Эхографическая характеристика LNG-IUS

: 2010/10/1 | : Здоровье женщины

С.И. Жук
Национальная медицинская академия последипломного образования, г. Киев

Резюме. Цель работы — описать эхографические характеристики LNG-IUS, обращая особое внимание на 2-мерные данные УЗИ, а также цветные допплеровские характеристики потока. Авторы намерены довести до врачей и специалистов по ультразвуку уникальное представление LNG-IUS на эхограмме, а также способ его действия, исходя из данных 2- и 3-мерной эхограммы и допплеровского потока.

Резюме. Мета роботи — описати эхографічні характеристики LNG-IUS, звертаючи особливу увагу на 2-мірні дані УЗД, а також кольорові допплерівські характеристики потоку. Автори мали наміри довести до відома лікарів та фахівців з ультразвуку унікальне представлення LNG-IUS на ехограмі, а також спосіб його дії, виходячи із даних 2- і 3-мірної ехограми й допплерівського потоку.

Summary. The objective of the work has been to describe sonographic characteristics of LNG-IUS with particular attention to 2D sonography data, as well as colour Doppler characteristics of the flow. The authors intend to use 2D- and 3D sonography and Doppler flow data for making doctors and ultrasonography professionals aware of unique LNG-IUS representation on sonogram as well as its method of operation.

Введение

    Левоноргестреловысвобождающая внутриматочная система (LNG-IUS; Mirena®) — это гормональное внутриматочное средство (ВМС), оказывающее контрацептивный эффект на протяжении не менее пяти лет [13]. Средство имеет 32-милимметровую легкую пластмассовую Т-образную рамку, в которой размещен небольшой резервуар, содержащий 52 мг левоноргестрела, смешанного с полидиметилсилоксаном, благодаря чему ежедневно выделяется 20 мг прогестогена левоноргестрела через лимитирующую поверхностную мембрану [1].

    Ранее применение ВМС часто прерывали из-за кровотечений, однако с появлением LNG-IUS ситуация изменилась. В то время как 20% женщин, использующих медную ВМС, удаляли ее из-за усиления менструации и аномальных маточных кровотечений [8], LNG-IUS помогает намного уменьшить потерю крови [1] и даже может послужить альтернативой экстирпации матки при лечении меноррагии [11, 21]. Кроме того, LNG-IUS значительно уменьшает потерю крови и сокращает количество дней менструации в цикле [7].

Двухмерный ультразвук и LNG-IUS

   Особая структура LNG_IUS создает уникальное представление на УЗИ, как правило, включающее:
-  определение ближнего и дальнего конца вертикального плеча устройства во внутреннем зеве шейки матки и дне матки соответственно (изображение 1А). Примечание: сравните с эхогенностью медной ВМС (изображение 2);
- акустическую тень между обоими концами, представляющую гормональный цилиндр и продемонстрированную на изображении 1А в сагиттальном срезе. Изображение 1B демонстрирует поперечный вид LNG-IUS в матке.
   Примечание: обратите внимание на незначительную эхогенную структуру, создающую акустическую тень.



Трехмерный ультразвук и LNG_IUS

   Последние несколько лет 3-мерная эхография является очень эффективным и полезным инструментом диагностики в гинекологии. При исследовании органов таза с помощью 2-мерного ультразвука пациенткам вводят вагинальный датчик и вращают его под наклоном. Таким образом получают сагиттальное и продольное изображения матки, но не во фронтальной плоскости. Трехмерный же ультразвук дает новые и разнообразные углы обзора, позволяя рассматривать внутренние органы как 3-мерную структуру. Добавление фронтального плана матки стало самым ценным достижением 3-мерного ультразвука. Если 2-мерный ультразвук, в основном, полагался на акустические тени, созданные эхогенностью LNG-IUS (изображение 1), то 3-мерное ультразвуковое изображение четко демонстрирует структуру LNG-IUS и его точное расположение в матке (изображения 3А—3D), позволяя таким образом убедиться в его присутствии. Изображения 4А и 4B показывают 3-мерное эхографическое представление медной ВМС.


«Трехмерное ультразвуковое изображение четко демонстрирует структуру LNG-IUS и его точное расположение в матке, позволяя убедиться в присутствии устройства».



Кисты яичников у женщин, использующих LNG-IUS

   В первые месяцы использования LNG-IUS часто наблюдается фолликулярная дисфункция, которая связана с циркулирующими концентрациями левоноргестрела [6] и варьирует от полного угнетения овуляции до образования кисты яичника, однако после первого года большинство циклов становятся овуляционными [10, 12]. Частота образования кист яичников у женщин, применяющих LNG-IUS, составляет около 12% случаев.

   В проспективном исследовании методом «случай—контроль» (данные не опубликованы) авторами были обследованы 106 женщин на наличие кист яичников (>25 мм) после первой менструации, происшедшей после введения либо LNG-IUS (n=53, основная группа), либо медной ВМС (n=53, контрольная группа).

    Формирование кист яичников наблюдалось значительно чаще в основной группе по сравнению с контрольной группой (20,7 против 7,5% соответственно; p<0,0001). Однако это оказались функциональные кисты, редко размерами превосходящие 30 мм в диаметре и выглядевшие на ультразвуке как доброкачественные. Интенсивность излучения и уровни СА-125 были в пределах нормы. Более того, 40% кист регрессировали в течение 6-ти последующих месяцев наблюдения, а остальные — в течение 1-го года, что совпадало с данными, полученными И. Жарвелем и соавторами [4]. В их исследовании все кисты яичников, найденные через 3 месяца после введения LNG-IUS, исчезли сами по себе в течение 4-х месяцев последующего наблюдения. Предполагается, что причина возникновения таких кист состоит в том, что левоноргестрел оказывает прямое влияние на прилегающие фолликулы через кровь, протекающую через яичники. Тем не менее, врачам следует знать, что функциональные кисты, появляющиеся после введения LNG-IUS, — обычное явление, и не требуют вмешательства.

«Врачам следует знать, что функциональные кисты, появляющиеся после введения LNG-IUS, — это обычное явление, которое не требует вмешательства».



LNG-IUS и характеристики доплеровского потока

    Меноррагия при использовании стандартных ВМС может объясняться пониженной сопротивляемостью сосудов в маточной артерии, сопровождающейся усиленным притоком крови к матке. Эти изменения могут быть прослежены с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования через влагалище [9, 18].

    Однако всего в нескольких исследованиях отражены гемодинамические изменения при использовании LNG-IUS. И. Жарвела и соавторы продемонстрировали, что LNG-IUS повышает индекс пульсации главной маточной артерии в средней лютеиновой фазе с параллельным снижением концентрации прогестерона в сыворотке крови [4]. Кроме того, процент повышения индекса пульсации соотносится с концентрацией левоноргестрела в сыворотке. П. Пакаринен и соавторы изучили сопротивление маточному потоку крови у 10 фертильных женщин до и после введения LNG-IUS и не обнаружили изменений индекса пульсации маточной артерии [15].

   Группа исследователей провела оценку влияния LNG-IUS на сосудистую сеть матки и эндометрия, сравнивая маточный поток крови у женщин, применявших медную ВМС и LNG-IUS, по отношению к картине кровотечений [16]. Клинические измерения менструального кровотечения, толщины эндометрия и допплеровского потока шеечной ветки маточной артерии и спиральной артерии были сделаны у 47 женщин, использующих LNG-IUS (основная группа) и 52 пациенток, использующих медную ВМС (контрольная группа). Между двумя группами не было обнаружено существенных различий относительно допплеровского потока шеечной ветки маточной артерии (индекс сопротивления, в среднем, составлял 0,6±0,01 в обеих группах; р=0,9). Ширина эндометрия была значительно уже в основной группе (4,1±0,2 мм), чем в контрольной (7,4±0,2 мм; p<0,0001).



    Таким образом, LNG_IUS не вызвала серьезных изменений в потоке крови маточной артерии (шеечная ветка) по сравнению с медной ВМС, но субэндометриальный поток крови резко снизился (изображение 5). Далее это наблюдение подтвердилось: толщина эндометрия у женщин, использующих LNG-IUS, значительно уменьшилась (с 7,3 до 3,9 мм; p<0,0001). В этой работе объясняется причина возникновения олигоаменорреи, с которой сталкиваются женщины при использовании LNG-IUS, а именно: LNG-IUS оказывает местное гестагенное влияние на эндометрий, но не изменяет поток крови в маточной артерии, что соответствует выводам Р. Френча и соавторов [5], то есть аменорея у женщин, использующих LNG-IUS, является рецепторным угнетением кровотечения; это явление доброкачественное, связанное с нормальным уровнем эстрогена.

«LNG-IUS оказывает местное гестагенное влияние на эндометрий, но не изменяет поток крови в маточной артерии».
 
   Продемонстрировав местное гестагенное влияние LNG-IUS на эндометрий, были осмотрены 36 женщин для выяснения, сколько потребуется времени для проявления влияния средства после его введения [17]. В обеих группах оценивали допплеровский поток в шеечной ветке маточной артерии и спиральной артерии, а также ширину эндометрия.

    В течение первых 2-х месяцев после введения LNG-IUS у 44% женщин наблюдались кровотечения в период между менструациями. Однако уже через 4–6 месяцев такие кровотечения отмечались только у 8% пациенток.

   Полное прекращение менструаций произошло у 5% женщин в течение 2-х месяцев после введения и у 66% — через 4–6 месяцев. Хотя изменений в допплеровском потоке в шеечной ветке маточной артерии не было зарегистрировано ни в одной группе, субэндометриальный поток в спиральной артерии значительно снизился. Это наблюдение подкрепилось существенным снижением толщины эндометрия через 4 месяца использования LNG-IUS [17].




    Таким образом, исследование показало, что сопутствующее снижение частоты возникновения кровотечений между менструациями, а также субэндометриального потока крови и толщины эндометрия проявляются в течение 3–4-х месяцев после введения LNG-IUS. Полученные результаты, а именно местное, гестагенное влияние LNG-IUS на эндометрий в течение 3–4-х месяцев после введения устройства, подобны выводам Фрейзера и соавторов [2]: обильные кровотечения, которые наблюдаются у многих женщин, использующих LNG-IUS, особенно ощутимы в первые месяцы после его введения.

Трехмерный ультразвук и беременность

   В случае наступления беременности, что бывает редко, 3-мерный ультразвук может помочь определить местонахождение устройства (изображения 6А и 6B) и показать его положение относительно плодного яйца, позволяя врачу оценить ситуацию с большей точностью.

   Таким образом, LNG-IUS — это уникальное внутриматочное устройство с особым представлением на ультразвуке. Проведенные исследования, включая сравнение эхографических характеристик LNG-IUS и медной ВМС [21], должны помочь докторам распознать устройство при ультразвуковом исследовании и определить его положение в матке. В этом случае им может значительно помочь 3-мерный ультразвук.

   Согласно полученным данным, допплеровская характеристика потока, помогает объяснить сосудистые изменения, связанные с использованием LNG-IUS, что отражается в картине кровотечений у женщин, использующих это устройство. Перед его введением такие изменения необходимо обсудить с пациенткой, чтобы в дальнейшем женщина не прекратила его использовать из-за побочных эффектов и начальных кровотечений между менструациями.

    Кроме того, следует отметить, что высокий процент образования кист яичников в первые месяцы использования LNG-IUS не представляет собой клинической угрозы. Большинство таких кист рассасываются сами по себе и характеризуются доброкачественными эхографическими параметрами и нормальной концентрацией СА-125 и, в связи с этим, необходимо осведомить врачей, лечащих женщин, о природе возникновения кист.

ЛИТЕРАТУРА

1. Andersson J.K., Rybo G. Levonorgestrel_releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1990. — V. 97. — P. 690—694.
2. Eraser I.S., Hickey M., Song J.Y. A comparison of mechanisms underlying disturbances of bleeding caused by spontaneous dysfunctional uterine bleeding or hormonal contraception // Hum. Reprod. — 1996. — V. 11 (suppl. 2). — P. 165—178.
3. Functional ovarian cysts associated with the levonorgestrel releasing intrauterine device / Robinson G., Bounds W., Kubba A. et al. // Br. J. Farm. Plann. — 1989. — V. 14. — P. 131—132.
4. Jarvela I., Tekay A., Jouppila P. The effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women // Hum. Reprod. — 1998. — V. 13. — P. 3379—3383.
5. Levonorgestrel_releasing (20 microgram/day) intrauterine systems (Mirena®) compared with other methods of reversible contraceptives / French R.S., Cowan F.M., Mansour D. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2000. — V. 107. — P. 1218—1225.
6. Luukkainen T., Lahteenmaki P., Toivonen J. Levonorgestrel-releasing intrauterine device // Ann. Med. — 1990. — V. 22. — P. 85—90.
7. Luukkainen T., Toivonen J. Levonorgestrel_releasing IUD as a method of contraception with therapeutic properties // Contraception.  1995. — V. 52. — P. 269—276.
8. Menstrual blood_loss with intrauterine devices / Guillebaud J., Bonnar J., Morehead J. et al. // Lancet. — 1976. — V. 1. — P. 387—390.
9. Momtaz M., Zayed M., Rashid K., Idriss O. Doppler study of the uterine artery in patients using intrauterine contraceptive device // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1994. — V. 4. — V. 231—235.
10. Nilsson C.G., Lahteenmaki P.L., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel_releasing intrauterine device // Fertil. Steril. — 1984. — V. 41. — P. 52—55.
11. Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy / Lahteenmaki P., Haukkamaa M., Puolakka J. et al. // Br. Med. J. — 1998. — V. 316. — P. 1122—1126.
12. Ovarian function during use of a levonorgestrel_releasing IUD / Barbosa I., Bakas O., Olsson S.E. et al. // Contraception. — 1990. — V. 42. — P. 51—56.
13. Rybo G., Andersson K., Odlind V. Hormonal intrauterine devices // Ann. Med. — 1993. — V. 25. — P. 143—147.
14. Sonographic demonstration of a levonorgestrel_releasing IUD (Mirena®) / Zalel Y., Kreizer D., Soriano D. et al. // Harefuah. — 1999. — V. 137. — P. 30—31.
15. The effect of local intrauterine levonorgestrel administration on endometrial thickness and uterine blood circulation / Pakarinen P., Luukkainen T., Laine H. et al. // Hum. Reprod. — 1995. — V. 10. — P. 2390—2391.
16. The local progestational effect of levonorgestrel releasing IUS — a Sonographic and Doppler flow study / Zalel Y., Lidor A., Gamzu R. et al. // Hum. Reprod. — 2002. — V. 17. — P. 2878—2880.
17. The progestative effect of the levonorgestrel_releasing intrauterine system — when does it is manifest? / Zalel Y., Gamzu R., Shulman A. et al. // Contraception. — 2003. — V. 67. — P. 473—476.
18. Transvaginal color Doppler for the assessment of pelvic circulation / Kurjak A., Zalud I., Jurkovic D. et al. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 1989. — V. 68. — P. 131—135.
19. Zalel Y. Sonographic and Doppler flow characteristics of levonorgestrel and copper-releasing intrauterine devices // MedGen-Med.  2003. — V. 5. — P. 38. 20. Zalel Y., Kreizer D., Achiron R. Sonographic images of a lost intrauterine device // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 1999. — V. 13. — P. 376—377.
21. Quality of life and cost_effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial / Hurskainen R., Teperi J., Rissanen P. et al. // Lancet. — 2001. — V. 357. — P. 273—277.


Ключевые слова: женщины, эхограмма, допплерометрия, LNG-IUS.
Ключові слова: жінки, ехограма, допплерометрія, LNG-IUS.
Keywords: females, sonography, dopplerography, LNG-IUS.




:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_598.html

:


.
.