 |
|
Диалог педиатра и семейного врача по вопросам лечения гипертермии у детей |
|
С.А. Крамарев
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
– Как много существует заболеваний, которые могут сопровождаться повышением температуры тела у детей?
– На сегодня известно более 130 заболеваний, которые могут сопровождаться повышением температуры тела у детей.
– Какие причины наиболее часто приводят к повышению температуры тела у детей?
– Около 90% среди всех причин гипертермии у детей,особенно в возрасте до 5 лет, связаны с различными инфекционными заболеваниями (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные инфекции). У детей, в отличие от взрослых, причиной повышения температуры тела могут быть перегревание, стрессы, эмоциональное и физическое напряжение, дефекты вскармливания, прививки, аллергические реакции.
– Какова реакция организма ребенка на повышение температуры тела?
– При инфекционных заболеваниях повышение температуры тела является защитной реакцией организма на внедрение инфекции. Большинство вирусов прекращают свою репликацию при повышении температуры крови выше 38°С. Кроме этого, повышение температуры тела активизирует обмен веществ в организме ребенка, усиливает иммунный ответ, повышает синтез интерферона, обладающего противовирусным эффектом, повышает концентрацию в крови ионов железа, цинка, меди, угнетающих рост бактерий, повышает дезинтоксикационную функцию печени.
– Чем опасна гипертермия для ребенка?
– Повышение температуры тела ребенка в аксилярнойобласти выше 38,50– 39°С может приводить к изменению функций различных органов и систем. На фоне гипертермии повышается тонус симпатической нервной системы, что приводит к тахикардии, повышению возбудимости дыхательного центра. На этом фоне возрастает потребление кислорода, интенсифицируется основной обмен. Изменение обмена веществ способствует задержке натрия и хлоридов в организме ребенка. Чрезмерная активизация симпатического отдела нервной системы может привести к сужению сосудов не только кожи, но и внутренних органов. При этом возникают спазмы прекапиллярных сфинктеров, нарушается нормальный ток крови, происходит централизация кровообращения, что, в конечном итоге, способствует гипоксии органов и тканей. Гипоксия миокарда влечет за собой ослабление его сократительной способности, гипоксия мозга приводит к его отеку, нарушению сознания, судорогам. Чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность отрицательного воздействия высокой температуры на его организм. Кроме того, гипертермия может привести к обезвоживанию организма ребенка, возникновению фебрильных судорог, повторение которых во времени может способствовать развитию эпилепсии в будущем. Наиболее часто фебрильные судороги возникают у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.
– Все ли дети одинаково реагируют на гипертермию?
– В отличие от взрослых и детей старшего возраста, дети в возрасте до 5 лет имеют небольшую поверхность тела, незначительные запасы жировой ткани, недостаточную регуляторную функцию центра терморегуляции в гипоталамусе. Все это не дает возможности организму ребенка контролировать колебания температуры тела, адаптировать функциональное состояние органов в ответ на повышение температуры тела. Дети, у которых имеются хронические заболевания сердечнососудистой системы, нервной системы, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания, сопровождающиеся нарушениями метаболизма, могут давать отрицательные реакции даже на повышение температуры тела на 1°С по сравнению с нормой.
– С чего необходимо начать, чтобы снизить повышенную температуру тела у ребенка?
– Первый шаг к снижению температуры тела у ребенка — это удаление всей лишней одежды, обтирание тела ребенка раствором столового уксуса, необходимо проветрить помещение, в котором находится ребенок.
– Какие жаропонижающие средства сегодня наиболее часто применяются в Украине?
– С целью снижения температуры тела в Украине наиболее часто используются такие антипиретики, как ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия (анальгин), парацетамол, ибупрофен, нимесулид.
– Какие из этих жаропонижающих средств рекомендованы у детей?
– Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, в качествежаропонижающих средств у детей предпочтение отдается препаратам парацетамола в дозе 10–15 мг/кг массы тела и ибупрофена в дозе 5–10 мг/кг массы тела.
– Почему не рекомендуется ацетилсалициловая кислота у детей?
– В большинстве стран Западной Европы, СевернойАмерики и в России ацетилсалициловая кислота не рекомендуется для детей в возрасте до 12–14 лет в качестве жаропонижающего средства. В первую очередь это связано с опасностью развития такого тяжелого осложнения, как синдром Рея. Кроме того, применение ацетилсалициловой кислоты у детей может вызвать опасные для жизни кровотечения, приступы бронхоспазма, изменения на слизистой оболочке желудка, нарастание токсикоза.
– Что собой представляет синдром Рея?
– Синдром Рея — это токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени. Летальность при нем может достигать 30%–50%. В мире ежегодно регистрируется 3,3–8,8 случая синдрома Рея на 1 млн. детей в возрасте до 18 лет. Наиболее часто (50% случаев) провоцирующим фактором развития синдрома Рея является прием ацетилсалициловой кислоты на фоне острых респираторных вирусных инфекций, ветряной оспы и некоторых других вирусных инфекций.
– Известно, что жаропонижающий эффект метамизола натрия (анальгина) более выражен по сравнению с другими антипиретиками. Почему он не рекомендуется к применению при гипертермии у детей?
– Действительно, по своему жаропонижающему и противоболевому эффекту метамизол натрия (анальгин) занимает ведущее место среди нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако, несмотря на преимущества эффекта фармакологических препаратов пиразолонового ряда, они имеют выраженные побочные действия. Одним из самых серьезных осложнений анальгинотерапии является развитие агранулоцитоза. По данным проведенного в 1973 г. мультицентрового исследования в 7 Европейских странах и Израиле, охватившем 2,3 миллиона людей, было зафиксировано 590 случаев агранулоцитоза, из которых 221 (37,5%) случай болезни удалось связать с приемом анальгина, причем у 10% заболевших имел место летальный исход (L.E. Betiger, 1973).
Вторым серьезным осложнением при использовании метамизола натрия (анальгина) является развитие тяжелых гемолитических кризов с последующей острой почечной недостаточностью. Возникновение гемолиза в данном случае связано с тем, что метамизол натрия образует в крови иммунные комплексы, адсорбирующиеся на мембране эритроцитов и вызывающие их разрушение
Препараты группы пиразолона также обладают минералокортикоидным действием, повышают секрецию вазопрессина, что вызывает в организме задержку солей натрия, воды, бактериальных токсинов. У детей в состоянии токсикоза это может привести к усугублению явлений инфекционного токсикоза, развитию отека мозга, судорогам.
Учитывая перечисленные побочные эффекты анальгина, особенно со стороны системы крови, в начале 70х годов во многих странах мира он был изъят из практической медицины. Степень риска развития смертельных побочных действий анальгина превысила его терапевтический эффект. Препарат полностью запрещен в таких странах, как США, Австралия, Италия, Мексика, Ирландия, Дания, Швеция, Норвегия, Египет, Саудовская Аравия, Кувейт. В целом ряде стран (Израиль, Греция, Португалия и некоторые другие) анальгин разрешен к применению лишь в крайних случаях, когда другие нестероидные противовоспалительные средства не оказывают должного терапевтического эффекта либо их применение связано с риском развития тяжелых побочных реакций. Применение анальгина в этих странах разрешено только в парентеральных формах, коротким курсом и в условиях стационара (Меморандум ВОЗ, 1995).
– В последние годы в Украине широко рекламируются препараты нимесулида как селективного ингибитора ЦОГ2 — фермента, синтезирующегося в организме только при воспалении. Эта особенность нимесулида предупреждает развитие многих побочных эффектов, которые присущи ацетилсалициловой кислоте и метамизолу натрия (анальгину). Насколько широко можно использовать препараты нимесулида в педиатрической практике?
– Нимесулид является эффективным жаропонижающим, противоболевым и противовоспалительным средством, лишенным многих побочных эффектов, присущих другим нестероидным противовоспалительным средствам. Он широко используется в некоторых странах, например в Индии. Однако в последние годы в странах Западной Европы появились сведения и гепатотоксичности нимесулида. Вероятность поражения печени при его применение выше, чем при применении других нестероидных противовоспалительных средств. Это привело к принятию Национальными службами здравоохранения ряда стран Европы решения о временном ограничении применения препарата. В известном в России справочнике «Энциклопедия лекарств» (2004) отмечено, что нимесулид у детей в возрасте до 12 лет должен применяться с ограничениями.
– В литературе имеются сведения, что парацетамол у детей приводит к быстрому истощению запасов глютатиона — вещества, участвующего в метаболизме парацетамола в печени, что может привести к накоплению токсических метаболитов последнего, обладающих гепатотоксическим эффектом. Кроме того, метаболиты парацетамола могут накапливаться в сосочках почек, вызывая нарушение структуры клеток почки, вплоть до их некроза.
– Терапевтические дозы парацетамола являются абсолютно безопасными. Кроме того, у детей раннего возраста активность цитохрома Р 450, участвующего в метаболизме парацетамола, значительно ниже, чем у взрослых. Поэтому образование токсических метаболитов происходит медленнее и в небольших количествах.
Однако значительное превышение дозы парацетамола может привести к угрожающим для жизни человека поражениям печени и почек. Механизм токсического воздействия парацетамола связан с образованием в организме таких метаболитов, как цистеин и меркаптуровая кислота, образующихся в печени при участии цитохрома Р 450. Обычно эти метаболиты утрачивают свои токсические свойства при соединении в печени с глютамином и удаляются из организма с мочой. В случае передозировки парацетамола глютатион быстро расходуется, в результате чего цистеин и меркаптуровая кислота связываются с белковыми макромолекулами гепатоцитов и, тем самым, обуславливают их некроз. Развитие отравления у взрослого человека может быть вызвано употреблением разовой дозы 15 г и более, у детей — 150 мг/кг и более.
Отравления парацетамолом в детском возрасте встречаются крайне редко. В основном это связано с тем, что родители дают ребенку дозу, которая не соответствует возрасту. Однако у детей пороговую дозу, вызывающую отравление, может понизить прием препаратов, которые активируют систему цитохрома Р 450. К ним относятся фенобарбитал, рифампицин, левомицетин и некоторые другие, что надо учитывать при назначении парацетамола. У взрослых порог отравления значительно понижает употребление алкоголя.
Во избежание возможного риска возникновения токсических эффектов парацетамола его необходимо назначать только при повышении температуры тела выше 38,5°С. У детей из группы риска, о которой говорилось ранее, этот исходный уровень температуры может быть снижен на 1°С. Парацетамол не должен назначаться для регулярного, курсового приема 3–4 раза в день вне зависимости от уровня температуры тела, в течение длительного времени. Рекомендовать повторную дозу препарата можно лишь после нового подъема температуры тела до указанного выше уровня. Парацетамол является препаратом «скорой помощи» при повышении температуры тела у детей. Длительность его применения не должна превышать 3–5 дней.
– Среди некоторых врачей существует мнение, что парацетамол обладает тератогенным эффектом.
– В 1996 году P.Hatsn и соавторами было изучено влияние парацетамола на хромосомный аппарат клеток человека. Цитогенетические исследования были проведены на добровольцах, больных, получавших парацетамол в течение 7 дней, а также на людях, использующих большие дозы препарата с целью самоубийства. Результаты исследований показали, что ни в одной группе обследуемых парацетамол не вызвал изменений в структуре хромосом их лимфоцитов. Помимо этого, в эксперименте было показано, что парацетамол не оказывает воздействия на сроки беременности, рождаемость или жизнеспособность новорожденных.
– Не является ли ибупрофен более безопасным средством у детей, чем парацетамол?
– В отличие от парацетамола — препарата, действующего на центр терморегуляции в гипоталамусе, — жаропонижающий эффект ибупрофена связан с блокированием циклооксигеназы 1и 2 как в центральной нервной системе, так и в тканях на периферии. Угнетение ибупрофеном синтеза ЦОГ1 на периферии может обуславливать возникновение некоторых побочных эффектов, присущих другим нестероидным противоспалительным средствам. В первую очередь, это обострение хронического гастрита и язвенной болезни жедудка и двеннадцатиперстной кишки, кровотечения, бронхоспазм, задержка жидкости в организме. Еще одним присущим для ибупрофена побочным эффектом являются нарушения со стороны зрения (пелена перед глазами, изменение цветового зрения). Учитывая развитие возможных побочных эффектов при применении ибупрофена, противопоказаниями к его назначению являються: 1. Язвенная болезнь жедудка и двеннадцатиперстнойкишки в фазе обострения. 2. Неспецифический язвенный колит.3. «Аспириновая астма».4. Заболевания органа зрения.5. Портальная гипертензия.6. Геморрагические диатезы. (Энциклопедия лекарств, 2004, с. 348).
– К недостаткам парацетамола относят то, что он не снижает температуру тела ниже 38°С.
– Это свойство парацетамола можно отнести больше кего преимуществам, чем к недостаткам. Как уже говорилось ранее, повышенная температура тела является защитной реакцией организма на внедрение инфекции, мобилизующей защитные силы организма. Кроме того, в литературе имеются данные, что жаропонижающий эффект парацетамола проявляется и при более низких цифрах температуры тела.
– Исходя из опыта некоторых врачей и родителейпосле приема парацетамола, необходимый уровень температуры тела не всегда удерживается на протяжении рекомендованных интервалов времени (6 часов) между приемами препарата.
– У парацетамола существует четкий дозозависимыйжаропонижающий эффект. Чаще всего „мнимая” неэффективность парацетамола связана с занижением рекомендуемой дозы препарата — 10–15 мг/кг массы тела. При назначении препаратов парацетамола необходимо тщательно рассчитывать его дозу в зависимости от массы тела ребенка. Доказано, что более эффективной дозой являются 15 мг/кг массы тела ребенка. Однако суточная доза при этом не должна превышать 60 мг/кг массы тела ребенка.
– В литературе есть данные о том, что жаропонижающийэффект ибупрофена выше и длительнее, чем у парацетамола.
– Как уже говорилось ранее, у парацетамола имеетсячеткий дозозависимый эффект. В проводимых исследованиях по сравнению жаропонижающего эффекта парацетамола и ибупрофена за эталон сравнения бралась доза парацетамола 10 мг/кг массы тела. Исследования, проведенные P.D. Walsn и соавторами в 1992 г., показали, что доза парацетамола 15 мг/кг массы тела приводит к снижению температуры тела в течение 24 часов у 87,5% детей, а доза ибупрофена 10 мг/кг массы тела — у 67,8% детей, через 48 часов — у 89,4% и у 80% соответственно. Таким образом, доза парацетамола 15 мг/кг по своему жаропонижающему эффекту не только не уступает ибупрофену в дозе 10 мг/кг, но и превосходит его.
– Какие препараты парацетамола можно рекомендовать для лечения гипертермии у детей?
– Сегодня в Украине имеется препарат, содержащийвысокоочищенный парацетамол — Панадол Беби. Панадол Беби рекомендован для детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет. После его приема повышенная температура тела снижается уже через 20–30 минут.
ЛИТЕРАТУРА
1. Викторов А.П. Безопасность современных нестероидных противовоспалительных лекарственных средств // Новости медицины и фармации. – 2003. – №1. – С. 18–20.
2. Запруднов А.М. Синдром Рея в детском возрасте. Парацетамол в педиатрической практике. – М.: Телер, 1994. – 50 с.
3. Использование суспензии нимегезика и парацетамола у детей при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой / В.В.Бережной, Н.К.Унич, В.А.Королева и др. // Новости медицины и фармации. – 2002. – № 2. – С. 43.
4. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология. – М.: Медицина, 1980. – 440 с.
5. Оптимизация жаропонижающей терапии у детей раннего возраста с респираторными вирусными инфекциями / А.А.Баранов, Н.А.Геппе, М.Л.Маракьянц, В.А.Усенко // Сучасні інфекції. – 2000. – №1. – С. 101–104.
6. Рекомендации в связи с письмом ВОЗ от 18 октября 1991 г. // Провизор. – 1996. – №4. – С.13.
7. Таточенко В.К. О безопасносном применении жаропонижающих средств у детей // Детский доктор. – 1999. – №1. – 2–4.
8. Трещинский А.И. Нестероидные обезболивающие противовоспалительные средства. – К.: Вища школа, 1997. – 234 С.
9. Btting R.M., Mechanism f actin acetaminphen: is there a cyclxygenase 3? // Clin. Infect. Dis. // 2000. – Vоl. 31 (Suppl. 5). – P. 202–210.
10. Cranswick N., Cghlan D. Paracetaml efficaci and children – the first 40 years // Am. J. Ther. – 2000. – №7. – P. 135–141.
11. Hatsn P., Saint L.,Mahiku P. Evaluatin f the ability f paracetaml tprduce chrmsme aberatins in men // Mutatin Research. –1996. –Vоl.368. – P.293–300.
12. Kauffman R.E., Sawyer L.A., Scheinbaum M.L. // Antipyretic efficaci f ibuprfen vs acetaminphen // Am. J. Dis. Child. – 1992. – Vоl. 146. – P. 622–625.
13. Kelley M.T., Walsn D., Edge J.H. e.a. Pharmackinetics and pharmacdinamics f ibuprfen ismers and acetaminphen in febrile children.– Clin. Pharmacl. Ther. – 1992. – Vоl.52. – P. 181–189.
14. LeskS.M., Mitchel A.A. // An Assessment f safety f pediatric ibuprfen. A practitiner–based randmized clinical trial // JAMA. – 1995. – Vоl.273. – P. 929–933.
15. McCullugh N. Acataminphen and ibuprfen in the management f fever and mild tmderate pain in children // Paed. Child. Health. – 1998. – V Vоl. – P. 246–250.
16. Perneger T.V., Wheltn P.K., Klag M.J. Risk f kidney failure assciated with the acetaminphen and nnsteridal antiinflamatry drugs // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vоl.334. – P. 1675–1712.
17. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M. Pharmaclgy.– Edinburg, Lndn, Madrid, Melburne, New Yrk, Tky: Churchill Livingstne? 1995. – 864 р.
18. Temple A.R. Pediatric dsing f acetaminphen // Ped. Pharmacl. – 1983. – Vоl.3. – P. 321–327.
19. Walsn J/T/, Galletta G., Alexander A. Ibuprphen acetaminphen, and placebtreatment f febrile children // Clin. Pharmacl. Ther. – 1989. – V Vоl.46. – P. 9–17.
20. Walsn P.D., Galletta G., ChmilF. et al. Cmparisn f multidse ibuprfen and acetaminphen therapy in febrile children // Am. J. Child. – 1992. – Vоl. 146. – P. 626–632.
21. Wrld Health rganisatin. The management f fever in yung children with acute respiratry infectins in develing cuntries // http:// whqlibdc.wh/int/ 1993/WHARI 93.30. pdf.
Современная педиатрия
|
|
| Опубликовано:
2006/10/9 2:57:50 | Прочтений:
3578 |
|
|
