Масивні акушерські кровотечі: ефективність органозберігаючих методів хірургічного гемостазу

: 2010/6/10 | : Здоровье женщины

В.В. Камінський, О.В. Голяновський

Резюме. Проаналізовано ефективність органозберігаючих методів хірургічного гемостазу в разі розвитку масивних акушерських кровотеч. Порівнювалися два методи зупинки акушерських кровотеч: двостороннє перев'язування маткових судин і яєчникових артерій (І група), а також внутрішніх клубових (гіпогастральних) і яєчникових артерій (ІІ група). Доведено високу клінічну ефективність обох методів хірургічного гемостазу сучасним шовним матеріалом у разі розвитку масивної акушерської кровотечі. Надані практичні рекомендації до диференційованого використання кожного методу.

Резюме. Проанализирована эффективность органосберегающих методов хирургического гемостаза при развитии массивных акушерских кровотечений. Сравнивались два метода остановки акушерских кровотечений: двусторонняя перевязка сосудов матки и яичниковых артерий (I группа), а также внутренних подвздошных и яичниковых артерий (II группа). Доказана высокая клиническая эффективность обоих методов хирургического гемостаза в случаях развития массивных акушерских кровотечений. Даны практические рекомендации к дифференцированному использованию каждого метода.

Summary. The efficiency of organ-saving methods of a surgical hemostasis at development of massive obstetrical bleedings is analysed in the article. Two methods of control obstetrical bleedings control were compared: bilateral bandaging of uterine vessels and ovarian arteries (I group), and also internal iliac arteries and ovarian arteries (II group). High clinical efficiency of both methods of a surgical hemostasis in cases of development of massive obstetrical bleedings is proved. The practical recommendation to the differentiated using of each method were given.

Вступ

   У 1987 р. ВООЗ прийняла Концепцію безпечного материнства, яка, насамперед, передбачає скорочення рівнів материнської захворюваності та смертності, а 8 вересня 2000 р. Асамблея ООН — Декларацію Тисячоліття, що передбачає до 2015 р. зменшення рівня материнської смертності на три чверті [5]. У структурі причин материнської смертності в усіх країнах світу акушерські кровотечі займають одне з провідних місць, становлячи в
середньому (як основна причина) 20–25%, як конкуруюча причина — 42% і як фонова — до 78% [1,2,7].

    За даними МОЗ України, за І півріччя 2008 р. у структурі причин материнської смертності акушерські кровотечі мають тенденцію до зростання (37% проти 25% у 2007 р., рис.1).



   У більшості випадків масивні акушерські кровотечі призводять до розвитку геморагічного шоку та синдрому дисемінованого внутрішньо-судинного згортання (ДВЗ). У разі розвитку акушерської крововтрати, що перевищує 1,5% від маси тіла, часто необхідна хірургічна зупинка кровотечі [4].

   У багатьох випадках у клінічній практиці в разі виникнення масивних післяпологових кровотеч або кровотечі під час кесарева розтину виконують гістеректомію, проведення якої не тільки підвищує інтраопераційну крововтрату і призводить до втрати репродуктивної та менструальної функцій, але й порушує взаємовідношення у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, кровопостачанні, іннервації малого таза. З урахуванням наведених ускладнень, як альтернативу гістеректомії, в разі розвитку масивних акушерських кровотеч деякі автори пропонують проводити перев'язування магістральних судин матки [2,5,6,7].

   Останнім часом з'являються наукові дані щодо зупинки акушерських кровотеч шляхом виконання органозберігаючих операцій (перев'язування магістральних судин матки), що призводить до ішемізації органу, уповільнення кровоплину в ній, її скорочення та зупинки кровотечі, що в подальшому зберігає репродуктивну функцію жінки [3,6,7].

Мета даної роботи — аналіз ефективності органозберігаючих методів хірургічного гемостазу в разі розвитку масивної акушерської кровотечі.

Матеріал та методи дослідження

   Проаналізовано 98 випадків застосування органозберігаючих методів хірургічного гемостазу в разі розвитку масивних акушерських кровотеч в акушерському стаціонарі Київської міської клінічної лікарні №1 та інших акушерських стаціонарах м. Києва протягом 2000–2007 рр.

    Визначалась клінічна ефективність 2-х органозберігаючих методів хірургічного гемостазу за критеріями швидкості зупинки кровотечі, тривалості оперативного втручання та стабілізації клініко-лабораторних показників на тлі проведення інфузійно_трансфузійної терапії.

    Показаннями до проведення хірургічного гемостазу породіллям 2-х груп були: гіпотонічні або атонічні кровотечі в ранньому чи пізньому післяпологовому періоді, кровотечі з параметральної клітковини або з подовженого розрізу на матці під час кесаревого розтину на тлі клінічних проявів геморагічного шоку, нестабільної гемодинаміки, шокового індексу Альговера більше 1 та об'єму крововтрати, що перевищувала 1,5% від маси тіла.

    Об'єм крововтрати визначали за методом Лібова та клінічно — за шоковим індексом Альговера. За основними показниками гемодинаміки, гемограми та гемостазіограми визначали необхідну кількість та якість інфузійнотрансфузійної терапії.

   Всі породіллі були розподілені на 2 групи залежно від органозберігаючого методу оперативного лікування кровотечі. У І групі (51 породілля) методом зупинки кровотечі було двостороннє перев'язування висхідних гілок маткових та яєчникових артерій (у місці анастомозу з матковими артеріями) і крижово_маткових зв'язок. У ІІ групі (47 породіль) з метою хірургічного гемостазу проводили двостороннє перев'язування внутрішніх клубових артерій
на І або ІІ рівні та яєчникових артерій. В усіх випадках перев'язування магістральних судин використовували сучасний синтетичний шовний матеріал, що розсмоктується (вікрил-рапід №0). Лапаротомію виконували за загальноприйнятою методикою нижньо-серединним або поперековим інтеріліакальним розрізом під ендотрахіальним наркозом.



   Перев'язування маткових та яєчникових артерій виконували за методикою, яка схематично представлена на рисунку 2. Після нижньо_серединної або інтеріліакальної лапаротомії матку виводили в рану. Довгою голкою з вікриловою лігатурою (№0/1) робили вкол бокової стінки матки (в товщу міометрію) на 0,5–0,7 см від краю та приблизно на 1,0 см вище внутрішнього вічка. Лігатуру проводили спереду на задню поверхню матки.



    Зворотним шляхом тією ж голкою лігатуру проводили крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки на відстані 1,5–2,0 см від матки таким чином, щоб висхідна гілка маткової артерії потрапила в петлю лігатури. Аналогічно перев'язували яєчникову артерію в ділянці власної зв'язки яєчника з проведенням лігатури в мезосальпінгсі без перев'язування маткової труби (рис. 2). Вважали за необхідне з метою рефлекторної дії на тонус матки разом з використанням утеротонічних препаратів проводити перев'язування крижовоматкових зв'язок вікриловими лігатурами. Рівень перев'язування внутрішніх клубових артерій схематично поданий на рис. 3. З метою швидкої зупинки кровотечі двостороннє перев'язування гіпогастральних артерій виконували на І або ІІ рівні, враховуючи анатомічну легкодоступність даної ділянки (незначна відстань від біфуркації загальної клубової артерії — 1,5–3,0 см).



   Хірургічна техніка проведення даної операції інтраперитонеальним доступом детально описана в наших попередніх публікаціях [3]. Особливість нашої модифікації виконання даної операції полягала у використанні сучасного шовного матеріалу (вікрил-рапід) та обов'язковому двосторонньому перев'язуванні яєчникових артерій з метою стійкого гемостазу і подальшого відновлення нормального кровопостачання матки після розсмоктування шовного матеріалу та реканалізації перев'язаних судин. На рис. 4 представлений варіант власного виконання перев'язування правої гіпогастральної артерії за органозберігаючою методикою.

Результати досліджень та їх обговорення

   За віком, групами та Rh_належності крові, соматичній захворюваності групи були репрезентативні. Середній вік у І групі становив 25,3±3,25 роки, а в ІІ — 26,6±2,8 (p>0,05). Найбільш частою групою крові в обох групах була О(І) з позитивним резус-фактором (відповідно 41,1% та 47,3%).

   Жінки, що народжували вперше, переважали в обох групах (відповідно 67,5±2,3% та 69,7±2,9%, p>0,05). Масивна акушерська кровотеча (>1,5% від маси тіла жінки) була відмічена в усіх 98 проаналізованих випадках. При цьому крововтрата 1000,0–1499,0 мл мала місце у 75 (76,5%) жінок, 1500,0–1999,0 мл — у 17 (17,38%), 2000,0–2499,0 — у 5 (5,1%), 2500,0–3000,0 мл — у 1 (1,02%). Геморагічний шок І–ІІ ступеня тяжкості був діагностований у 92 (93,88%) випадках, ІІІ ступеня тяжкості (за класифікацією Чепкого Л.П. та співавт., 2003) — у 4 (4,04%). У 4 жінок на тлі геморагічного шоку ІІІ ступеня відмічено
розвиток ДВЗ-синдрому крові.

    У більшості випадків (67 жінок — 68,34%) — кровотеча мала хвилеподібний характер: чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі; кров виділялася невеликими порціями, крововтрата збільшувалась поступово.

    У разі розродження через природні пологові шляхи масивна акушерська кровотеча в І групі спостерігалась у 17 (33,3%) випадках, а в ІІ групі — лише в 9 (19,1%). В обох групах переважали кровотечі під час кесарева розтину (І група — 66,7% проти 80,9% в ІІ групі). Випадків материнської смертності в разі виконання нами органозберігаючих операцій на тлі масивних акушерських кровотеч не було.



    Клінічна ефективність двох методів хірургічного гемостазу в лікуванні масивних акушерських кровотеч наведена в таблиці.

     За даними таблиці видно, що час зупинки кровотечі та тривалість оперативного втручання достовірно менші у І групі (р<0,05), що пов'язано з простотою і технічною легкістю накладання лігатур на маткові та яєчникові артерії в порівнянні з перев'язуванням внутрішніх клубових артерій. Перев'язування гіпогастральних артерій технічно складніше і повинно виконуватись досвідченим хірургом, який добре знає анатомію заочеревинного простору. Інтраопераційна крововтрата суттєво не відрізнялася в обох групах (р>0,05) і за об'ємом була невеликою. Було встановлена більша ефективність перев'язування гіпогастральних артерій на ІІ рівні (нижче задньої гілки aa. Iliacae int.), що пов'язано з виключенням із кровообігу 3-х колатеральних анастомозів з гілками зовнішньої клубової артерії [3]. Клінічний ефект перев'язування артерій на ІІ рівні проявлявся в значно швидшому скороченні матки, зменшенні об'єму крововтрати, інтраопераційної паузи та тривалості операції.

    Причина неефективності проведених органозберігаючих операцій у більшості випадків встановлювалася ретроспективно після проведеного патолого-анатомічного та гістологічного дослідження і була пов'язана з морфологічно-деструктивними та дистрофічними змінами міометрію. Кількість таких випадках, як видно з таблиці, незначна. Також, за умови правильного виконання операцій тривалість стаціонарного лікування суттєво не відрізнялася в обох групах.

Висновки

   Запропоновані органозберегаючі методи перев'язування магістральних судин матки в більшості випадків розвитку масивних акушерських кровотеч являються високоефективними (за нашими даними — 98,1 і 93,6% позитивних результатів, відповідно) не тільки з точки зору зупинки кровотечі, але й з погляду збереження репродуктивного органу. Найбільш ефективним є двостороннє перев'язування магістральних судин матки.

    Комбіноване перев'язування маткових, яєчникових артерій та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним матеріалом є найбільш ефективним, простим та швидким методом гемостазу в разі гіпотонії та атонії матки. Коли причиною кровотечі є порушення тономоторної функції матки, починати хірургічний гемостаз необхідно саме за такої методики.

    У разі розвитку кровотечі під час кесарева розтину з подовженням розрізу на матці (кровотечі з параметральної клітковини, стінки таза, гематом листків широкої зв'язки таза) найбільш ефективним і безпечним методом зупинки є перев'язування гіпогастральних та яєчникових артерій. Така деваскуляризація тазових органів значно зменшує об'єм крововтрати, дає змогу виконати органозберігаючу операцію, призводить до стійкого гемостазу. Небезпечним є дренування гематоми або пошук джерела кровотечі з параметральної клітковини та стінки таза до перев'язування aa.iliacae int.

    Після виконання перев'язування магістральних судин необхідно обов'язково зробити інтраопераційну паузу з метою встановлення ефективності гемостазу, стабілізації показників гемодинаміки, проведення інфузійно-трансфузійної терапії. Крім того, за цей час різко зменшується швидкість кровоплину в матці та колатеральними судинами, що призводить до ішемії та підвищення тонусу матки.

    Ефективність наведених методів хірургічного гемостазу в значній мірі залежить від проведення своєчасної, адекватної та повної за об'ємом і якістю інфузійно-трансфузійної терапії зі швидким відновленням загальної циркуляції крові у 2 периферичні вени катетерами достатнього діаметру (G16–18).

    Використання сучасного синтетичного шовного матеріалу з невеликим терміном розсмоктування (вікрил-рапід №0,1) є запорукою надійного гемостазу, подальшої реканалізації судин, нормалізації кровопостачання матки та органів малого таза.

   Необхідні подальші дослідження віддалених результатів та вплив проведених органозберігаючих операцій на тлі масивних акушерських кровотеч на репродуктивну функцію жінок.

ЛІТЕРАТУРА

1. Бакшеєв М.С. Маткові кровотечі в акушерстві. — К.: Здоровье, 1966. — 342с.
2. Голяновський О.В., Базелюк О.М., Рямушкина С.Ю. Лікування інтраопераційної гіпотонічної кровотечі на тлі мультирезистентного активного туберкульозу легенів // Здоровье женщины. — 2008. — №1 — С. 252—255.
3. Камінський В.В., Голяновський О.В. Перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій в акушерській практиці // Здоровье женщины. — 2007. — №3. — С. 61—66.
4. Наказ № 676 МОЗ України від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». — К., 2004. — 185 с.
5. Цілі розвитку тисячоліття. Україна. — К., 2003. — 28 с.
6. Evans S., McShane P. The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage // Surg. Gynecol. Obstet. — 1985. — Vol. 160. — P. 250—253.
7. O'Leary J.A. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage // J. Reprod. Med. — 1995. — Vol. 40. — P. 189 —93.

Ключові слова: масивні акушерські кровотечі, хірургічний гемостаз, перев'язування магістральних судин матки, гемостаз.
Ключевые слова: массивные акушерские кровотечения, хирургический гемостаз, перевязывание магистральных сосудов матки, гемостаз.
Key words: massive obstetrical bleedings, surgical hemostasis, major uterine vessels ligature, hemostasis.



:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_532.html

:


.
.