ВВЕДЕН�Е

Наиболее уязвимыми при кариозном поражении участками эмали недавно прорезавшихся постоянных зубов являются фиссурный комплекс (фиссуры I, II, III порядка, слепые ямки) и пришеечная область [1]. Противокариозная защита фиссурного комплекса осуществляется путем его герметизации силантами, эффективность которой, по данным многолетних клинических наблюдений, очень высокая [2–4]. К сожалению, профилактика пришеечного кариеса (фторсодержащие гели, лаки) по сей день является сложной задачей, поскольку их противокариозная эффективность по сравнению с герметизацией фиссур гораздо ниже [5]. Нередко современный детский стоматолог, который успешно преодолевал проблемы диагностики и профилактики фиссурного кариеса, сталкивается с лентовидными кариозными полостями в пришеечной области на общем фоне интактного фиссурного комплекса. Для восстановления пришеечных кариозных полостей предложены различные материалы: стеклоиономерные цементы [6], компомеры и композиционные материалы [7]. Последние нашли более широкое распространение в силу своих улучшенных эстетических и механических свойств по сравнению со стеклоиономерными цементами. Основной предпосылкой использования композиционных материалов при пломбировании кариозных полостей пришеечной локализации является применение современных адгезивных систем и качественного протравливания эмали.

Цель исследования – изучение морфологических изменений в поверхностном и субповерхностном слое эмали пришеечной области постоянных зубов, находящихся на различных этапах развития корня, при протравливании 37,5 % ортофосфорной кислотой (Н3РО4) и в зависимости от времени протравливания.


МАТЕР�АЛ � МЕТОДЫ �ССЛЕДОВАН�Я

Были исследованы 60 прорезавшихся интактных постоянных премоляров, которые разделили на три группы. В I группу включили зубы, которые находились на этапе формирования корня (корни были сформированы на 2/3), во II группу – «молодые» премоляры со сформированными корнями, в III группу – «взрослые» премоляры со сформированными корнями. Зубы I и II групп были удалены по ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте 10–18 лет. Зубы III группы были удалены у пациентов в возрасте 35–45 лет вследствие заболеваний тканей пародонта. После удаления пациенты и родители подростков I и II групп давали письменное согласие на включение удаленных зубов в данное исследование.

Сразу после удаления устранялись остатки эмалевого органа у зубов I группы и остатки околокорневых мягких тканей у зубов II и III групп с помощью экскаватора (N.6, Kerr, U.S.A). После этого зубы промывали дистиллированной водой в течение 5-ти минут. Зуботехническим диском (Diatech, Swiss) проводили мезиодистальный распил зубов, далее буккальная часть зуба разделялась на два фрагмента – мезиальный и дистальный. В сумме было получено 60 мезиально-буккальных и 60 дистально-буккальных образцов. Все образцы хранились в боксах (0,5 % хлорамин) в холодильнике при температуре +4°С в течение одного месяца. По истечении этого срока все образцы были очищены детской зубной пастой без фтора (R.О.С.S. Baby, Russia), стоматологическими чашечками (Pro-cup, KerrHawe, U.S.A) при вращении 500 оборотов в минуту в низкоскоростном наконечнике (BienAir, Swiss).

Каждую группу образцов разделили на две подгруппы. Первую подгруппу составили мезиально-буккальные образцы (по 20 образцов в каждой подгруппе), у которых поверхностный слой был сохранен. Вторую подгруппу составили дистально-буккальные образцы (по 20 образцов в каждой подгруппе), у которых поверхностный слой был удален на глубину 0,6 мм с помощью высокоскоростного бора (10UF Diatech, Swiss) под водяным охлаждением, от середины экваторной области до нижней границы цервикальной области. Половину образцов каждой подгруппы протравили 37,5 % Н3РО4 (Kerr, U.S.A) в течение 30-ти секунд, вторую половину – 15 секунд. После протравливания все образцы промывали не меньше одной минуты.

После окончательной подготовки образцы помещались в вакуумный аппарат (Ion Sputter JFC-110, Jeol, Japan) до полного испарения остаточной влаги. Далее образцы напыляли золотом пробы 99,99 (Ion Coater IB-3, Eiko, Japan), и ультраструктуру протравленной эмали оценивали под электронным микроскопом (X-Ray Micro Analyzer Super Probe 733, Jeol, Japan) под напряжением 20 кВ.

�сследуемая область располагалась в пришеечной части образца ниже середины экватора на 1,5 мм и выше нижней границы цервикальной области на 1,0 мм. Определение типов протравливания проводилось согласно классификации Silverstone [8] и Galil, Wright [9] (табл. 1). �з исследуемой области было получено несколько сканированных электронных микрофотографий (С.Э.М) с увеличением от 1000 до 10000. В общей сумме получили более 100 С.Э.М.




РЕЗУЛЬТАТЫ �ССЛЕДОВАН�Я

Морфологические изменения протравленного поверхностного Рё субповерхностного слоя пришеечной эмали 37,5 % Рќ₃Р Рћ₄ представлены РЅР° СЂРёСЃ. 1–9.

Поверхностный слой эмали

А) I–II группа

Протравливание поверхностного слоя эмали зубов этих же групп в течение 30-ти секунд приводит к образованию пористой поверхности только в межперикиматных зонах (II, III и VI типы протравливания). Выявлено, что участки перикиматов не протравливаются (V тип протравливания) (рис. 1, 2). При 15-секундном режиме протравливания поверхностный слой эмали остается полностью непротравленным, и эмалевая поверхность сохраняет свой волнистый рельеф (рис. 3, 4).





B) III РіСЂСѓРїРїР°

Независимо от времени протравливания (30 или 15 сек) наблюдались следующие варианты морфологических изменений.

1. Эмалевая поверхность, слегка сохранившая волнистый рельеф, протравливается по II и III типу. В некоторых местах отмечались признаки протравливания по IV типу (рис. 5, 6).



2. Поверхность перикиматов протравливается по V или IV типу, а межперикиматные зоны – по III типу протравливания (рис. 7).



Субповерхностный слой эмали

Субповерхностный слой эмали пришеечной локализации независимо от стадии формирования корня и времени протравливания (15 или 30 сек) протравливается по I, II и III типу (рис. 8, 9). Следует отметить, что при протравливании как поверхностного, так и субповерхностного слоя эмали не наблюдались морфологические различия эмалевых призм, протравленных по II типу. В одних случаях их периферия и интерпризматическое пространство растворяются полностью, в других частично (рис. 9). Классический вариант протравливания эмали по II типу, при котором растворяется только периферия эмалевой призмы, обнаружен не был.




ОБСУЖДЕН�Е РЕЗУЛЬТАТОВ

Отличительной гистоморфологической особенностью пришеечной эмали является наличие на ее поверхности неровных линий, которые циркулярно опоясывают пришеечную поверхность зуба – это так называемые перикиматы [10]. Они представляют собой место пересечения линий Ретциуса с поверхностью эмали [11]. Перикиматы хорошо просматриваются до экваторной линии зуба, выше экватора заметны редко, а на поверхности режущего края практически не наблюдаются. В результате возрастных изменений перикиматы сохраняются лишь частично в возрасте 20–40 лет, а у пожилых людей они практически полностью исчезают [12]. Поверхность перикиматов чаще всего апризматическая, а участки между ними (межперикиматные зоны) имеют призматическую структуру с атипичной формой эмалевых призм [13]. Таким образом, отмечается закономерное чередование призматических участков, разделенных перикиматами [14]. Согласно Е.В. Боровскому, В.К. Леонтьеву [14], сама форма перикиматов разнообразна (линии, дуги, острые углы, выступы), однако у каждого зуба они имеют определенные морфологические признаки, характерные только для него.

Разнообразная гистоморфологическая картина поверхностной эмали пришеечной области в сочетании с физиологическим стиранием перикиматов (апризматического слоя) сказывается на морфологических изменениях, обнаруженных после протравливания эмали, и объясняет различную картину протравливания среди исследуемых групп зубов.

Во второй части наших исследований при протравливании поверхностного слоя эмали бугорка и экватора обнаружено, что между І и ІІ группами («молодые» зубы с несформированными и сформированными корнями соответственно) присутствует иная картина протравливания в зависимости от времени экспозиции ортофосфорной кислоты. Объяснили мы это тем, что после появления полных окклюзионных взаимоотношений между зубами-антагонистами толщина апризматического слоя (в области бугорка и частично в области экватора) уменьшается, что дает возможность ортофосфорной кислоте растворить его частично (VI тип протравливания) или полностью с обнажением призматической структуры эмали.

Результаты настоящего исследования не подтверждают вышеописанные изменения. Выявлено, что в зависимости от времени протравливания поверхностного слоя пришеечной эмали наблюдаются одинаковые ультраструктурные изменения между І и ІІ группами зубов. Это объясняется тем, что шейка зуба в силу своей анатомической локализации физиологически стирается медленнее (уменьшение толщины апризматического слоя), и возрастные изменения между пришеечной эмалью зубов І и ІІ групп наблюдаться не должны. Поэтому морфологических различий между І и ІІ группами при протравливании поверхностного слоя пришеечной эмали обнаружено не было.

С другой стороны, нами отмечено, что при протравливании поверхностного слоя эмали пришеечной области зубов ІІІ группы («взрослые» зубы со сформированными корнями) наблюдается иная морфологическая картина. Во-первых, эмалевая поверхность местами теряет свой строгий волнистый рельеф за счет физиологического стирания перикиматов. Во-вторых, поверхность перикиматов протравливается по II–III типу за счет уменьшения толщины их апризматического слоя, что позволяет ортофосфорной кислоте растворять его полностью и протравить подлежащую призматическую структуру эмали.

Следует отметить, что картина протравливания поверхностного слоя пришеечной эмали зубов І и ІІ групп далеко не является идеальной поверхностью при адгезивной технике пломбирования кариозных полостей. Это мнение поддерживают ряд зарубежных исследователей. В их работах показано, что при протравливании поверхностного слоя пришеечной эмали преобладают IV, V типы протравливания [15–18]. Это дает нам основание полагать, что эффективнее проводить пломбирование кариозных полостей пришеечной локализации у детей и подростков стеклоиономерными цементами, нежели композитами.

Особый интерес вызывает наблюдение, что при протравливании субповерхностного слоя пришеечной эмали признаки растворения эмалевых призм по классическому II типу не выявлены, независимо от исследуемых групп зубов. Это объясняется тем, что призматическая структура пришеечной области освобождается от ее апризматического слоя в том возрасте, когда скорость процессов вторичной минерализации резко уменьшается за счет снижения проницаемости, уплотнения кристаллической решетки, уменьшения размеров межкристаллического пространства. Эти физиологические изменения не дают возможности интерпризматическому пространству минерализоваться и стать настолько кислотоустойчивым, чтобы не растворяться под воздействием ортофосфорной кислоты (классический II тип – протравливается только периферия эмалевой призмы, а интерпризматическое пространство остается интактным).


ВЫВОДЫ

1. Не установлены морфологические различия при протравливании поверхностного слоя пришеечной эмали в «молодых» зубах с несформированными и сформированными зубами.
2. Морфологические отличия между 30-секундным и 15-секундным режимами протравливания во «взрослых» зубах со сформированными корнями не определяются.
3. При 30-секундном протравливании эмали 37,5 % Н3РО4 образуется более пористая поверхность по сравнению с 15-секундным протравливанием в «молодых» зубах с несформированными и сформированными корнями.

1. Хоменко Л.О., Кононович Е.Ф. Герметизация фиссур как метод профилактики кариеса // ДентАрт. – 1997. – № 1. – С. 9–12.
2. Dennison J.B., Straffon L.H., Smith R.C. Effectiveness of sealant treatment over five years in an insured population // J. A. D. A. – 2000. – Vol. 131. – № 5. – P. 597–605.
3. Feigal R.J., Musherure P., Gillespie B. et al. Improved sealant retention with bonding agents a clinical study of two-bottle and single-bottle systems // J. Dent. Res. – 2000. – Vol. 79. – № 11. – P. 1850–1856.
4. Simonsen R.J. Retention and effectiveness of dental sealants after 15 years // J. A. D. A. – 1991. – Vol. 122. – № 10. – P. 34–42.
5. Pinkham J.R. et al. Pediatric dentistry. Elsevier Saunders. – 2005. – P. 220–236.
6. Биденко Н.В. Стеклоиономерные материалы. – Киев: «Книга плюс». – 2003. – С. 43–46.
7. Салова А.В., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии. – Санкт-Петербург. – 2004. – С. 84–88.
8. Silverstone L.M., Saxton C.A., Dogon I.L., Fejerskov O. Variation in the pattern of acid etching of human dental enamel examinated by scanning electron microscopy // Caries Res. – 1975. – Vol. 9. – P. 373–387.
9. Galil K.A., Wright G.Z. Acid etching patterns on buccal surfaces of permanent teeth // Pediatr. Dent. – 1979. – Vol. 1. – № 4. – P. 230–234.
10. Фанин Л.�. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. – Медгиз, Москва. – 1963. – С. 63–76.
11. Борисенко А.В. Секреты лечения кариеса и реставрации зубов. – Киев: «Книга плюс». – 2002. – С. 7–28.
12. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. – СПб.: Специальная литература, 1998. – 247 c.
13. Gaspersic D. Micromorphometric analysis of cervical enamel structure of human upper third molars // Arch. Oral. Biol. – 1995. – Vol. 40. – № 5. – P. 453–457.
14. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – Москва, МГМА. – 2001. – С. 5–16.
15. Carstensen W. The effects of different phosphoric acid concentrations surface enamel // Angle Orthod. – 1992. – Vol. 62. – № 1. – P. 51–58.
16. Arakawa Y., Takahasi Y., Sebata M.T. The effect of acid etching on the cervical region of the buccal surface on the premolar with special reference to direct bonding techniques // Am. J. Orthod. – 1979. – Vol. 76. – № 2. – P. 201–208.
17. Hobson R.S., McCabe J.F., Rugg-Gunn A.J. The relationship between acid-etch patterns and bond survival in vivo // Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. – 2002. – Vol. 121. – № 5. – P. 502–509.
18. Shimada Y., Kikushima D., Tagami J. Micro-shear bond strength of resin-bonding systems to cervical enamel // Am. J. Dent. – 2002. – Vol. 15. – № 6. – P. 373–377.