Возможности применения биопсийных технологий в диагностике аденомиоза

: 2010/4/21 | : Здоровье женщины

В.Ф. Беженарь, Д.Б. Фридман, Э.Н. Попов, А.А. Цыпурдеева
ГУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН», г. Санкт-Петербург, Россия

Резюме. В статье рассматриваются новые методы диагностики и лечения аденомиоза у женщин. Показано, что использование трансцервикальной пункционной биопсии является эффективным методом диагностики, позволяющим выявить и получить гистологическое подтверждение аденомиоза у таких больных, а данная патология при маточных кровотечениях, несвязанных с беременностью, выявляется этим методом в 73% случаев.

Резюме. У статті розглядаються нові методи діагностики та лікування аденоміозу у жінок. Показано, що використання трансцервікальної пункційної біопсії є ефективним методом діагностики, що дозволяє виявити і отримати гістологічне підтвердження адеоміозу у таких хворих, а зазначена патологія при маткових кровотечах, непов'язаних із вагітністю, виявляється даним методом у 73% випадків.

Summary. The article reviews new methods of adenomyosis detection and treatment in women. It is shown that the using of transcervical needle biopsy is an efficient detection method that allows finding out and obtaining a histological confirmation of adenomyosis in such patients. In cases of uterine bleedings not related to pregnancy, the pathology can be detected by the above method in 73% cases.

Введение

   Внутренний эндометриоз (аденомиоз) остается одним из самых сложных среди гинекологических заболеваний в плане дооперационной диагностики и лечения. Существование многочисленных теорий патогенеза эндометриоза, а также частое его сочетание с другими гиперпластическими процессами матки (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия), затрудняет выбор оптимальных методов лечения внутреннего эндометриоза.

   Многие гинекологи-клиницисты справедливо считают, что аденомиоз без клинических проявлений не требует специального лечения. Однако традиционно, как правило, больным назначается гормональная терапия. Арсенал гормональных препаратов, используемых при аденомиозе, достаточно широк: гестагены, синтетические прогестины, антигонадотропины, агонисты ГнРГ и другие.

    В последние годы широко распространены методы оперативной гистероскопии для лечения гиперпластических процессов в эндометрии и маточных кровотечений.

   Аденомиоз — загадка XX века. Заболевание впервые было описано лишь в 1860 году, насчет которого до сих пор не смолкают споры, а каждая новая публикация порождает больше вопросов, чем ответов: что же это - особая форма эндометриоза- самостоятельная нозологическая форма-инвазивный гиперпластический процесс эндометрия-  патология, генетически близкая к миоме матки?

Материал и методы исследования

   Материалом исследования послужили 79 женщин в возрасте 39–52 года (средний показатель — 46,0±3,8 года), госпитализированных в отделение оперативной гинекологии ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН за период с 2004 по 2007 гг. с диагнозом меноррагия или метроррагия.

    В исследовании были выделены 3 клинические формы заболевания: альгоменоррагическая, гиперполименоррагическая и сочетанная. В структуре мено- и метроррагий косвенные признаки аденомиоза (по данным УЗИ, клиническим проявлениям, ГС) были отмечены у 60,0% обследованных больных.

     В ходе исследования было определено, что вероятность наличия манифестного аденомиоза достоверно выше при наличии одного из признаков:
- нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи — 66,5% случаев;
- рецидивирующая гиперплазия эндометрия — 42,1%;
- бесплодие при исключенной патологии маточных труб и сохраненной овуляции (в 20–25% случаев сочетается с эндометриозом) — 33,4%;
- альгоменорея — 33,1%;
- привычное невынашивание беременности — 28,4%.

    Несмотря на то, что тщательное изучение клинических данных имеет немаловажное значение для определения диагноза, совпадение предварительного диагноза с окончательным при аденомиозе наблюдается в 22,0–63,0% (Lee N.C., 1992; Popp L.W., Schwiedessen J.P., 1993; Хачатрян А.К., 1996). В связи с этим в диагностике аденомиоза основное значение отводится применению инструментальных методов исследования. К ним относятся гистерография, УЗИ органов малого таза, гистероскопия и пункционная биопсия миометрия. Так, при рентгенологическом исследовании на аденомиоз указывают преимущественно неровность контуров матки, наличие законтурных теней и увеличение площади полости матки.

    Эффективность метода составляет 30–50%.

    Эхография является ценным и относительно простым методом диагностики аденомиоза. Информативность этого метода наиболее точна при узловой и выраженной диффузной формах заболевания. В то же время ультразвуковые признаки аденомиоза позволяют лишь предположить наличие патологии и определить расположение очага для дальнейшего выполнения прицельной биопсии миометрия.

    Большая доля артефактов, трудности при дифференциальной диагностике, затруднения регистрации акустической картины при первой степени заболевания, очаговой форме аденомиоза, а также множественной миоме матки снижают эффективность этого метода. Использование эндоскопической техники позволяет визуализировать такие признаки аденомиоза, как зазубренность рельефа базального слоя эндометрия и наличие устьев эндометриальных ходов.

    Эффективность гистероскопии в диагностике аденомиоза достигает 90%, но все-таки большинство специалистов оценивают ее в пределах 30–50%.

    На основе литературного мета-обзора сети Pab-Med авторами была рассчитана совокупная диагностическая чувствительность указанных методов исследования в диагностике аденомиоза. Так, для гистероскопии чувствительность составила 49%, для сонографии — 48%, для рентгенологических методов исследования — 45%.

   Цель исследования — определение возможности использования трансцервикальной пункционной биопсии миометрия в диагностике аденомиоза.



   В ходе научной работы были использованы следующие методы исследования:
-  клинические — сбор жалоб и анамнеза, общесоматическое и гинекологическое обследование;
-  лабораторно-инструментальные — анализ крови, мочи, УЗИ малого таза, гистероскопия, диагностическое выскабливание, трансцервикальная пункционная биопсия миометрия;
- гистологические.



    Трансцервикальную пункционную биопсию миометрия выполняли во время гистероскопии или после раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки цервикального канала и полости матки, проводимого с целью остановки кровотечения и получения материала для гистологического исследования. На рис. 1 показано, как иглу проводили в полость матки и прижимали к области, из которой планировали получить биоптат. После этого активировали иглу. Колюще-режущая часть иглы проникала в миометрий, за счет автоматического поворота, режущая часть отсекала столбик ткани, который помещался в желобок, после чего иглу удаляли.



   У каждой больной выполняли шесть пунктатов: по 2 из дна, передней и задней стенок матки (рис. 2).

   Полученные при биопсии препараты фиксировали в нейтральном растворе формалина. В дальнейшем окрашивали гематоксилином, эозином и подвергали микроскопии. Аденомиоз диагностировали при обнаружении эндометриоидных желез в толще миометрия, оценивали выраженность инвазии, характер эктопий, состояние стромы, сосудов и т. п.



   На рис. 3 представлена гистологическая картина аденомиоза у 47-летней пациентки, поступившей для лечения с диагнозом «метроррагия». Очаги аденомиоза представлены как отдельно расположенные железы, а также комбинации железистого и стромального компонентов.

Результаты исследований и их обсуждение

   В ходе исследования у обследованных женщин были выявлены следующие морфологические формы аденомиоза: диффузная — у 34 (43,0%) больных, поверхностно-диффузная — у 20 (25,3%), глубокая диффузная — у 14 (17,7%), очаговая — у 11 (13,9%), из них с одним очагом — у 6 (7,6%) пациенток, с двумя очагами — у 2 (2,5%), более двух очагов — у 3 (3,8%).

   Основные сложности морфологической диагностики аденомиоза обусловлены вариабельной физиологической инвагинацией базального слоя эндометрия в миометрии — от 1 до 2,5 мм. К сожалению, «золотой стандарт» диагностики — получение многоплоскостных гистограмм удаленной матки — метод чрезвычайно затратный и абсолютно невыполнимый в реальных современных условиях, не говоря уже о том, что клиническая его ценность ввиду радикальности операции является сомнительной. И, наконец, чувствительность метода зависит от числа точек, биоптаты из которых были исследованы под микроскопом, а также от количества полей, рассмотренных при увеличении специалистом_морфологом.



   Авторами были разработаны следующие методы биопсийной диагностики аденомиоза (табл.).

    Резекционные и щипковые биопсийные технологии имеют ряд значительных недостатков при диагностике аденомиоза, а именно: сравнительно низкая чувствительность, невозможность использования у женщин, заинтересованных в бесплодии или находящихся в постменопаузальном периоде. Данные методики не позволяют определить глубину инвазии железистой ткани и, кроме того, термическое повреждение биоптатов электродами делает препараты непригодными для гистологического исследования.

    Авторы предлагают следующий диагностический алгоритм в зависимости от формы аденомиоза: при диффузном аденомиозе (заподозренном на основании данных УЗИ) — мультифокальная биопсия под гистероскопическим контролем или без него; при подозрении на очаговый аденомиоз — прицельная биопсия (оптимально выполнение 2-х пункций на очаг).

Выводы

1. Трансцервикальная пункционная биопсия является эффективным методом диагностики, позволяющим выявить и получить гистологическое подтверждение аденомиоза.
2. Аденомиоз при маточных кровотечениях, несвязанных с беременностью, выявляется этим методом в 73% случаев.
3. Гистологическое выявление и подтверждение аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста позволяет обосновать и применить адекватное лечение (консервативное или хирургическое).

ЛИТЕРАТУРА

1. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. — М.: Медицина, 1985. — 160 с.
2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 176 с.
3. Эндоскопические критерии аденомиоза / Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., Мишиева О.И. и др.: Материалы Междунар. конг. с курсом эндоскопии «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». — М., 1997. — Т. 2. — С. 52.
4. Audebert A. Medical treatment of endometriosis // Rev. Prat. — 1999. — V. 49, № 3. — P. 269—75.
5. Bousquet M.C., Canis M., Bruhat M.A. Adenomyose // Rev. Prat. — 1999. — V. 49, № 3. — P. 282—286.
6. Impact of adenomyosis on results of endometrial ablations / Quemere M.P., Cravallo L., Rager V. еt al. // Contracept. Fertil. Sex. — 1999. — V. 27, № 5. — P. 357—363.
7. McCausland V., McCausland A. The response of adenomyosis to endometrial ablation/resection // Hum. Reprod. Update. — 1998. — V. 4, № 4. — P. 350—359.

Ключевые слова: женщины, аденомиоз, биопсия.
Ключові слова: жінки, аденоміоз, біопсія.
Keywords: women, adenomyosis, biopsy.



:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_512.html

:


.
.