 |
Клинико-лабораторные аспекты и лечебно-профилактические мероприятия по коррекции гестационных и перинатальных осложнений у беременных с синдромом раздраженного кишечника.
|
|
Л.С. Сухурова
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Донецкий регионарный центр охраны материнства и детства
Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — распространенное гастроэнтерологическое заболевание. Этот термин используется для обозначения функциональных расстройств кишечника. Распространенность СРК в большинстве стран мира велика и составляет 10–45%. Эта патология кишечника встречается у 40–70% гастроэнтерологических больных, причем у женщин в 2–4 раза чаще, чем у мужчин [6, 7], а частота выявления СРК у беременных составляет 38–58% [11].
Проблема СРК во время беременности на данный момент остается недостаточно изученной, несмотря на значительное распространение этой патологии у женщин в гестационном периоде. Данное заболевание кишечника ухудшает качество жизни пациенток и может способствовать развитию различных гестационных осложнений. На данный момент нет четко разработанного протокола лечения СРК у женщин в гестационном периоде. В связи с этим возникла необходимость в создании новой программы профилактики и лечения СРК и вызванных им гестационных осложнений у женщин в период беременности.
Цель работы — разработка и внедрение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения нежелательных гестационных осложнений у беременных с СРК.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели было обследовано 160 беременных с наличием СРК и 30 условно здоровых беременных, которые составили контрольную группу. Все беременные с СРК были разделены на 2 группы: А — 80 беременных с преобладанием запоров, В — 80 беременных с преобладанием боли и метеоризма. В сою очередь, каждая группа были разделена на подгруппы в зависимости от вида проводимой терапии: АI (48 пациенток) и ВI (48 пациенток) — беременные, которые получали лечение по новой программе; АII (32) и ВII (32) — беременные, которые получали симптоматическое лечение гестационных осложнений. Возраст обследованных женщин существенно не отличался и в среднем составил в группе А 25±0,7 лет, в группе В — 26±0,7 лет.
Обследование включало анализ клинико-анамнестических данных, течения настоящей беременности, изучение микрофлоры кишечника и влагалища по стандартным, общепринятым методам анализа микрофлоры, также определение в сыворотке крови общего белка биуретовым методом, креатинина, активности аспартаталанинотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) кинетическим методом. У беременных были исследованы следующие маркеры эндогенной интоксикации: содержание эндотоксинов грамотрицательных бактерий в сыворотке крови (ЭТ) проводилось методом LAL-тест (гель-тромб-тест) с помощью LAL-реагента «Limusate» с чувствительностью 0,06 МЕ/мл производства компании «HaemaChem» (США), определение веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме крови путем осаждения крупномолекулярных белков раствором 15% ТХУ и определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который рассчитывали по формуле Калиф-Калифа:
Состояние клеточного иммунитета оценивали путем иммунофенотипирования лимфоцитов (CD3, CD4, CD8) методом непрямой иммунофлюоресценции, подсчет клеток осуществлялся с помощью флюоресцентного микроскопа «Leica DMIL». Исследовали гуморальный иммунитет: определяли концентрацию IgA, IgM и IgG в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы «Dyasis» (Германия); измерения проводили на автоматическом фотометре «Screen master» производства фирмы «Hospitex Diagnostics» (Италия); уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) измеряли в единицах экстенции с помощью спектрофотометра «Genesis-10 U.V», производство фирмы «Spectronic» (США); определяли концентрацию С3, С4 белков системы комплемента в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы «Dyasis» (Германия); измерения проводили на автоматическом фотометре «Screen master» производства «Hospitex Diagnostics» (Италия). Исследования осуществлялись до и после лечения.
При СРК с запорами с целью нормализации моторноэвакуаторной функции кишечника беременным назначались препараты лактулозы (дуфалак — 5–15 мл 3 раза в день, курс — до 7–30_ти дней, при необходимости — до 45 мл/сут.) и селективные миогенные спазмалитики с целью купирования болевого симптома (дуспаталин — по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды, курс — 2–4 недели); при СРК с болью и метеоризмом для нормализации моторно-эвакуаторнной функции кишечника и снятия болевого симптома назначались только селективные миогенные спазмалитики (дуспаталин — по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды, курс — 2–4 недели).
Также в комплекс лечебных мероприятий была включена диетотерапия. Выбор диеты проводился в зависимости от формы СРК: при запорах — диета по Певзнеру № 3; при болях и метеоризме — диета по Певзнеру № 3а [4]. С целью восстановления микробиоценоза кишечника назначались пробиотики, содержащие Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus, культура йогурта и бифидумбактерий, энтерококки (соотношение бифидо- и лактобацилл составляло 2:1, курс приема — до 20–30-ти дней). Комплексная терапия дополнялась введением ферментов поджелудочной железы (креон — 10 000 Ед. 3 раза в день во время еды, курс — до 20_ти дней) и психоэмоциональной коррекцией. Терапия различных гестационных осложнений (лечение угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности) проводилась согласно протоколам приказов № 677, 782, 900 МОЗ Украины.
Статистический анализ полученных результатов исследования осуществлялся с помощью программы «Medstat». Достоверность различий параметрических показателей оценивалась с использованием критериев множественных сравнений (критерий Даннета в случае нормального закона распределения, критерий Данна — в случае закона распределения отличного от нормального), значимость различий долей оценивалась методом углового преобразования Фишера (?). Пороговым значением достоверно значимого различия было принято p<0,05. Результаты исследований и их обсуждение
У беременных с СРК в группах А и В была выявлена следующая экстрагенитальная патология, соответственно: вегето-сосудистая дистония — у 34 (42,5±5,5%) и у 28 (35±5,3) пациенток, хронический тонзиллит — у 30 (35,5±5,4%) и 25 (31,3±5,2%), частые ОРВИ — у 45 (56,1±5,5%) и 54 (67,5±5,2%); хронический пиелонефрит — у 28 (29,1±3,4%) женщин и 21 (32,8±5,6%) (р>0,05). Среди гинекологической патологии в группах А и В преобладали хронический аднексит — в 61,3±5,4% и 53,8±5,6% случаях, кольпит — в 55±5,6% и 58,8±5,5%, нарушения менструального цикла — в 48,8±5,6% и 46,3±5,6%, бесплодие — в 23,8±4,8% и 15±3,99% соответственно (р>0,05).
Анализ течения настоящей беременности у женщин с СРК в обеих группах выявил различные гестационные осложнения, ведущими из которых были угроза прерывания беременности, ФПН, кольпит, многоводие и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Так, угроза прерывания беременности наблюдалась в группах А и В, соответственно, у 70 (87,5±3,7%) и 76 (83,8±4,1%) пациенток, ФПН — у 44 (55±5,6%) и 48 (60±5,5%), ХВГП — у 30 (37,5±5,4%) и 26 (32,5±5,2%), многоводие — у 40 (50±5,6%) и 28 (35±5,3%) (р>0,05). По возрастному составу, паритету и спектру экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии группы были репрезентативными.
Во время беременности симптомы СРК в группе обследованных пациенток с данной патологией кишечника проявлялись особенно выраженно. Так, жалобы, характерные для клинической картины СРК, усилились во время беременности у 143 (89,4±2,4%) обследованных женщин. На данную особенность клинической картины СРК у беременных указывают также и другие авторы [11, 17]. Боль и дискомфорт в животе беспокоили 48 (100%) и 32 (100%) беременных в подгруппах АI, АII и ВI, ВII, чувство вздутия отмечали 91,9±2,1 и 96,86±3,08% беременных подгрупп АI, АII и 100% пациенток подгрупп ВI, ВII, изменение частоты стула было отмечено в 100% случаев у беременных подгрупп АI, АII, а также в 50±7,2%, 53,1±8,8% случаев у беременных подгрупп ВI, ВII. Как правило, изменение частоты стула сочеталось с изменением его формы и консистенции. Данные симптомы наблюдались по подгруппам — в 87,5±4,8%, 87,5±5,8% и 89,58±4,41%, 87,5±5,8% наблюдений соответственно. Нарушение акта дефекации отмечалось в подгруппах у 91,7±3,98% и 90,6±5,2% и у 91,67±3,99% и 93,8±4,3% пациенток соответственно. Общее внутреннее беспокойство и головные боли беспокоили 62,5±7,0%, 59,4±8,7% и 97,9±2,1, 87,38±6,41% беременных подгрупп АI, АII соответственно, а также подгрупп ВI, ВII в 43,75±7,16, 53,1±8,8% и 91,67±3,99, 87,5±5,8% случаев соответственно.
Проведенное согласно разработанной комплексной методике лечение у беременных с СРК способствовало купированию ведущих симптомов заболевания. Анализ данных, приведенных в табл. 1 и 2 ясно свидетельствует, что практически по всем симптомам у беременных в подгруппах АI и ВI после лечения было достигнуто достоверное снижение показателей (р<0,05) по сравнению с таковыми в подгруппах АII и ВII, и, что самое главное, женщины отмечали значительное улучшение качества их жизни.
Следует отметить, что после проведенного лечения по новой программе в повторном назначении терапии нуждалось только 6 (12,5±4,8%) беременных подгруппы АI и вовсе не нуждались пациентки подгруппы ВI. В отношении беременных подгрупп АII и ВII частота назначения повторных курсов терапии была достоверно выше. Так, в данных подгруппах 23 (71,88±7,95%) и 17 (53,1±8,8%) пациенток соответсвенно нуждались в повторном назначении терапии в связи с рецидивом заболевания, которое, как правило, совпадало с угрозой прерывания беременности.
Практически у всех женщин с СРК в исследуемых подгруппах наблюдалась угроза прерывания беременности. Обострение основного заболевания, в свою очередь, маскировалось под гестационное осложнение или протекало на его фоне, поддерживая и усугубляя патологический процесс.
В ходе научной работы была проанализирована динамика ультразвуковой картины у пациенток до и после лечения. Так, в подгруппе АI при первичном УЗИ у 36 (75±6,3%) беременных был выявлен гипертонус миометрия, а у 12 (25±6,25%) отслойка хориона, что свидетельствовало об угрозе прерывания беременности. На фоне проведенного лечения по новой программе у беременных в исследуемых подгруппах наблюдалось достоверная нормализация ультразвуковой картины. Так, гипертонус миометрия сохранился только у 3 (6,25±3,49%) беременных подгруппы АI, а отслойка хориона у 1 (2,08±2,06%) пациентки (р<0,05), тогда как в подгруппе АII после проведенного лечения гипертонус миометрия сохранялся у 19 (56,38±8,68%) обследованных, а отслойка хориона у 1 (3,13±3,08%) (р>0,05). Аналогичная динамика ультразвуковой картины наблюдалась в подгруппах ВI и ВII. Гипертонус миометрия после проведенного лечения у беременных в подгруппе ВI был выявлен только в 10,4±4,4% случаев, отслойка хориона не наблюдалась, а у беременных подгруппы ВII — в 68,75±8,2 и 31,3±8,2% случаев соответственно (р<0,05). Такие показатели свидетельствуют о том, что лечение СРК в сочетании с терапией гестационных осложнений у беременных способствовала купированию обострения основного заболевания, сохранению и развитию беременности и снижению частоты ведущих осложнений. Помимо клинической характеристики, у беременных с данной патологией кишечника были исследованы следующие звенья гомеостаза: микробиоценоз кишечника и влагалища, биохимические показатели крови, показатели эндогенной интоксикации, клеточный и гуморальный иммунитет. Анализ результатов исследования микрофлоры кишечника и влагалища выявил существенные изменения в исследуемых биотопах. Отклонения от нормы касались как количественных, так и качественных показателей отдельных представителей биоценоза, выражавшихся в появлении отдельных видов микробов, несвойственных нормофлоре или превышающих количественную норму, характерную для данного биотопа.
Как свидетельствуют данные табл. 3 и 4, дисбиотические изменения выявлены у значительного числа пациенток с высокой степенью их достоверности. Эти нарушения, в первую очередь, касались содержания в кишечнике бифидо- и
лактобактерий и кишечной палочки. Так, уменьшение количества бифидобактерий <108 было обнаружено у 39 (81,3±5,6%) и 22 (68,8 ± 8,2%) беременных подгрупп АI и АII, а также у 23 (47,9 ± 7,2%) и 23 (71,9 ± 7,9%) пациенток подгрупп ВI, ВII. Отклонения же со стороны содержания лактобактерий <106, соответственно, у 35 (72,9±6,4), 19 (59, 4±8,7), 23 (47,9±7,2) и 16 (50,0±8,4) пациенток (р<0,05). После проведенного лечения по новой программе у беременных в подгруппах АI и ВI было выявлено достоверное устранение дефицита лакто- и бифидофлоры, а в подгруппах АII и ВII не было достигнуто нормализации данных представителей микрофлоры кишечника. Полностью были устранены отклонения со стороны гемолитической кишечной палочки, условно-патогенной флоры (УПФ), грибов рода Кандида, стафилококков, энтерококков только у беременных в подгруппах АI и ВI.
Анализ микрофлоры влагалища подтвердил дисбиотический характер выявленных изменений. В частности, обнаружено онкурентное замещение лакто- и бифидобактерий представителями факультативных условно-патогенных микроорганизмов табл. 5, 6). Самым существенным отклонением, несвойственным нормофлоре, являлся исходный дефицит или полное отсутствие лакто- и бифидобактерий практически у всех беременных исследуемых подгрупп. Немаловажную роль в изменении микрофлоры влагалища принадлежала кокковой флоре. Достоверно чаще высевались представители УПФ, стафилоккок, грибы рода Кандида. Так, УПФ была выявлена у 12 (25,0±6,3%) пациенток АI подгруппы, у 13 (40,6±8,7%) — АII, у 12 (25,0±6,3%) — ВI и 5 (15,6±6,4%) — ВII (р<0,05). Нормализация микрофлоры кишечника на фоне проведенной терапии положительно отразилась на состоянии микрофлоры влагалища. В результате лечения по новой программе у беременных дефицит бифидо- и лактофлоры был практически устранен, тогда как у женщин, которые не получали такой терапии он сохранился, соответственно по подгруппам, в 46,9±8,8, 37,5±8,6, 93,8±4,3 и 75,0±7,7% случаев. Также сохранялись отклонения со стороны УПФ у 10 (31,3±8,2%) беременных в подгруппе АII и у 4 (12,5±5,8%) — в ВII, стафилококк высеивался у 19 (59,4±8,7%) и 16 (50,0±8,4%), грибы рода Кандида — у 16 (50,0±8,4%) и 11 (34,4±8,4%), кишечная палочка — у 4 (12,5±5,8%) и 1 (1,3±1,2%) соответственно (р>0,05).
У беременных с СРК были также исследованы маркеры биохимического профиля. Согласно данных, представленных в табл. 6 и 7, у всех обследованных наблюдалось достоверное повышение активности АСТ, АЛТ и ЩФ. Средний показатель АСТ у беременных подгруппы АI составил 26±1,5 Е/л, АII — 28,95±0,75 Е/л, ВI — 20,6±1,5 Е/л и ВII — 23±1,5 Е/л, АЛТ, соответственно по подгруппам, 31,5±1,2, 32±1,0, 24,2±2,5 и 30±2,0 Е/л, ЩФ — 200±7,5, 202±8,5, 170±3,2 и 164,1±5,4 Е/л. В контроле эти показатели соответственно составили 17,0±1,3, 20,7±1,6, 140,5±9,8 Е/л (р<0,05).0,05), при этом у беременных АII и ВII подгрупп, которые получали симптоматическую терапию гестационных осложнений, средние показатели биохимических маркеров после лечения достоверно отличались от таковых в контрольной группе (р<0,05).
В ходе исследования было выявлено достоверное повышение ВНиСММ и уровня эндотоксина (рис. 1). Так, средние показатели ВНиСММ до лечения в подгруппах составили: АI — 2,2±0,07 у.е., ВI — 1,81±0,06 у.е., АII — 2,1±0,1 у.е., ВII — 1,86±0,12 у.е., что достоверно отличалось от показателя в контроле — 1,395±0,03 (-
р<0,05). Уровень эндотоксина, соответственно по подгруппам АI, ВI, АII, ВII, составил 4±0,4, 1,85±0,32, 5,26±0,5, 1,99±0,39 пг/мл, что достоверно отличалось от такового в контрольной группе — 0,84±0,12 пг/мл (р<0,05).0,05). Обратная ситуация наблюдалась у беременных, которые получали только симптоматическое лечение: показатели маркеров эндогенной интоксикации практически у таких пациенток не изменились, а средние значения маркеров достоверно отличались от таковых в контроле (р<0,05). Полученные в ходе исследования результаты указывают на наличие эндогенной интоксикации у женщин с СРК в период беременности. Избыточно поступающий в кровоток ЭТ вызывает, с одной стороны, явления эндогенной интоксикации, а с другой — специфические сдвиги в системе иммунитета [6]. Поэтому было проведено исследование клеточного и гуморального иммунитета у беременных с данной патологией кишечника.
Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови у женщин исследуемых групп, представленный
в табл. 9 и 10, выявил ряд статистически достоверных различий в относительном и абсолютном содержании СD3+, СD4+, СD8+ и изменение показателя иммунорегуляторного индекса СD4+/СD8+. Установлено увеличение относительного и абсолютного количества содержания СD3+ у беременных с СРК. Так, в подгруппе АI и АII средний показатель СD3+ в I триместре составил 61,5±2,1% (1230±147) и 63±1,8% (1155±83), в подгруппах ВI и ВII — 65,5±3,0% (1365±92) и 68±2,5% (1043) соответственно. Во II триместре эти показатели составляли 64,2±2,9% (1103±158) и 65,5±2,0% (1253±328), 57±2,6%ченные данные достоверно отличались от таковых в контрольной группе (р<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и относительно показателей содержания СD4+ вовсех подгруппах. Соответственно, в группах исследования средние значения СD4+ составили: в I триместре — 31,8±2,1% (497±109) и 31,1±1,7% (575±50), 30,8±3,7% (597±80) и 34±2,0% (574±54); во II триместре — 36,5±2,4% (640±73) и 28,9±2,1% (620±132), 34,2±2,0% (701±53) и 32±3,4% (768±126); в III — 38±1,3% (799±86) и 41,6±2,0% (734±56), 38,3±1,4% (931±74) и 38,6±1,7% (632±154). (1164±66) и 65,8±3,2% (1486±216), а в III триместре — 65,5±1,0% (1205±75) и 65±2,7% (1224±116), 64,5±1,3% (1414±126) и 64,5±2,4% (1154±64) соответственно. Полученные данные достоверно отличались от таковых в контрольной группе (р<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и относительно показателей содержания СD4+ во всех подгруппах. Соответственно, в группах исследования средние значения СD4+ составили: в I триместре — 31,8±2,1% (497±109) и 31,1±1,7% (575±50), 30,8±3,7% (597±80) и 34±2,0% (574±54); во II триместре — 36,5±2,4% (640±73) и 28,9±2,1% (620±132), 34,2±2,0% (701±53) и 32±3,4% (768±126); в III — 38±1,3% (799±86) и 41,6±2,0% (734±56), 38,3±1,4% (931±74) и 38,6±1,7% (632±154). Таким образом, комплексная терапия СРК способствовала снижению показателей СD3+, СD4+ в подгруппах АI и ВI, и они статистически не отличались от таковых в контрольной группе (р>0,05), при этом у беременных АII и ВII подгрупп, которые получали только симптоматическую терапию гестационных осложнений, данные показатели клеточного иммунитета после лечения достоверно отличались от таковых в контроле (р<0,05). Активизация иммунной системы матери, в частности, повышение уровня СD4+, у женщин всех исследуемых подгрупп привело к перераспределению субпопуляций Т-клеточного иммунитета в сторону повышения содержания Т-хелперов (СD4+) и снижения Т-супрессоров (СD8+). При физиологической беременности, согласно литературным данным [7], наблюдается обратная зависимость, а именно, повышается содержание СD8+. Известно, что данная субпопуляция лимфоцитов выполняет важную функцию, создавая эффект супрессии и, совместно с другими факторами, предотвращает отторжение эмбриона [7]. Так, при изучении показателей содержания СD8+ было выявлено статистически достоверное его снижение в Такие изменения свидетельствуют об угнетении Т-цитотоксических супрессоров у беременных с СРК в отличие от здоровых женщин с физиологической беременностью. В свою очередь, такое явление также подтверждает показатель СD4+/СD8+ — иммунорегуляторный индекс. Согласно полученным данным, представленным в табл. 9 и 10, у беременных с СРК во всех триместрах отмечалось достоверное повышение иммунорегуляторного индекса, что может рассматриваться как прогностически неблагоприятный признак. При нормально протекающей беременности значение индекса не должно превышать «1» за счет снижения уровня CD4+-клеток и повышения содержания CD8+ [7].
Соответственно у беременных по подгруппам АІ и АІІ, ВІ и ВІІ средний показатель иммунорегуляторного индекса до лечения составил: в I триместре — 1,3±0,1 и 1,18±0,1, 1,15±0,1 и 1,2±0,1; во II триместре — 1,3±0,1 и 1,1±0,1, 1,3±0,1 и 1,2 ± 0,1; в III триместре — 1,4±0,07 и 1,5±0,08, 1,4±0,08 и 1,4±0,1 .
У беременных, которые получали терапию по новой программе, было отмечено достоверное увеличение количества CD8+-клеток и нормализация иммунорегуляторного индекса. В то же время, у пациенток, которые получали традиционное лечение, показатели клеточного иммунитета достоверно отличались от таковых в контрольной группе. Состояние гуморального иммунитета оценивалось на основании показателей содержания иммуноглобулинов основных классов IgA, IgМ и IgG. Во время нормально протекающей беременности наибольшую роль играет IgG, так-как он единственный из всех классов иммуноглобулинов может проникать через плацентарный барьер, обладает выраженными противоинфекционными и защитными свойствами.
Как видно из представленных в табл. 11 и 12 данных, у беременных с СРК отмечалось достоверное повышение уровня IgA во всех триместрах беременности, и, соответственно, по подгруппам он составил в I триместре: 2,1±0,18 г/л и 2,3±0,2 г/л, 2,22±0,26 г/л и 2,3±0,8 г/л, во II триместре — 2,7±0,3 и 2,5±0,3, 2,2±0,2 и 2,2±0,2 г/л, а в III триместре — 2,85±0,2 и 2,6±0,15, 2,6±0,2 и 3±0,4 г/л.
Следует отметить, что по сравнению с группой контроля показатели уровня IgA во всех подгруппах были достоверно выше (р<0,05). В реализации защитных иммунных механизмов организма принимают участие неспецифические факторы резистентности, одним из которых является комплемент. Нарушение функции системы комплемента может привести к развитию патологии беременности, вплоть до ее прерывания [8]. Динамика изменений содержания фракций комплемента (С3, С4) у обследованных женщин представлена в табл. 13.
Так как между показателями фракций комплемента и ЦИК в динамике по триместрам не было выявлено статистически достоверных отличий, данные показатели гуморальных факторов не рассматривались в зависимости от срока гестации.
Было выявлено, что у всех обследованных показатели С3, С4 отличались от таковых в группе контроля. Так, достоверное снижение фракции комплемента С3 отмечалось в подгруппе АII, среднее значение которого составило 0,99±0,05 г/л. Уровень С4 на исходном этапе наблюдения был снижен во всех подгруппах и составил в АI подгруппе 0,32±0,22 г/л, в АII — 0,3±0,02 г/л, в ВI — 0,36±0,25 г/л и в ВII — 0,32±0,03 г/л.
Анализ полученных данных показал, что происходит некоторое истощение системы комплемента в связи с перегрузкой организма во время беременности маркерами эндогенной интоксикации [9] и возникающими ЦИК, которые участвуют в элиминации микробов и их токсинов, а также других повреждающих факторов. Также хотелось бы отметить, что, согласно немногочисленным данным литературы [10], у пациентов с СРК отмечается повышение количества ЦИК. Анализируя полученные результаты в ходе данного исследования относительно гуморальных факторов у женщин с СРК в период гестации, также было выявлено повышение уровня ЦИК: в подгруппах АI и АII он достоверно отличался от показателей в контрольной группе и составил 65±4,5, 65±4,9 и 45±3,2 ед. экст. соответственно (р<0,05). У беременных в подгруппах, которые получали терапию СРК в сочетании с терапией гестационных осложнений, гипокомплементемия была нивелирована, удалось также нормализовать показатели ЦИК, тогда как у пациенток подгрупп ВI и ВII после лечения сохранилась гипокомплементемия и наблюдалось повышение показателей ЦИК.
Многочисленные исследователи [6, 7, 10] утверждают, что СРК имеет только функциональную природу, а в доступной литературе имеется лишь одно указание на то, что СРК не оказывает отрицательного влияния на процессы гестации [8]. Однако полученные результаты исследования, включающие клинико-анамнестические данные и углубленное изучение различных звеньев гомеостаза у женщин с СРК и различными гестационными осложнениями, показал, что во время беременности у таких пациенток развивается эндогенная интоксикация. В связи с этим нельзя сказать, что СРК — это заболевание чисто функционального характера и оно не оказывает отрицательного влияния на течение гестационного процесса. Беременность является дополнительной нагрузкой, которая способствует срыву адаптационных возможностей организма и развитию эндогенной интоксикации, которая, в свою очередь, приводит к различным гестационным осложнениям. К данному утверждению пришли также исследователи ближнего зарубежья, ими было выявлено повышение уровня ЭТ у беременных с данной патологией кишечника [2].
На основании проведенных наблюдений патогенез развития гестационных и перинатальных осложнений у женщин с СРК можно представить в виде схемы, изображенной на рис 2.
При СРК наблюдается нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, которое, в свою очередь способствует накоплению токсинов, развитию дисбиоза кишечника и влагалища [1]. Эпителий толстой кишки подвергается локальному прямому цитотоксическому воздействию бактериальных эндо- и экзотоксинов, ферментов, разнообразных компонентов бактериальных клеток. В результате развивается воспаление слизистой оболочки кишки [1]. Неповрежденная слизистая толстой кишки в норме является достаточно надежным барьером, предотвращающим проникновение липополисахаридов (ЛПС) в кровоток в больших количествах. Этот процесс может усиливаться при возникновении различных повреждений слизистой кишечника, а также при дисбактериозах, которые сопровождаются транслокацией бактерий и продуктов их жизнедеятельности в общий кровоток [15]. Также хотелось бы отметить, что ряд авторов [12, 14] выявили у пациентов с СРК дистрофические изменения в эпителии и мембранах колоноцитов, очаговый фиброз слизистой оболочки, которые объясняют механизм нарушения барьерной функции кишечника при данном заболевании.
Развитию эндогенной интоксикации может способствовать и сама беременность, при которой происходит замедление и шунтирование кровотока. Избыточно поступающий в кровоток ЭТ вызывает, с одной стороны, явления эндогенной интоксикации, а с другой — специфические сдвиги в системе иммунитета. Участие иммунной системы матери в контроле гестационного процесса в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения. Нарушения иммунного гомеостаза беременной также приводят к развитию различных гестационных осложнений. Таким образом, СРК у женщин в период гестации не только нарушает качество их жизни, но и способствует развитию дисбиотических процессов в кишечнике и
репродуктивном тракте, а также эндогенной интоксикации, которая, в свою очередь, вызывает специфические сдвиги в системе иммунитета. В конечном итоге, ряд перечисленных звеньев патогенеза в комплексе приводят к возникновению таких гестационных осложнений, как угроза прерывания беременности, самопроизвольное прерывание беременности, ФПН, задержка внутриутробного развития плода, гипоксия плода.
Выводы
1. Проведенный анализ клинико-анамнестических данных и результатов исследований различных звеньев гомеостаза показал, что СРК в гестационном периоде приводит к нарушению качества жизни беременных, вызывает психовегетативные изменения, эндогенную интоксикацию, изменения микрофлоры кишечника и влагалища, специфические сдвиги в системе иммунитета, вследствие чего у женщин в период беременности развиваются различные гестационные осложнения.
2. Разработанный авторами комплекс лечебных мероприятий в сочетании с терапией гестационных осложнений способствовал купированию ведущих симптомов СРК, улучшению качества жизни пациенток, сохранению беременности, оказал достоверно нормализующее влияние на состояние микрофлоры кишечника и влагалища, уровень эндогенной интоксикации, состояние клеточного и гуморального иммунитета.
3. Своевременная диагностика СРК и лечение по предложенной авторами методике позволяет снизить уровень возникновения гестационных осложнений у данной категории женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин А.Л., Машарова А.А. Синдром раздраженного кишечника и кишечный дисбактериоз. Синонимы ли это? // Междунар. мед. журн. — 2002. — № 1. — С. 35–39.
2. Влияние эндотоксинемии на гестацию и исходы родов при запорах у беременных / Субханкулова С.Ф., Габидулина Р.И., Газизов Р.М. и др. // Казан. мед. журн. — 2006. — Т. LXXX, № 4. — С. 295–297.
3. Демина Т.Н., Мельников А.Ю. Взаимодействие иммунной системы и эндотоксина грамотрицательных бактерий в развитии парентеральной инфекции при патологической кровопотери в родах // Мед.-соц. Проблемы семьи. — 2004. — Т. 9, № 4. — С. 102–111.
4. Дегтярева И.И., Скрипник И.Н. Принципы диетического питания больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от варианта клинического течения: Материалы 4_го междунар. конг. «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 1–3 ноября, 2000 г.). — М., 2000. — С. 23.
5. Демина Т.Н., Сухурова Л.С., Афенченко О.В, Федорова А.А. Эндотоксинэмия у беременных с синдромом раздраженного кишечника // Мед.-соц.
проблемы семьи. — 2007. — Т. 12, № 3–4. — С. 30–36.
6. Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (материалы «круглого стола») // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — Т. 9, № 2. — С. 67–71.
7. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1993. — Т. 2, № 3. — С. 27–31.
8. Карпенко В.Г., Пасиешвили Н.М. Беременность и синдром раздраженного кишечника // Врач. практика. — 2004. — № 3. — С. 24–27.
9. Плутенко І.М. Стан імунної реактивності організму при синдромі подразненого кишечника та хронічному ентериті в динаміці лікування // Укр. мед. альманах. — 2001. — Т. 4, № 3. — С. 141–143.
10. Синдром раздраженной кишки / Дегтярева И.И., Скрипник И.Н., Козачок Н.Н. и др. // Укр. мед. часопис. — 2003. — № 4 (36). — С. 21–33.
11. Соколова М.Ю., Петрова С.Б. Дискинезия толстой кишки у беременных // Гинекология. — 2003. — Т. 5, № 3. — С. 122–123.
12. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки кишки при синдроме раздраженного кишечника / А.С. Логвинов, В.Б. Потапова, А.И. Парфенов и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — № 2. — С. 78–81.
13. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Иммунитет беременной женщины. — М.: Медицинская книга— Н. Новгород: Изд_во НГМА, 2003. — 226 с.
14. Шархун О. О. Морфологические эквиваленты синдрома раздраженного кишечника // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — № 3. — С. 42–44.
15. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека // Физиология человека. — 2003. — Т. 29, № 4. —
С. 98–109.
16. A critical role for murine complement regulator crry fetomoternal tolerance / Xu C., Mao D., Holers V.M. et. аl. // Science. — 2000. — Vol. 287, № 5452. — P. 498–501.
17. William L. Hasler The irritable bowel syndrome during pregnancy // Gastroenterology Clinics of North Amer. — 2003. — V. 32, № 1. — P. 385–406.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, беременность, лечение.
Ключові слова: синдром подразненої кишки, вагітність, лікування.
Key words: irritable bowel syndrome, pregnancy, treatment.
Реклама:
книги купить медицина, английский
госпитализация | Комфорт купе- шкафы купе киев. | кран аренда |
|
| :
2009/2/26 15:25:03
4186 |
|
|
