицином снижается эффект триамцинолона. Препарат ослабляет действие антикоагулянтов, снижает концентрацию салицилатов и повышает уровень глюкозы в плазме крови. Противопоказания к применению: гиперчувствительность, грибковая, вирусная, бактериальная кожная инфекция. Осложнения при лечении кортикостероидами заключаются в атрофии тканей, появлении телеангиэктазий и пигментаций. Терапия интерфероном является новым направлением в лечении гипертрофических и келоидных рубцов. В исследованиях in vitro доказано, что интерферон альфа, бета и гамма уменьшает продукцию келоидальными фибробластами коллагена I, III и VI типа. Интерфероны альфа, бета и гамма повышают активность коллагеназы. Интерферон вводится в линию шва после иссечения гипертрофического или келоидного рубцов. Может быть также использован с профилактической целью. В последние годы изучается действие местного иммуномодулятора – Imiquimod (Aldara), который способен к стимуляции интерферона и интерлейкинов. Для лечения гипертрофических и келоидных рубцов препарат используется в виде 5 % крема, который вызывает стимуляцию производства интерферона в месте его аппликации. Доказана высокая эффективность применения мази (изолированно или в сочетании с инъекциями интерферона) для снижения рецидива гипертрофических рубцов и келоида после их иссечения. Давление. Достаточно много данных в литературе в поддержку использования наружной компрессии для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Давление ускоряет созревание коллагена и уплощает рубец. Положительный эффект появляется только при длительном воздействии – не менее 6–8-и месяцев. Повязка должна быть подобрана индивидуально, и лечение должно быть начато как можно раньше. Давящие приспособления должны использоваться 23–24 часа в сутки. Чтобы быть эффективным, такое лечение должно применяться непрерывно от года и более до момента, когда исчезнут воспалительные проявления и склонность к гипертрофии. Такое лечение достаточно эффективно, но имеет серьезные недостатки: застарелые рубцы очень плохо поддаются лечению, а давящая повязка неудобна, но должна носиться минимум девять месяцев днем и ночью. Считается, что при риске развития гипертрофического или келоидного рубца важнейшим способом профилактики является компрессия (ношение компрессионного белья, масок, силиконо-гелевых пластин). Дермотония – это название методики, основанной на вакуумном массаже. В основе этой методики лежит рефлекторное воздействие вакуумом в пульсирующем режиме – депрессомассаж (собственно вакуумный массаж), депрессодренаж (лимфодренаж). Депрессомассаж создает гиперваскуляризацию в тканях, повышает скорость обменных процессов, насыщает ткани кислородом и питательными веществами, оказывает дефиброзирующее действие. Депрессодренаж – это лимфодренаж в постоянном режиме вакуума, обеспечивающий выведение излишней жидкости, токсинов, продуктов жизнедеятельности клеток. Противопоказаниями к использованию методики являются ревматизм в стадии обострения, кожные новообразования, дерматозы, повышенная хрупкость капилляров и острые инфекционные заболевания. Методика дермотонии представляет практический интерес для лечения рубцов. Результаты исследований показали эффективность метода при лечении келоидных и гипертрофических рубцов. ЛИТЕРАТУРА
РУБЦІ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ ТЕЧІЇ ТА ЛІКУВАННЯ О.О. Тимофєєв Резюме. Подано особливості анатомічної та морфологічної будови, діагностики, клінічної течії та лікування рубців щелепно-лицьової ділянки та шиї. Ключові слова: рубці, нормотрофічні, атрофічні, гіпертрофічні рубці, келоїд, діагностика, клініка, лікування. SCARRING: PARTICULARITIES OF CLINICAL CURRENT AND OF TREATMENTS О. Tymofieiev Summary. The features of anatomic and morphological structure, diagnostics, particularities of clinical and treatments of scars of jaw-facial region and neck are given. Key words: scarring, norm trophy, atrophy, hypertrophy scarring, keloid, diagnostics, clinic, medical treatment. Читайте также новости здоровье в главных новостях Украины, России, Европы и мира К вашим услугам стоматология и зубное протезирование Женские новости. Красота и здоровье : . : http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_436.html : . . |